Beiträge von Medizin-Controller1

    Hallo Systemlernender, hallo Forum,


    ich bin kein Jurist. Aber die Formulierung im § 39 scheint mir noch aus dem Vor-DRG-Zeitalter zu stammen. Auf Grund der unterschiedlichen Tagespflegesätze zwischen einer Universitätsklinik und einem KH der Grundversorgung konnte es hier ja zu erheblichen finanziellen Differenzen bei stationären Behandlungen kommen, die auch in der niedrigeren Versorgungsstufe möglich waren.
    Allerdings kann man die Rechtslage natürlich auch nicht so bewerten, wie Herr Duck.
    Ihre Aufforderung den Patienten einzubestellen, stationär zu behandeln und dann ambulant abzurechnen scheint mir im konkreten Fall juristisch auch nicht korrekt zu sein. Das Krankenhaus im Ruhrgebiet dafür zu bestrafen, dass es einen guten Ruf hat (sicher wenige Komplikationen, was im Interesse der Krankenkasse sein sollte) ist nicht korrekt.
    In so einem Fall würde ich den Patienten mit einem entsprechenden Schreiben mit Bitte um schriftliche Kostenzusage für 1 Belegungstag vorab zur Krankenkasse schicken. Ob dann der Krankenkassenmitarbeiter bei dem heutigen Wettbewerb dem Pat. in\'s Gesicht sagt bzw. schriftlich gibt, dass er nicht in das qualitativ gute KH im Ruhrgebiet gehen darf, darf zumindest bezweifelt werden. Warum sollen die KH sonst ihre Qualitätsberichte im Internet veröffentlichen, wenn dann der Pat. nicht das qualitative bessere KH wählen darf.


    MfG


    MC

    Hallo Herr Adams,


    wofür will der Sachbearbeiter eine medizinische Begründung ? Er kann und darf (wegen Schweigepflicht) keine medizinischen Informationen beurteilen. Geht es um ambulantes Potential?
    Wir hatten auch eine KK, die uns mitteilte, daß \"keine medizinischen Gründe\" für eine stationäre Aufnahme vorlagen. Eine MDK-Prüfung hatte es nie gegeben. Der Sachbearbeiter hatte nur formal die 301-Daten und den Katalog AOP nach § 115b geprüft und war zu der Schlußfolgerung gekommen. Nach Rücksprache erklärte er, daß er zum ersten Mal Krankenhausdaten bearbeitet hatte. Warum er keinen gefragt hatte, der sich damit auskannte, sei dahingestellt. Wir konnten im Gespräch das Problem aber lösen und haben dann nach MDK-Anforderung an Hand der Unterlagen den Fall bei eindeutiger medizinischer Indikation bezahlt bekommen.


    MfG


    MC

    Hallo liebes Forum,


    ich hätte eine Frage bei einem Eingriff bei Pat. mit Peutz-Jeghers-Syndrom.
    Radiologisch gesicherte mutiple Polypen des Dünndarms. Jetzt stationäre Aufnahme mit Ileus bei Invagination. Außer der Desinvagination (wurde verschlüsselt) wurden alle Polypen, die tastbar waren entfernt. Insgesamt erfolgten in einer Sitzung deshalb 10 Enterotomien. Dabei erfolgte keine Segmentresektion, die nach Jejunum, Ileum oder multipel getrennt kodierbar wäre, sondern nur die Exzision der Polypen, die nur mit 5-451.1 (Dünndarm) kodierbar ist.
    Wie kann man den Mehraufwand der mutiplen Enterotomien in der Kodierung darstellen ? Die 5-451.1 dann 10 x eingeben ? Laut Kodierrichtlinie P005d wäre das nicht möglich, wenn es nur eine OPS gibt. Allerdings ist das Bsp. mit den 3 Hautläsionen am Unterarm nicht unbedingt übertragbar auf diesen Fall. Denn in der Kodierrichtlinie sind ja auch mehrere Prozeduren verschlüsselt für Exzisionen an verschiedenen Stellen eines Organes, d. h. der Haut. Der Dünndarm ist auch nur ein Organ, nur leider gibt es keine Lokalisationsunterschiede bei der lokalen Exzision.
    Vielen Dank im Voraus !


