Beiträge von Medizin-Controller1

    Sehr geehrte Frau Dr. Busley,


    ich finde Ihre Ausführungen dann doch sehr bedenklich.


    Wie loreley ausgeführt hat, kümmern sich die KH doch \"nur\" um einen Heimplatz oder REHA-Antrag. Leider dauert die Bearbeitung, insbesondere der REHA-Anträge, bei manchen Kassen zu lange.


    Warum soll für diese Bearbeitungszeit das KH oder gar der Patient zur Kasse gebeten werden, wenn das KH den REHA-Antrag rechtzeitig gestellt hat und damit eine Entlassung unter der oberern Grenzverweildauer möglich gewesen wäre.


    Auch Ihre Aussagen hinsichtlich unserer sozialen Verantwortung als Arzt kann ich nicht teilen.
    Gerade wir tragen hier Verantwortung, weil wir mit unserem medizinischen Sachverstand beurteilen können, ob der Patient zu Hause versorgungsfähig ist oder eben zur REHA oder ins Heim muss. Das können Angehörige (Laien) nicht entscheiden.
    Gerade von den Kostenträgern wird (völlig zu Recht) immer wieder betont, wie wichtig die Betreuung beim Hausarzt ist, weil der alle medizinischen und sozialen Belange seines Patienten kennt. Solange der Patient im KH ist, tragen wir dafür die Verantwortung.


    Auch holen wir uns keine Auskünfte über die zuletzt fällige Kapitalertragssteuer unserer Patientien und deren Angehörigen ein.
    Ich finde Ihre Ausführungen zum reichen Rentner hier völlig unpassend. Entsprechend seiner finanziellen Möglichkeiten wird der Patient doch an den Kosten beteiligt. Hierzu gibt es Regelungung über Zuzahlungen etc.


    Unabhängig von unserer moralischen Verplichtung sind die Rechte der Versicherten u. a. im § 112 Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB V geregelt.


    Auch sollten Sie sich den § 70 Abs. 2 des SGB V nochmals genau durchlesen.
    Ihre Ausführungen:


    \"Warum meinen wir eigentlich, dass wir immer für alle sozialen Probleme der Menschen zuständig sind?\" und \"Bitte überdenken Sie da Ihr Gefühl für richtig und falsch und gesellschaftlicher Verantwortung - es ist einfach nicht richtig, jedem in körperlicher und geistiger Weise Hilfebedürftigen auch noch materielle Hilfe auf Gemeinkosten zu leisten - die braucht der eben oft einfach nicht (Geld und materielles Gut ist oft das letzte, was die Menschen noch reichlich haben...).\"


    sind aus meiner Sicht mit einer humanen ärztlichen Behandlung nicht vereinbar und widersprechen o. g. Paragraphen.


    Wir Ärzte messen einen Menschen nicht an seinem Bankkonto, sondern sorgen nur für eine gute Behandlung.



    Mit freundlichen Grüßen


    MC

    Hallo MDK-Mace,


    Zitat


    Auch der Polizist, der einen bei Rot über die Ampel fahrenden Autofahrer anhält, trägt nicht die Verantwortung für dessen Fahrweise - trotzdem kann (und muss!) er sehr wohl die Übereinstimmung der Fahrweise des Autofahrers mit der StVO beurteilen! ).


    Das Problem ist doch aber, um bei den Ausgangsfällen zu bleiben, genau anderes herum.
    Wir als Autofahrer (KH-Ärzte) bleiben bei Rot stehen (d. h. entlassen Patienten mit Fieber, Harnverhalt oder Schmerzen nach potentiell ambulanten OP nicht), der MDK (Polizist) stellt in seinen Gutachten aber fest, dass wir die Pat. doch hätten entlassen sollen (d. h. bei Rot fahren).


    Zitat


    Sachlich falsch und polemisch: Ich beurteile nicht anders als ich es früher selbst gemacht habe und heute machen würde.


    Ich bezweifle (und hoffe im Sinne Ihrer ehemaligen Patienten), dass Sie früher während Ihrer klinischen Tätigkeit Patienten mit Fieber, Schmerzen oder Harnverhalt entlassen haben, nur um Geld für die GKV zu sparen.


