Beiträge von Medizin-Controller1

Hallo Forum, hallo ToDo,

juristisch ist die Situation so, wie Sie es beschreiben. Aber wie häufig sind Rechtssprechung und praktischer Ablauf different.
Nicht selten fordern sich MDK-Gutachter weitere Unterlagen an. In diesem Fall schicken uns viele Kassen eine Kopie der handschriftlichen Mitteilung des MDK-Gutachters an die Kasse. Da steht dann \"bitte Kopie Histologiebefund nachfordern\" Ihrer Argumentation folgend, dürfte ich dann die Kopie in Rechnung stellen, da explizit angefordert ? (machen wir natürlich nicht)
Die Akteneinsicht vor Ort würde viele Probleme vermeiden. Wie oben schon erwähnt, sind Patientenkurven häufig nicht im A4-Standartformat, sodass diese nur mehrteilig kopiert werden können. Der Patientenname steht aber nur auf dem oberen oder linken Teil der Kurve. Ein MDK hat es mal auf die Spitze getrieben: Zuerst Kopie der Kurve angefordert und dann geschrieben \"es darf angezweifelt werden, dass dieser Teil der Kurve vom Pat. stammt, da Name fehlt\" Ich konnte das Problem dann mit der Kasse klären, der MDK war nicht zu einer telefonischen Rücksprache bereit, obwohl gerade die Gutachter aus ihrer früheren Krankenhauszeit das Format der Patientenkurven kennen dürften.
Die Angst vor Aktenverlust ist übrigens nicht unbegründet. Ich hatte schon mehrere Fälle, wo Unterlagen (Kopien), die wir zur Weiterleitung an den MDK an die Kasse geschickt haben, verschwunden sind. Bei einer Kasse ist es bei einem Fall 3 x passiert. Stellen Sie sich bitte vor, es wäre die Originalakte gewesen. Außerdem vergehen bei manchen Kassen zwischen Eingang der Unterlagen, MDK-Gutachten und Rückmeldung an uns z. T. Wochen bis im Extremfall 6 Monate. Gerade bei chronisch Kranken, die sich in Dauerbehandlung befinden (z. B. Tumorpatienten) können wir so lange nicht auf die Akte verzichten.
Insofern wäre es mir schon lieber, wenn mehr MDK-Prüfungen vor Ort stattfinden würden. Der Gutachter hätte die komplette Akte und man könnte im Dialog sicher viele Differenzen klären, die so für beiden Seiten zeitraubende Widersprüche verursachen.

MfG

MC

Hallo ToDo, hallo Forum,

hinsichtlich der Urteile kann ich Ihnen zustimmen. Allerdings fragen bei uns einige KK genau mit dem Prüfanlass \"Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes\" Fälle von 2003 an, die damals ohne Vorbehalt bezahlt wurden. Meine diesbezügliche Einwendung wurden von einer KK mit der schriftlichen Begründung \"...wir prüfen zur Zeit bundesweit ältere Fälle\" beantwortet.
Fragt sich nur, warum plötzlich offensichtlich mehrere KK ein solches (bei Einsicht in dieses Forum flächendeckendes) Vorgehen einschlagen und auf welcher Rechtsgrundlage bei o. g. Prüfgrund.

MfG

MC

Hallo Herr Noetzel,

leider sind die KK in solchen Fällen nicht immer bereit zu Kompromissen. Die Argumentation lautet: Wenn es in der Nähe des Wohnort des Kindes ein KH gibt, dass die gleiche Qulifikation zur Durchführung des elektiven Eingriffes hat und der dort eben mit 1 Tag stationär möglich ist, dann kann der Wunsch des Pat. bzw. der Eltern von der KK abgelehnt werden, weil im § 12 Abs.1 SGB V steht: \" Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen\"
und außerdem im § 39 Abs. (2) SGB V: \"Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.\"

Ich würde bei einem elektiven Eingriff die Eltern vorher zur Kasse schicken. Nur wenn die bestätigt, dass sie die Kosten trotz o. g. Argumentation übernimmt (individuelle Bestätigung !!!, kein Standartschreiben gemäß § ...) können Sie den präoperativen Tag vergütet bekommen. Ansonsten würde ich die Unterbringung im Krankenhaus mit vorheriger Vereinbarung über die Kosten (Übernachtung und Verpflegung) anstreben. Ins Hotel würde ich die Eltern auch nicht schicken.

