Beiträge von Bartkowski

Guten Morgen, insbesondere Herr Schaffert,
die Verantwortung für den OPS in seiner derzeitigen Form übernehmen weder ich noch die DGCH, obwohl beide seit nunmehr über 10 Jahren an der Entwicklung beteiligt waren. Im Bereich der Allgemeinchirurgie haben wir allerdings meines Erachtens einen Stand erreicht, mit dem es sich leben lässt. Selbst für problematische Themen wie Vakuumversiegelung haben wir in Kooperation mit anderen FG tragfähige Lösungen umgesetzt.

Was wir hier gerade diskutieren, ist die Interpretation von Klassifikationsmerkmalen, wobei nicht das und/oder-Problem relevant ist, sondern der Klammer-Begriff \"(nach Verletzung)\". Gemeint ist damit in erster Linie ein Unfallereignis mit Leberruptur. Im erweiterten Sinne kann man es auch für intraoperative Verletzungen gelten lassen, z.B. für einen Lebereinriß bei der Präparation der Gallenblase. Das regelrechte Herauspräparieren der Gallenblase bei einer Cholezystektomie ist klassifikatorisch jedoch keine Verletzung sondern eine Cholezystektomie und alle dafür notwendigen Schritte sind in dem Cholezystektomiekode enthalten.

Ich habe weder das Recht noch die Absicht irgend jemandem zu verbieten, die Naht oder Umstechung dennoch zu kodieren. Nur wenn der Grouper auf diese Weise in eine wesentlich (!) höher vergütete DRG, z.B. H10Z statt in eine Cholezystektomie-DRG triggert, sind Konflikte vorprogrammiert. Die zu erwartenden Beanstandungen halte ich auch für berechtigt und bin überzeugt, dass auch Schieds- und Sozialgerichte letztendlich in diesem Sinne entscheiden würden. Daher empfehlen wir den chirurgischen Kollegen, in der beschriebenen Weise zu kodieren. Es gibt genügend andere, erfolgversprechendere Tätigkeitsfelder für gerichtliche Auseinandersetzungen.

Weiterhin frohes Schaffen !

Hallo Herr Schaffert,
aus der Pflicht lassen möchte ich das DIMDI auch nicht, aber ich bin froh, dass man hin und wieder unseren Rat einholt. Und der OPS in der jetzigen Form hat sich im wesentlichen aus den Vorschlägen der Fachgesellschaften entwickelt. DIMDI strukturiert und moderiert, entscheidet letztendlich auch, aber die Anregungen kommen im wesentlichen von den Anwendern.
Ich sehe es wie Sie, dass das Kernproblem ist, ab wann man von einer Komplikation spricht. Aber genau diese Frage sollte doch die Ärzteschaft einmal selbst aufgreifen und Kriterien entwickeln, bevor wir von anderer Seite etwas aufgedrückt bekommen.
Zum Thema ChE habe ich doch eigentlich klar ausgedrückt, dass ich im Falle einer definierbaren Komplikation sowohl die Kodierung passender Nebendiagnosen als auch Prozeduren empfehle. Bei diffusen transfusionspflichtigen Nachblutungen käme auch T81.0 in Frage. Und wenn zur Blutstillung tatsächlich das Leberbett reseziert wird, dann kann man auch eine erweiterte ChE kodieren.
Die Kodierung einer Lebernaht oder blutstillenden Umstechung ist auf Verletzungen beschränkt, ich würde diesen Kode daher nicht bei Umstechungen des Leberbettes nach ChE verwenden, auch wenn man ungewöhnliche Nachblutungen durchaus als Komplikation bezeichnen darf.
Ich würde mich freuen, wenn wir hier zu einem Konsens kommen, denn wie soll einheitlich Kodiert werden, wenn wir uns schon nicht einigen können ?
Einen schönen Abend noch,

Wollen Sie das wirklich, eine bürokratische Entscheidung von Kodierproblemen durch \"Sachbearbeiter\" ? Ich bin froh, dass wir eine Einbeziehung der Fachgesellschaften / AWMF erreicht haben und arbeite hier gern dem DIMDI zu. Nur so wird die fachliche Qualität, aber auch die Akzeptanz bei den Anwendern der Klassifikationen sicherzustellen sein.

Zum angesprochenen Problem der Leberbettnaht möchte ich anmerken, dass
Blutungen aus dem Leberbett typisch bei Cholezystektomien sind und die Blutstillung (durch Koagulation, Laser, Argon, Naht etc.) daher grundsätzlich im Kode der ChE enthalten ist. Sollte es aber zu einer ungewöhnlichen Komplikation gekommen sein, z.B. zu einem tiefen Einriß des Leberparenchyms, dann (aber nur dann) könnte ein Kode aus 5-505 Rekonstruktion der Leber (zB 5-505.0 Naht und blutstillende Umstechung) verwendet werden. Für DRG-Zwecke wäre dann noch der Diagnosenkode T81.2 zu ergänzen.
Ob eine Leberbettresektion im Sinne einer erweiterten Cholezystektomie erfolgt ist, kann nur der Operateur wissen und sollte dies auch im OP-Bericht entsprechend dokumentiert haben. Allerdings wäre die Indikation zu diesem Vorgehen bei einem Gallensteinleiden äußerst fragwürdig. Allein die Blutungen bei Herauslösen der Gallenblase aus einem entzündlich veränderten Gallenblasenbett sind noch kein Kriterium einer erweiterten ChE bzw. einer Leberbettresektion.

