Hallo Herr Kollege Kleinschmidt,
Welche Qualifikation ist von einem MDK-Prüfarzt zu fordern?
Da haben wir ein unerschöpfliches Thema. Nach meiner Kenntnis soll der begutachtende Arzt beim MDK Facharzt für den zu begutachtenden Fall sein, doch wie weit geht die Definition Facharzt? Zu unterscheiden ist die Einzelfallprüfung nach §§275 SGB V und die Stichprobenprüfung nach §17 C KHG:
„Schon aus Gründen der fachlichen Kompetenz müssen die eingesetzten Prüfärzte Fachärzte mit abgeschlossener Weiterbildung sein und dürfen nur ihr Fachgebiet betreffende Fälle überprüfen. Es liegt auf der Hand, dass nur ein Facharzt mit gleicher Qualifikation die Behandlungsentscheidungen seines Kollegen im Krankenhaus kompetent beurteilen kann.“ (Quaas, zur Fehlbelegungsprüfung im Krankenhaus NZS 2002 Heft 9).
Im Buch \"Das Recht im Krankenhaus\" herausgegeben vom Landesverband der Betriebskrankenkassen Baden-Württemberg findet sich eine \"Vereinbarung zum Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes nach § 17c Abs. 4 in Baden-Württemberg\". Die Prüfvereinbarung Ba-Wü leitet sich von den gemeinsamen Empfehlungen auf Bundesebene ab (dort § 3 zur Qualifikation der Prüfer). Dies beruht auf einer gesetzlichen Vorgabe. Nach § 17 c Abs. 4 Satz 8 KHG ist näheres zum Prüfverfahren zu vereinbaren, u.a. zur fachlichen Qualifikation der Prüfer:
§ 3 Fachliche Qualifikation der Prüfer
(1) Eine richtige Bewertung der zu überprüfenden Behandlungsfälle setzt eine entsprechende fachliche Qualifikation der Prüfer voraus….Die Erörterung nach § 2 Abs. 8 erfolgt zwingend in Anwesenheit eines der geprüften Abteilung fachgleichen Facharztes (Gebietsbezeichnung) des MDK vor Ort im Krankenhaus. Eine Berufung auf einen Mangel an ausreichend ausgebildeten Fachärzten kommt nicht in Betracht. ……
D.h. hier waren die Kassen gezwungen, entsprechende Zugeständnisse zu machen. Macht auch Sinn, weil das Prüfverfahren nach § 17 c schon eine gewisse Außenwirkung hat (siehe dort Abs. 3).
Diese Außenwirkung fehlt bei der Einzelfallbegutachtung nach den §§ 275 ff SGB V. Die gesetzliche Idee hinter den Einzelfallprüfungen ist ja die, dass die Kasse einen soweit wie möglich zutreffenden Eindruck über die zu prüfende Behandlung erhält. Lässt sie die Sache durch irgendeinen fachlich inkompetenten Menschen prüfen, fällt das spätestens in einem Gerichtsverfahren auf sie zurück mit der Folge Verzugszinsen und Prozesskosten. So halt die Idee. Ergebnis also aus meiner Sicht: wir müssen uns im Rahmen §§ 275 leider auch von mäßig qualifizierten Gutachtern prüfen lassen, haben dann aber mehr Chancen vor dem Sozialgericht.
MfG