Beiträge von Schaefer_UKW

    Hallo Herr Kollege Kleinschmidt,

    Welche Qualifikation ist von einem MDK-Prüfarzt zu fordern?

    Da haben wir ein unerschöpfliches Thema. Nach meiner Kenntnis soll der begutachtende Arzt beim MDK Facharzt für den zu begutachtenden Fall sein, doch wie weit geht die Definition Facharzt? Zu unterscheiden ist die Einzelfallprüfung nach §§275 SGB V und die Stichprobenprüfung nach §17 C KHG:

    „Schon aus Gründen der fachlichen Kompetenz müssen die eingesetzten Prüfärzte Fachärzte mit abgeschlossener Weiterbildung sein und dürfen nur ihr Fachgebiet betreffende Fälle überprüfen. Es liegt auf der Hand, dass nur ein Facharzt mit gleicher Qualifikation die Behandlungsentscheidungen seines Kollegen im Krankenhaus kompetent beurteilen kann.“ (Quaas, zur Fehlbelegungsprüfung im Krankenhaus NZS 2002 Heft 9).

    Im Buch \"Das Recht im Krankenhaus\" herausgegeben vom Landesverband der Betriebskrankenkassen Baden-Württemberg findet sich eine \"Vereinbarung zum Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes nach § 17c Abs. 4 in Baden-Württemberg\". Die Prüfvereinbarung Ba-Wü leitet sich von den gemeinsamen Empfehlungen auf Bundesebene ab (dort § 3 zur Qualifikation der Prüfer). Dies beruht auf einer gesetzlichen Vorgabe. Nach § 17 c Abs. 4 Satz 8 KHG ist näheres zum Prüfverfahren zu vereinbaren, u.a. zur fachlichen Qualifikation der Prüfer:

    § 3 Fachliche Qualifikation der Prüfer
    (1) Eine richtige Bewertung der zu überprüfenden Behandlungsfälle setzt eine entsprechende fachliche Qualifikation der Prüfer voraus….Die Erörterung nach § 2 Abs. 8 erfolgt zwingend in Anwesenheit eines der geprüften Abteilung fachgleichen Facharztes (Gebietsbezeichnung) des MDK vor Ort im Krankenhaus. Eine Berufung auf einen Mangel an ausreichend ausgebildeten Fachärzten kommt nicht in Betracht. ……

    D.h. hier waren die Kassen gezwungen, entsprechende Zugeständnisse zu machen. Macht auch Sinn, weil das Prüfverfahren nach § 17 c schon eine gewisse Außenwirkung hat (siehe dort Abs. 3).

    Diese Außenwirkung fehlt bei der Einzelfallbegutachtung nach den §§ 275 ff SGB V. Die gesetzliche Idee hinter den Einzelfallprüfungen ist ja die, dass die Kasse einen soweit wie möglich zutreffenden Eindruck über die zu prüfende Behandlung erhält. Lässt sie die Sache durch irgendeinen fachlich inkompetenten Menschen prüfen, fällt das spätestens in einem Gerichtsverfahren auf sie zurück mit der Folge Verzugszinsen und Prozesskosten. So halt die Idee. Ergebnis also aus meiner Sicht: wir müssen uns im Rahmen §§ 275 leider auch von mäßig qualifizierten Gutachtern prüfen lassen, haben dann aber mehr Chancen vor dem Sozialgericht.

    MfG

    Hallo Herr Selter, hallo Forum,

    zwischenzeitlich ist eine Stellungnahme des InEK eingegangen (Zitat):

    \"Grundsätzlich ist nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) und den amtlichen Klassifikationen (ICD-10-GM bzw. OPS) in der jeweils gültigen Version zu kodieren, unabhängig vom Ergebnis der Gruppierung.

    Die Auswahl der Hauptdiagnose regelt D002d, eine spezielle Kodierrichtlinie, die die von Ihnen beschriebene Konstellation abweichend regelt, existiert für den von Ihnen beschriebenen Fall nicht. Die DKR 0209d findet aus unserer Sicht hier keine Anwendung.
    Abschließend möchten wir darauf hinweisen, dass die Aussagen zur korrekten Kodierung auf den uns in der Anfrage mitgeteilten Informationen beruhen. Dies bedeutet nicht, dass im Einzelfall nicht eine von der Beantwortung abweichende Kodierung zutreffend sein könnte. Eine Einzelfallprüfung liegt derzeit allerdings nicht im Aufgabenbereich unseres Instituts.\"

    D.h. im genannten Beispiel muss das Aneurysma HD werden.
    MfG

    Hallo Hajott,

    willkommen im Forum. Nach DKR schätze ich den Fall folgendermaßen ein:

    1. postop. Hypopara vorher bekannt: wenn ja wird nach DKR das Symptom (also Hypokalzämie) zur HD, die Grunderkrankung wird ND

    2. postop. Hypopara vorher nicht bekannt: Grunderkrankung (postop. Hypopara) wird HD, das Symptom wird nicht kodiert

    MfG

    Hallo Ochpowi,

    ich sehe eine Therapie mit Honvan bei Prostatakarzinom nicht als eine zytostatische Chemotherapie (ist nicht zytotoxisch, ist kein AK, ist kein Immunmodulator), deshalb kein OPS-Kode.