    MfG


    MC

    Hallo,


    mit der INEK-Stellungnahme kann ich leider nicht helfen. Aber vielleicht hilft Ihnen folgendes weiter: Es gibt in dem Buch \"M. Zeuner / G.-J. Peiseler, DRG-Verschlüsselung in der Inneren Medizin, Deutscher Ärzte-Verlag\" im Abschnitt \"allgemeine Kodierrichtlinien für Diagnosen\" folgendes Zitat:
    \"Wichtig: Es gibt keine Vorgaben zur quantitativen Höhe des Ressourcenverbrauchs, den eine Nebendiagnose nach sich ziehen muss.\"
    Der Autor dieses Buches Dr. Zeuner ist Ressortleiter beim MDK Bayern (weitere MDK-Ärzte im Autorenverzeichnis)
    Man sollte meinen, dass die Veröffentlichungen des MDK als Argumentationshilfe ausreichen sollten.


    MfG


    MC

    Hallo,


    leider habe ich mich undeutlich ausgedrückt. Die Kassen bitten um Weiterleitung der Unterlagen im geschlossenen Umschlag an den MDK bzw. der MDK fordert direkt an. Die \"großen\" Kassen lassen den MDK in ihre Geschäftstelle kommen und legen den MDK-Ärzten dann die Umschläge vor. An die Kassen selbst verschicken wir selbstverständlich keine medizinischen Unterlagen.
    Problematischer sind aus meiner Sicht die Privatkassen. Hier fordert die Kasse direkt an. Regelmäßig müssen wir hier zunächst die Schweigepflichtsentbindung anfordern, die meist nur ungern verschickt wird. (Denn damit erfährt ja der Versicherte, daß seine Kasse Einsicht in die Unterlagen erhält). Manche Privatkassen fordern dann gleich mal beim Hausarzt unseren Arztbrief an, der natürlich nicht alle Details zu Nebendiagnosen enthält. Das führt dann zu ärgerlichen Einspüchen.
    Auch die Entscheidung des Beratungsarztes der Privatkassen wird nur indirekt (z. T. offensichtlich falsch)im Schreiben der Kasse zitiert. Die von uns (mit Zustimmung des Pat.) geforderte Kopie des Gutachtens mit Bezug auf das BSG-Urteil (Gutachten ohne Untersuchung)wurde mit der Begründung abgelehnt, daß kein Gutachten erstellt wurde, sondern nur eine Beratung erfolgte und diese Unterlagen dürfte niemand einsehen.


    MfG


    MC

    Hallo Herr Selter, hallo Forum,


    meist wird doch bei Pat. mit Vorhofflimmern das Falithrom nicht ersatzlos gestrichen, sondern durch niedermolekulares Heparin in höherer Dosierung als zur Thromboseprophylaxe ersetzt.
    In diesem Fall kodieren wir I48.11, denn das Standartvorgehen wurde in diesen Fällen ja beeinflußt (Umsetzen von Falithrom auf Heparin, meist auch Beginn der Neueinstellung auf Falithrom postoperativ noch während des stationären Aufenthaltes). Den Gedankengang konnte der MDK bisher auch nachvollziehen.