    Viele Grüße


    MC

    Hallo Forum,


    ich wollte zum Thema Hernienoperation (unabhängig von der OP-Methode) auch meine Erfahrungen mit dem MDK in den letzten Monaten schildern.


    Wir planen die konventionellen Hernienoperationen grundsätzlich ambulant. Da wir an einem ambulanten OP-Tag mehrere verschiedene ambulante OP hintereinander erbringen, kann zwangsläufig nicht jeder Patient 8 Uhr operiert werden. Patienten die erst gegen Mittag operiert werden, überwachen wir dann bis ca. 17 Uhr.
    Nun hatten wir im Verlauf des letzten Jahres mehrere Patienten, die zum geplanten Entlassungszeitpunkt so starke Schmerzen angaben, die nicht durch orale Medikation behandelbar waren. Daher erfolgte eine suffiziente Schmerztherapie mit Infusion (kein Perfalgan!). Bei einem Patienten war die Infusionstherapie auch noch am Folgetag nötig und er hatte zum gepanten Entlassungszeitpunkt auch noch keinen Spontanurin.


    In allen Fällen fordert der MDK die Abrechnung als AOP und lehnt die stationäre Betreuung mit folgender Begründung ab:
    \"Eingriff der Kategorie 1, Schmerzmedikation erst 17 Uhr, bei ambulant geplanter Vorgehensweise wäre der Versicherte also bereits zu Hause gewesen (ex ante Sicht)\"
    In einen Fall sollten wir sogar einen Patienten mit subfebrilen Temperaturen entlassen, lt. MDK hätte er ja wiederkommen können, wenn das Fieber weiter gestiegen wäre.


    Hier wird die ex ante-Sichtweise des behandendelen Arztes aus meiner Sicht vom MDK auf unverantwortliche Weise interpretiert, denn die Argumentation des MDK bedeutet nichts anderes als: Hätten wir den Patienten früher entlassen, hätten wir nicht mehr bemerkt, dass er Schmerzen hat. Der Pat. hätte sich dann den KV- oder Notarzt holen müssen. Was hat das noch mit Qualität und humaner Behandlung zu tun.


    Nur in Falle des fiebernden Patienten und des Patienten mit Harnverhalt hatte der Widerspruch Erfolg.


    Die MDKler und Kassensachbearbeiter brauchen sich wahrscheinlich keine Gedanken machen, wie sie versorgt werden wollen. Sie genießen eine Sonderstatus in der sog. \"Mitarbeiterkrankenkasse\". Wir hatten vor ca. 1 Jahr eine Fall, wo keine Ind. für die stationäre Durchführung bestand und wir ambulant operieren wollten. Was wir nicht wussten, die Pat. war KK-Mitarbeiterin. Innerhalb von 1 Stunde :i_respekt: hatten wir ein Fax auf dem Tisch, dass die KK einen Belegungstag übernimmt, obwohl keine AEP-Kriterien erfüllt waren, war wahrscheinlich die Override-Option \"KK-Mitarbeiter\" :biggrin:
    Ich kann nicht sagen, ob das ein Einzelfall war und ob das heute noch so möglich wäre. Trotzdem hat es mich damals sehr geärgert, wenn wir gleichzeitig andere, auch betagte Patienten nach Hause schicken müssen.


    Viele Grüße


    MC

    Hallo liebes Forum,


    habe über die Suchfunktion leider nichts zur Kodierung o. g. Therapie gefunden.
    Im OPS habe ich lediglich 5-552.8 gefunden. Damit kann man aber nur eine HIT einer soliden RF, nicht jedoch die Sklerosierung einer Nierenzyste mit Äthoxysklerol veschlüsseln. Auch die 8-155.0 bezeichnet ja lediglich die Punktion bzw. die 8-147.0 die Drainage, nicht jedoch die Therapie. Ich suche eine OPS, wie es sie z. B. ähnlich für die Alkoholinstillation bei der Leber gibt (5-501.43).
    Hat jemand eine Idee ?