MfG

MC

Hallo,

vielleicht hilft Ihnen dieser interne Link weiter:

url=http://dedi694.your-server.de/mydrgj/apboard/thread.php?id=5596&start=1&sessid=ee9ec9d3ba1143e61950e3341956fcf4#0]Urteile zeitnahe MDK-Prüfung[/url]

MfG

MC

Hallo Zabi,

leider sind die Kostenzusagen (vor geplanten OPs) meist das Papier nicht wert, auf dem sie stehen. Auch wir haben das einsehen müssen. Die meisten Kostenzusagen, die die Kassen den Pat. aushändigen, dienen nur dazu den Versicherten (sprich Kunden) zu beruhigen (sprich abzuwimmeln). Denn den Wortlaut interpretiert der Laie als Zusage, häufig ist es aber ganz anders gemeint. Sinngemäß: \"Wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können, dass wir Ihre stationäre Behandlung im Rahmen der Reglungen des § 39 SGB V übernehmen und wünschen Ihnen für die bevorstehende OP alles Gute. Eine spätere Prüfung der medizinischen Notwendigkeit behalten wir uns vor...\" Der Pat. kennt den § 39 nicht und geht natürlich davon aus, dass eine OP medizinisch notwendig ist, warum hätte ihm der Arzt sonst zur OP geraten.

Schlußfolgerung:
1. Wenn AEP-Kriterien nicht erfüllt - Einholung der Kostenzusage entbehrlich, da wertlos.
2. Wenn AEP-Kriterien erfüllt - Einholung der Kostenzusage entbehrlich, da später der MDK ohnehin prüft.

In Ihrem Fall stellt sich allerdings die Frage, warum die Gastroskopie geplant wurde, d. h. eine Kostenzusage von der Kasse erbeten wurde. Ein Ulcusverdacht ergibt sich doch eher aus akuten Symptomen. Diese sollten dann die Aufnahme rechtfertigen. Oder war es ein Pat. aus dem Pflegeheim, wo der Angehörige zur Kasse gegangen ist? Sollten andere AEP-Kriterien vorliegen, die eine geplante stationäre Gastroskopie rechtfertigen, dürfte es auch kein Problem sein. Der MDK wird allerdings fragen, warum 2 Tage, wenn das Ulcus ausgeschlossen wurde. Bei geplanter Gastro (d. h. vorherige Gerinnunguntersuchung vom Hausarzt oder vorstationär von Ihnen als Krankenhaus) sollte 1 Tag Nachüberwachung nach unauffälliger Gastro (am Aufnahmetag, d. h. der Pat. kommt nüchtern ins Krankenhaus) wegen erfüllten AEP-Kriterien reichen.

MfG

MC

Hallo Kodierer,

das Problem haben wir schon länger. Tatsächlich ist es offensichtlich so, dass die 301-Daten in die Software der Krankenkassen (nicht nur der von Ihnen zitierten) geschickt werden. Das Programm führt eine Plausibilitätsprüfung durch (Wie kann man den Rechnungsbetrag kürzen?) und wirft dann offensichtlich auch gleich das Anforderungsschreiben an das Krankenhaus automatisch aus, ohne das jemand das vorher mal auf Logik geprüft hat.
Nur so ist es zu erklären, dass wir auch Anfragen erhielten zu begründen, warum wir den Pat. nicht schon früher entlassen haben (Wegen Grenzverweildauerüberschreitung). Das ist ja grundsätzlich nachvollziehbar, nur war der konkrete Fall ein multimorbider beatmeter Pat., der zufälligerweise an einem Montag verstorben ist. Nach einer telefonischen Rücksprache erhielten wir die Antwort: \"Da hat der Computer einen Fehler gemacht\"
Auch erhieten wir Anfragen, dass \"die Erkrankung auf einen Unfall schließen läßt und der Versicherte der Krankenkasse nicht geantwortet hat\"
Es war ein Pat. mit einer patholgischen Fraktur bei Knochenmetastasen. Antworten konnte der Pat. leider nicht mehr, denn auch er war verstorben. Da dies als Entlassungsgrund \"07\" mit den 301-Daten übermittelt wird, sind solche Anfragen noch unverständlicher.

MfG

MC

Hallo Killmer,

ich sehe das anders. Denn die Koloskopie steht im Kapitel 13, die explizit in den Erläuterungen im
Absatz 2 der 01601 nicht als Abrechnungsausschluß aufgeführt ist.
Das Problem liegt eher im obligaten Leistungsinhalt der 01601, d. h. Anamnese,Befund(e),Epikritische Bewertung,Schriftliche Informationen zur Therapieempfehlung.
Einem Befundbericht fehlt zumindest die Anamnese.

Hallo vinzild,

wenn die Anamnese fehlt, würde ich die 01600 abrechnen.