    MfG


    MC

    Hallo liebe Kollegen im Forum,


    ich würde gern mal wieder ein Thema zur Diskussion stellen, daß sicher viele bewegt.
    Wir bekommen, wie sicher die Meisten hier im Forum, besonders von den \"großen\" Kassen massenweise MDK-Anfragen.
    Sobald bestimmte Diagnosen (Harnwegsinfekt, Senilität, Elektolytentgleisungen etc.) auftauchen, kann man schon auf die MDK-Anfrage warten. Obwohl wir in der o. g. Fällen schon immer Resistogramm, Laborbefunde und Kopien von (wesentlichen Teilen)Kurve und Pflegedokumentation mitschicken, die die Diagnosen belegen (und der MDK auch akzeptiert) fragen die Kassen immer wieder an. Eine Einzelfallprüfung scheint mir das nicht mehr zu sein. Da wir nichts zu verbergen haben, hat mich das bisher aber nicht gestört.
    Mittlerweile fordern die Kassen jedoch zunehmend Kopien von Unterlagen, die aus meiner Sicht über das normale Maß hinausgehen. So z. B. die komplette Kopie der ITS-Kurve bei Patienten die 40 Tage und länger auf ITS lagen, Kopien der kompletten Pflegedokumentation, des kompletten Partogramms (zum Nachweis der Wehenschwäche)etc. Mich stört hier eigentlich die Forderung \"komplette Kopie\" (die für die ND wesentliche Teile sollten doch reichen). Mal abgesehen davon, daß diese Unterlagen wegen des Formats nicht so leicht zu kopieren sind, entstehen erhöhte Kopierkosten. Erhielten wir früher von den Kassen noch Freiumschläge zum Versand an den MDK, so verschicken wir heute die Unterlagen selbst und wegen der Anzahl der geforderten Kopien sind es praktisch nie Standartbriefe von 20 g.
    Ist in solchen komplexen Fällen nicht eher zu fordern, daß der MDK die Akte vor Ort einsieht. Wie gesagt, wir haben nichts zu verbergen und im Gespräch kann man Dinge klären, die sonst Rückfragen über die KK oder Einsprüche erfordern.
    Wie sieht es bei anderen Krankenhäusern aus? Gibt es alternativ rechtlich eine Möglichkeit, den KK die über das normale Maß hinaus gehenden Kopierkosten in Rechnung zu stellen (vgl. Anfragen d. Amtes für Familie und Soziales oder Privatversicherungen bei Anfragen zum Risikoprofil bei Abschluß von Neuverträgen durch Versicherte etc.).
    Vielen Dank im Voraus.


    MfG


    MC

    Hallo Forumsmitglieder,


    hatte heute eine MDK-Prüfung, die sehr aufschlußreich war.
    Ein (höhergradiges) Vitium, das in einer Echokardiographie diagnostiziert wurde, ist akzeptiert worden. Die Patientin wurde wegen Herzinsuffizienz (u.a. infolge des Vitiums) aufgenommen und klinisch war ein Herzgeräusch auffällig, was das Echo veranlaßt hat.
    Wurde uns in der Vergangenheit hier regelmäßig die Diagnose gestrichen (Echo sei Routine und keine Ressource etc.), wurde sie jetzt akzeptiert.


    Ich konnte mich jetzt in meiner Argumentation auf ein Buch stützen, wo genau so ein Beispiel angegeben ist.
    Weiterhin kann man in diesem Buch nachlesen:


    \"Wichtig: Es gibt keine Vorgaben zur quantitativen Höhe des Ressourcenverbrauchs, den eine Nebendiagnose nach sich ziehen muss.\"


    Diese Aussagen stammen aus einem Buch, das der MDK selbst mit verfaßt hat:
    \" Zeuner, Martin/Peiseler, Götz-Johannes (Hrsg.)DRG-Verschlüsselung in der Inneren Medizin, Praktische Kodierbeispiele zu den häufigsten Konstellationen Deutscher Ärzte-Verlag \"
    (Autor: Dr. med. Martin Zeuner, Ressortleiter Versorgungsstrukturen
    Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Bayern und viele andere MDK-Ärzte aus Bayern)
    Also gute Argumentationshilfe bei Diskussionen. Empfehlenswerte Lektüre


    Viele Grüße aus Sachsen


    M. H.