    Viele Grüße


    MC1

    Hallo Forum, hallo ToDo,


    juristisch ist die Situation so, wie Sie es beschreiben. Aber wie häufig sind Rechtssprechung und praktischer Ablauf different.
    Nicht selten fordern sich MDK-Gutachter weitere Unterlagen an. In diesem Fall schicken uns viele Kassen eine Kopie der handschriftlichen Mitteilung des MDK-Gutachters an die Kasse. Da steht dann \"bitte Kopie Histologiebefund nachfordern\" Ihrer Argumentation folgend, dürfte ich dann die Kopie in Rechnung stellen, da explizit angefordert ? (machen wir natürlich nicht)
    Die Akteneinsicht vor Ort würde viele Probleme vermeiden. Wie oben schon erwähnt, sind Patientenkurven häufig nicht im A4-Standartformat, sodass diese nur mehrteilig kopiert werden können. Der Patientenname steht aber nur auf dem oberen oder linken Teil der Kurve. Ein MDK hat es mal auf die Spitze getrieben: Zuerst Kopie der Kurve angefordert und dann geschrieben \"es darf angezweifelt werden, dass dieser Teil der Kurve vom Pat. stammt, da Name fehlt\" Ich konnte das Problem dann mit der Kasse klären, der MDK war nicht zu einer telefonischen Rücksprache bereit, obwohl gerade die Gutachter aus ihrer früheren Krankenhauszeit das Format der Patientenkurven kennen dürften.
    Die Angst vor Aktenverlust ist übrigens nicht unbegründet. Ich hatte schon mehrere Fälle, wo Unterlagen (Kopien), die wir zur Weiterleitung an den MDK an die Kasse geschickt haben, verschwunden sind. Bei einer Kasse ist es bei einem Fall 3 x passiert. Stellen Sie sich bitte vor, es wäre die Originalakte gewesen. Außerdem vergehen bei manchen Kassen zwischen Eingang der Unterlagen, MDK-Gutachten und Rückmeldung an uns z. T. Wochen bis im Extremfall 6 Monate. Gerade bei chronisch Kranken, die sich in Dauerbehandlung befinden (z. B. Tumorpatienten) können wir so lange nicht auf die Akte verzichten.
    Insofern wäre es mir schon lieber, wenn mehr MDK-Prüfungen vor Ort stattfinden würden. Der Gutachter hätte die komplette Akte und man könnte im Dialog sicher viele Differenzen klären, die so für beiden Seiten zeitraubende Widersprüche verursachen.


    MfG


    MC

    Hallo ToDo, hallo Forum,


    hinsichtlich der Urteile kann ich Ihnen zustimmen. Allerdings fragen bei uns einige KK genau mit dem Prüfanlass \"Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes\" Fälle von 2003 an, die damals ohne Vorbehalt bezahlt wurden. Meine diesbezügliche Einwendung wurden von einer KK mit der schriftlichen Begründung \"...wir prüfen zur Zeit bundesweit ältere Fälle\" beantwortet.
    Fragt sich nur, warum plötzlich offensichtlich mehrere KK ein solches (bei Einsicht in dieses Forum flächendeckendes) Vorgehen einschlagen und auf welcher Rechtsgrundlage bei o. g. Prüfgrund.


    MfG


    MC

    Hallo Herr Noetzel,


    leider sind die KK in solchen Fällen nicht immer bereit zu Kompromissen. Die Argumentation lautet: Wenn es in der Nähe des Wohnort des Kindes ein KH gibt, dass die gleiche Qulifikation zur Durchführung des elektiven Eingriffes hat und der dort eben mit 1 Tag stationär möglich ist, dann kann der Wunsch des Pat. bzw. der Eltern von der KK abgelehnt werden, weil im § 12 Abs.1 SGB V steht: \" Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen\"
    und außerdem im § 39 Abs. (2) SGB V: \"Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.\"


    Ich würde bei einem elektiven Eingriff die Eltern vorher zur Kasse schicken. Nur wenn die bestätigt, dass sie die Kosten trotz o. g. Argumentation übernimmt (individuelle Bestätigung !!!, kein Standartschreiben gemäß § ...) können Sie den präoperativen Tag vergütet bekommen. Ansonsten würde ich die Unterbringung im Krankenhaus mit vorheriger Vereinbarung über die Kosten (Übernachtung und Verpflegung) anstreben. Ins Hotel würde ich die Eltern auch nicht schicken.