MfG

MC

Hallo Systemlernender, hallo Forum,

ich bin kein Jurist. Aber die Formulierung im § 39 scheint mir noch aus dem Vor-DRG-Zeitalter zu stammen. Auf Grund der unterschiedlichen Tagespflegesätze zwischen einer Universitätsklinik und einem KH der Grundversorgung konnte es hier ja zu erheblichen finanziellen Differenzen bei stationären Behandlungen kommen, die auch in der niedrigeren Versorgungsstufe möglich waren.
Allerdings kann man die Rechtslage natürlich auch nicht so bewerten, wie Herr Duck.
Ihre Aufforderung den Patienten einzubestellen, stationär zu behandeln und dann ambulant abzurechnen scheint mir im konkreten Fall juristisch auch nicht korrekt zu sein. Das Krankenhaus im Ruhrgebiet dafür zu bestrafen, dass es einen guten Ruf hat (sicher wenige Komplikationen, was im Interesse der Krankenkasse sein sollte) ist nicht korrekt.
In so einem Fall würde ich den Patienten mit einem entsprechenden Schreiben mit Bitte um schriftliche Kostenzusage für 1 Belegungstag vorab zur Krankenkasse schicken. Ob dann der Krankenkassenmitarbeiter bei dem heutigen Wettbewerb dem Pat. in\'s Gesicht sagt bzw. schriftlich gibt, dass er nicht in das qualitativ gute KH im Ruhrgebiet gehen darf, darf zumindest bezweifelt werden. Warum sollen die KH sonst ihre Qualitätsberichte im Internet veröffentlichen, wenn dann der Pat. nicht das qualitative bessere KH wählen darf.

MfG

MC

Hallo Herr Adams,

wofür will der Sachbearbeiter eine medizinische Begründung ? Er kann und darf (wegen Schweigepflicht) keine medizinischen Informationen beurteilen. Geht es um ambulantes Potential?
Wir hatten auch eine KK, die uns mitteilte, daß \"keine medizinischen Gründe\" für eine stationäre Aufnahme vorlagen. Eine MDK-Prüfung hatte es nie gegeben. Der Sachbearbeiter hatte nur formal die 301-Daten und den Katalog AOP nach § 115b geprüft und war zu der Schlußfolgerung gekommen. Nach Rücksprache erklärte er, daß er zum ersten Mal Krankenhausdaten bearbeitet hatte. Warum er keinen gefragt hatte, der sich damit auskannte, sei dahingestellt. Wir konnten im Gespräch das Problem aber lösen und haben dann nach MDK-Anforderung an Hand der Unterlagen den Fall bei eindeutiger medizinischer Indikation bezahlt bekommen.

MfG

MC

Hallo liebes Forum,

ich hätte eine Frage bei einem Eingriff bei Pat. mit Peutz-Jeghers-Syndrom.
Radiologisch gesicherte mutiple Polypen des Dünndarms. Jetzt stationäre Aufnahme mit Ileus bei Invagination. Außer der Desinvagination (wurde verschlüsselt) wurden alle Polypen, die tastbar waren entfernt. Insgesamt erfolgten in einer Sitzung deshalb 10 Enterotomien. Dabei erfolgte keine Segmentresektion, die nach Jejunum, Ileum oder multipel getrennt kodierbar wäre, sondern nur die Exzision der Polypen, die nur mit 5-451.1 (Dünndarm) kodierbar ist.
Wie kann man den Mehraufwand der mutiplen Enterotomien in der Kodierung darstellen ? Die 5-451.1 dann 10 x eingeben ? Laut Kodierrichtlinie P005d wäre das nicht möglich, wenn es nur eine OPS gibt. Allerdings ist das Bsp. mit den 3 Hautläsionen am Unterarm nicht unbedingt übertragbar auf diesen Fall. Denn in der Kodierrichtlinie sind ja auch mehrere Prozeduren verschlüsselt für Exzisionen an verschiedenen Stellen eines Organes, d. h. der Haut. Der Dünndarm ist auch nur ein Organ, nur leider gibt es keine Lokalisationsunterschiede bei der lokalen Exzision.
Vielen Dank im Voraus !

MfG

MC

Hallo,

mit der INEK-Stellungnahme kann ich leider nicht helfen. Aber vielleicht hilft Ihnen folgendes weiter: Es gibt in dem Buch \"M. Zeuner / G.-J. Peiseler, DRG-Verschlüsselung in der Inneren Medizin, Deutscher Ärzte-Verlag\" im Abschnitt \"allgemeine Kodierrichtlinien für Diagnosen\" folgendes Zitat:
\"Wichtig: Es gibt keine Vorgaben zur quantitativen Höhe des Ressourcenverbrauchs, den eine Nebendiagnose nach sich ziehen muss.\"
Der Autor dieses Buches Dr. Zeuner ist Ressortleiter beim MDK Bayern (weitere MDK-Ärzte im Autorenverzeichnis)
Man sollte meinen, dass die Veröffentlichungen des MDK als Argumentationshilfe ausreichen sollten.

MfG

MC