    Durch die Zometagabe betreiben Sie einen Resourcenverbrauch, der Sie berechtigt die Knochenmetatase als ND zu kodieren. Die Dokumentation der Zometagabe selbst kann aber nicht über einen OPS erfolgen (weil meines Wissens keiner vorhanden), sondern nur in der Akte.

    MfG

    Hallo Forum

    Ich bitte Sie zu folgendem Sachverhalt um eine kurze Stellungnahme zum Thema Hauptdiagnose:

    1. Aufenthalt: Zerebrales Aneurysma wird embolisiert

    strittig 2.-3. Aufenthalt: Kontrollangiographien nach Embolisation;

    Hauptdiagnose Aneurysma (I67) oder Nachuntersuchung (Z09) für den 2. und 3. Aufenthalt?

    Grundsätzlich handelt es sich bei der Angiographie um einen geplanten Folgeeingriff nach den Leitlinien der Fachgesellschaft.

    Kommt die allgem. Kodierrichtlinien 005d in Betracht, so wäre das Aneurysma die HD; betrachte ich es in Analogie zur Kodierung bei Nachsorgen eines TU (spez. DKR 0209d), so müsste die Z09 die HD werden.

    Wie schätzen Sie den Sachverhalt ein?

    MfG

    Hallo Herr Schrader,

    ich schätze hier liegt ein Missverständnis vor:

    FPV 2005 16.09.2004 Seite 5
    § 3 Abschläge bei Verlegung
    (1) Im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus ist von dem verlegenden Krankenhaus ein Abschlag vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer unterschritten wird. Die Höhe des Abschlags je Tag wird ermittelt, indem die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 11 (...) des Fallpauschalen-Katalogs ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird. Die Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist, wird wie folgt ermittelt:
    Mittlere Verweildauer nach dem Fallpauschalen-Katalog, kaufmännisch auf die nächste ganze Zahl gerundet - Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach § 1 Abs. 7) = Zahl der Abschlagstage.

    (2) Im Falle einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus ist von dem aufnehmenden Krankenhaus ein Abschlag entsprechend den Vorgaben des Absatzes 1 vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird. Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nach Satz 1 vorzunehmen; bei einer frühzeitigen Entlassung durch das aufnehmende Krankenhaus ist die Rege-lung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3, bei einer Weiterverlegung die Abschlagsregelung nach Absatz 1 anzuwenden.

    D.h.: als verlegendes KH müssen Sie Abschläge auf die mVWD hinnehmen. Nur das aufnehmende KH hat keine Verlegungsabschläge zu berechnen, kann jedoch trotzdem noch Abschläge wg. Unterschreitung der uGVD bekommen.

    Genanntes gilt nicht für Verlegungspauschalen.

    MfG

    A. Schäfer

    Hallo Mia,

    aus den DKR:
    D003d Nebendiagnosen
    Abnorme Befunde
    Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte).

    Dann haben Sie doch sicher Diuretika erhöht oder mal reingestochen o.ä.? Ansonsten gilt der letzte Satz der DKR, Kontrolle ohne Konsequenzen gilt nicht. Für VHF hatte der Patient bestimmt eine Antikoagulation (z.B. Marcumar) oder? Deshalb ND gerechtfertigt.

    MfG
    Schäfer

    Hallo Frau Kollegin,

    zur Kodierung einer ND ist der Nachweis des Resourcenverbrauchs entscheidend. Nicht jede Herzinsuff. hat einen Pleuraerguss (PLE). Ist er vorhanden, muss nachgewiesen werden, dass er aufwandssteigernd war (über die reine Kontrolle hinaus), dann darf er auch kodiert werden (lt. DKR). Wir haben folgende Festlegung getroffen:

    Fragestellung: Wann ist die Kodierung J91* Pleuraerguß (PE) bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz gerechtfertigt?
    1. Vorliegen eines großen PE mit dokumentierter Atemnot, ggf. O2-Gabe: Kodierung J91 gerechtfertigt.
    2. Vorliegen eines PE, Punktion wurde durchgeführt: Kodierung J91 gerechtfertigt.
    3. Vorliegen eines PE, Dokumentation von zusätzlich erfolgten Maßnahmen wie pflegerischem Aufwand und/oder Erhöhung der Diuretikadosis wegen PE: Kodierung J91 gerechtfertigt.
    4. Vorliegen eines PE, Medikation für Behandlung wird unverändert gegeben, nur Kontrolle PE : Kodierung J91 nicht gerechtfertigt.

    MfG
    Schäfer