    MfG


    MC

    Hallo Zabi,


    leider sind die Kostenzusagen (vor geplanten OPs) meist das Papier nicht wert, auf dem sie stehen. Auch wir haben das einsehen müssen. Die meisten Kostenzusagen, die die Kassen den Pat. aushändigen, dienen nur dazu den Versicherten (sprich Kunden) zu beruhigen (sprich abzuwimmeln). Denn den Wortlaut interpretiert der Laie als Zusage, häufig ist es aber ganz anders gemeint. Sinngemäß: \"Wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können, dass wir Ihre stationäre Behandlung im Rahmen der Reglungen des § 39 SGB V übernehmen und wünschen Ihnen für die bevorstehende OP alles Gute. Eine spätere Prüfung der medizinischen Notwendigkeit behalten wir uns vor...\" Der Pat. kennt den § 39 nicht und geht natürlich davon aus, dass eine OP medizinisch notwendig ist, warum hätte ihm der Arzt sonst zur OP geraten.


    Schlußfolgerung:
    1. Wenn AEP-Kriterien nicht erfüllt - Einholung der Kostenzusage entbehrlich, da wertlos.
    2. Wenn AEP-Kriterien erfüllt - Einholung der Kostenzusage entbehrlich, da später der MDK ohnehin prüft.


    In Ihrem Fall stellt sich allerdings die Frage, warum die Gastroskopie geplant wurde, d. h. eine Kostenzusage von der Kasse erbeten wurde. Ein Ulcusverdacht ergibt sich doch eher aus akuten Symptomen. Diese sollten dann die Aufnahme rechtfertigen. Oder war es ein Pat. aus dem Pflegeheim, wo der Angehörige zur Kasse gegangen ist? Sollten andere AEP-Kriterien vorliegen, die eine geplante stationäre Gastroskopie rechtfertigen, dürfte es auch kein Problem sein. Der MDK wird allerdings fragen, warum 2 Tage, wenn das Ulcus ausgeschlossen wurde. Bei geplanter Gastro (d. h. vorherige Gerinnunguntersuchung vom Hausarzt oder vorstationär von Ihnen als Krankenhaus) sollte 1 Tag Nachüberwachung nach unauffälliger Gastro (am Aufnahmetag, d. h. der Pat. kommt nüchtern ins Krankenhaus) wegen erfüllten AEP-Kriterien reichen.


    MfG


    MC

    Hallo Kodierer,


    das Problem haben wir schon länger. Tatsächlich ist es offensichtlich so, dass die 301-Daten in die Software der Krankenkassen (nicht nur der von Ihnen zitierten) geschickt werden. Das Programm führt eine Plausibilitätsprüfung durch (Wie kann man den Rechnungsbetrag kürzen?) und wirft dann offensichtlich auch gleich das Anforderungsschreiben an das Krankenhaus automatisch aus, ohne das jemand das vorher mal auf Logik geprüft hat.
    Nur so ist es zu erklären, dass wir auch Anfragen erhielten zu begründen, warum wir den Pat. nicht schon früher entlassen haben (Wegen Grenzverweildauerüberschreitung). Das ist ja grundsätzlich nachvollziehbar, nur war der konkrete Fall ein multimorbider beatmeter Pat., der zufälligerweise an einem Montag verstorben ist. Nach einer telefonischen Rücksprache erhielten wir die Antwort: \"Da hat der Computer einen Fehler gemacht\"
    Auch erhieten wir Anfragen, dass \"die Erkrankung auf einen Unfall schließen läßt und der Versicherte der Krankenkasse nicht geantwortet hat\"
    Es war ein Pat. mit einer patholgischen Fraktur bei Knochenmetastasen. Antworten konnte der Pat. leider nicht mehr, denn auch er war verstorben. Da dies als Entlassungsgrund \"07\" mit den 301-Daten übermittelt wird, sind solche Anfragen noch unverständlicher.


    MfG


    MC

    Hallo Killmer,


    ich sehe das anders. Denn die Koloskopie steht im Kapitel 13, die explizit in den Erläuterungen im
    Absatz 2 der 01601 nicht als Abrechnungsausschluß aufgeführt ist.
    Das Problem liegt eher im obligaten Leistungsinhalt der 01601, d. h. Anamnese,Befund(e),Epikritische Bewertung,Schriftliche Informationen zur Therapieempfehlung.
    Einem Befundbericht fehlt zumindest die Anamnese.


    Hallo vinzild,


    wenn die Anamnese fehlt, würde ich die 01600 abrechnen.


    MfG


    MC