Beiträge von Schaefer_UKW

Hallo sehr geehrtes Forum,

ich setze auf diesen Thread auf um die Diskussion wieder zu beleben.

Sowohl nach KFPV als auch nach FPV 2005 sind die Zusatzentgelte für teilstationäre Fälle abrechenbar. Dazu folgende Fragen:

1. Welches KH rechnet aktuell ZE\'s bei teilstationären Fällen ab? Wie haben dort die KK reagiert (z.B. Kalkulation der Pflegesätze)?

2. Wie soll die Fallzählung erfolgen? Hintergrund: für ZE mit Mengenklassen (teure Medikamente) wird man ggf. nur die \"cut off\" Grenzen erreichen, wenn die Fälle quartalsweise betrachtet werden (wie im Anhang 2, Fußnote 11a BPflV ausgeführt). Andererseits sollen die Kalkulations KH jeden teilst. Besuch als einen Fall betrachten; in diesem Fall wird man nur selten die Mengenklassen der ZE erreichen. Die uneinheitliche Fallzählung im teilstationären Bereich hat ja bisher verhindert tst. DRGs zu kalkulieren.

A. Schäfer
schaefer_a3@klinik.uni-wuerzburg.de
:grouper:

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

zur weiteren Info folgender Link: http://www.bda.med.uni-erlangen.de/downloads/OPS-…_03_11_2004.pdf

Zur Relevanz dieses Dokumentes haben wir vom DIMDI u.g. Stellungnahme erhalten.

E-Mail: xy@dimdi.de
Internet: https://www.mydrg.de/www.dimdi.de

Sehr geehrte Frau XY,
beim Suchen im Internet haben wir folgendes Dokument gefunden:
http://www.bda.med.uni-erlangen.de/downloads/OPS-…_03_11_2004.pdf
Entsprechen die hier aufgeführten Regeln den Vorstellungen des DIMDI?
Gruß
Thomas Menzel/Arno Schäfer S-DRG UK Würzburg

Betreff: Re: WG: OPS-2005 Intensivmedizinische Komplexbehandlung
Sehr geehrter Herr PD Dr. Menzel
dieses Dokument ist mit dem DIMDI abgestimmt. Auch das InEK ist über das Dokument informiert.
Mit freundlichen Grüßen
XY
DIMDI - Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und
Information
Medizinische Klassifikationen
Dr. XY
Waisenhausgasse 36-38a
50676 Köln
:dkr:

Hallo Merguet,

der Link ist leider zerschlagen worden, er lautet:

http://www.krankenhaus-aok.de/imperia/md/con…gsleitfaden.pdf

MfG

Hallo Herr Lindner, hallo Herr Blaschke,

nach meiner Einschätzung ist die rechtliche Seite klar. Dazu folgende Auszüge aus dem SGB V und dem Abrechnungsleitfaden der AOK:

[c=#ff0036]§ 115a SGB V[/code]Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um
1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2. im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).
(2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.... Das Krankenhaus hat den einweisenden Arzt über die vor- oder nachstationäre Behandlung sowie diesen und die an der weiteren Krankenbehandlung jeweils beteiligten Ärzte über die Kontrolluntersuchungen und deren Ergebnis unverzüglich zu unterrichten.

[c=#ff0036]Abrechnungsbestimmungen der AOK nach dem KHEntgG und der KFPV 2004 [/code](Abrechnungsleitfaden 2004 Seite 11 von 38;
http://www.krankenhaus-aok.de/ imperia/md/content/ partnerkrankenhaus/ pdf2/abrechnungsleitfaden.pdf)

2.6 Entgelte für vorstationäre Behandlungen
Eine vorstationäre Behandlung ist neben der DRG-Fallpauschale nicht gesondert berechenbar.
Erfolgt nach einer vorstationären Behandlung keine stationäre Aufnahme, wird die entsprechende Pauschale für vorstationäre Behandlung nach der „Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V zwischen der DKG und den Spitzenverbänden der Krankenkassen“ abgerechnet.

MfG
:defman:

Hallo Stoverock,

ich denke es liegt daran, dass die DRG E76B in §6 Abs. 1 KEntG steht (individuell mit den Kostenträgern zu vereinbarte tagesbezogene oder pauschalierte Entgelte). D.h. das CW ist \"0\", die DRG steht somit auch nicht in der E1.

Es ist zu überprüfen, ob Ihr Haus eine Vereinbarung für diese DRG getroffen hat: wenn ja wird es entsprechend vergütet, wenn nein gibt es wahrscheinlich Probleme.

MfG :grouper:

Hallo Frau Zierold (sorry),

im folgenden zunächst eine Äußerung des BMGS:

Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung vom 26. September 2003. In diesem Schreiben stellt das BMGS auf Seite 3 wie folgt klar:

„Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat sich in seinem Urteil vom 23.07.2002 (B 3 KR 64/01 R) zur Fälligkeit von Krankenhausrechnungen geäußert.(...) Vielmehr können die Krankenkassen Einwendungen auch noch nach Bezahlung der Rechnung geltend machen und eine Erstattung zu viel gezahlter Beträge – auch im Wege der Aufrechnung gegen spätere Krankenhausrechnungen – verlangen.“

Nähere Einzelheiten sollten sich dazu in den Landesverträgen gem. §112 SGB V finden. Diese sind z.T. für die BL ja sehr unterschiedlich. Insbesondere wird beim Recht zur Aufrechnung unterschieden, ob rechnerische oder sachliche Beanstandungen der KK vorliegen. Also mal den §112 für Ihr Bundesland genau studieren und die KG fragen.

MfG

Hallo MiChu,

zur Ergänzung folgender SGB V Auszug:

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
Gesetzliche Krankenversicherung
In der Fassung des Gesetzes zur Änderung des Sozialgesetzbuches und anderer Gesetze vom 24. Juli 2003 (BGBl. I Bl. 1526)

§ 278 SGB V
Arbeitsgemeinschaft

(1) In jedem Land wird eine von den Krankenkassen der in Absatz 2 genannten Kassenarten gemeinsam getragene Arbeitsgemeinschaft „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung“ errichtet. Die Arbeitsgemeinschaft ist nach Maßgabe des Artikels 73 Abs. 4 Satz 3 und 4 des Gesundheits-Reformgesetzes eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts.

(2) Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft sind die Landesverbände der Orts-, Betriebs‑ und Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen.

........
Ergänzung:

Von Seiten der DKG und einiger Landes KGs ist diese Einschätzung nicht konsentiert:

\"Hinsichtlich der Zuständigkeitsthematik des MDK vertreten die DKG und andere Landes KGs weiterhin die Auffassung, dass zur Überprüfung eines Behandlungsgeschehens immer nur der MDK desjenigen Bundeslandes örtlich zuständig ist, in dem die Krankenhausbehandlung stattgefunden hat (sog. Tatort-Prinzip).\"

Immer wieder überraschend, wie wenig auf Seiten der Selbstverwaltung konsentiert ist.

MfG

Hallo MiChu,

Die \"Medizinischen Dienste der Krankenversicherung\" sind auf Länderebene organisiert. Zuständig für einen Begutachtungsfall ist in der Regel der dem jeweiligen Wohnort des oder der Versicherten zugeordnete MDK.
Es gibt aber auch für spezielle Fragestellungen sog. Kompetenzzentren des MDK, z.B. für Geriatrie und Onkologie. Entsprechende Fragestellungen können vom zuständigen MDK an diese Zentren weitergeleitet werden.

So haben Sie als überregionaler Versorger leider mit mehreren MDKs zu tun.

Grüße aus Unterfranken

A. Schäfer