Hallo an die Experten,
(die beginner mögen die Diskussion an dieser Stelle verzeihen)

mit dem Def.manual 2005 Bd. 5 hat sich da aber offenbar noch mehr geändert, denn für die PCCL-Bereiche für die medizinischen DRGs werden jetzt auch Werte bis zu 4 ausgewiesen. Hier scheint es eine \"klammheimliche\" Änderung gegeben zu haben, die einen selektiven Shift der konservativen DRGs zur Folge haben muss. Dies steht in Widerspruch zu Aussagen des InEK, dass Änderungen an der PCCL-Matrix methodisch zZt. gar nicht durchführbar wären. Dies wäre in anderen Bereichen allerdings sehr dringlich, man betrachte nur einmal die völlig unsystematische \"Schrotschuss-\" Bewertung von Verletzungsdiagnosen.

Hallo Herr Kirste,
vielen Dank für die Klarstellung. Es bleibt nur zu hoffen, dass den Verbrennungszentren bewußt ist, dass sie Bewertungsrelationen für eine DRG verhandeln müssen, die Beatmungen zwischen 0 und > 1799 Std vergütet. Die Schieflage ist erheblich, wenn die Bewertungsrelationen unter denen der Prä-MDC-Beatmungs-DRGs liegen. Wahrscheinlich fährt man dann mit den Tagessätzen (600 €) eher kostendeckend.
MfG

Wie erklärt es sich dann aber, dass trotz des bundesweit kalkulierten durchschnittlichen Basisfallwertes von 2.974,89 € die landesweit diskutierten Basisfallwerte sich im Bereich 2500 - 2700 € bewegen? Ausser Berlin liegt keiner darüber! Diese Schieflage kann doch nur zu einer Katastrophe führen!

Liebes Forum,
hat jemand eine Erklärung, warum Verbrennungen mit Beatmung über 95 Stunden nach Y01Z triggern und nicht in eine Beatmungs-DRG der Prä-MDC?
Ist hier das Schema der Prä-MDC unvollständig?

Liebes Forum,
die Diskussion zeigt für mich wieder einmal sehr deutlich, wo die Grenzen eines Diagnosen-gesteuerten Systems liegen. Leberresektion bei HD Colon-Ca führt eben zu einer Fehler-DRG, man kommt mit dieser HD in die falsche MDC.
Der Vorschlag des Kollegen Schaffert würde eine gewaltige Ausweitung der Prozedurenlisten erforderlich machen, denn an der primären Steuerung durch die HD will man in Deutschland ja offenbar festhalten.
Einen wirklich vernünftigen und vieles vereinfachenden Lösungsansatz sehe ich in einer \"Sonderentgelt\"- artigen Vergütung von Operationen, so wie es uns die Österreicher ja nun schon seit Jahren vormachen und sich damit für ein System entschieden haben, welches zu Recht das Attribut \"Leistungsorientiert\" im Namen führt (LKF).
Bei dem eingangs geschilderten Fall halte ich übrigens die Kodierung der Metastasen als HD für völlig korrekt, in den DKR findet sich lediglich der Hinweis, das in diesem Fall der (nicht mehr vorhandene) Primärtumor als Nebendiagnose verschlüsselt werden kann.

Hallo Susanne,
ist schon ein blutiges Thema, nicht nur für Anfänger. Auch das DIMDI musste nachlegen mit zusätzlichen Kodes:
alle Konserven, Thrombokonzentrate und Frischplasmen sind zu kodieren,

Mengenangabe 1-5 TE 6-11 TE 12-15 TE

Erykonzentrat 8-800.7f 8-800.7g 8-800.7h
Thrombokonz. 8-800.8f 8-800.8g 8-800.8h

Ab 6 TE kann es entgeltrelevant sein, da dann eine Teilbedingung der \"komplizierenden Prozeduren\" erfüllt ist. also nicht nur wichtig in Hinblich auf Zusatzentgelte.

Beim DIMDI können die zusätzlichen Kodes downgeloaded werden.

Also gehts weiter mit Konserven zählen, oder einer intelligenten Software, die das übernimmt. Infos auf Anforderung.

Hallo Herr Kistler,
dieses Problem wird ja schon seit Jahren kontrovers diskutiert. Ich empfehle, die DKR D003d nicht zu eng auszulegen. Metastasen werden in der Regel immer das Patientenmanagement beeinflussen und einen höheren diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Aufwand begründen, wenn der Patient wegen des Tumorleidens behandelt wird.
Nur wenn der Patient wegen einer ganz anderen Erkrankung behandelt wird und die Tumorerkrankung insgesamt nur \"Nebensache\" ist, würde ich auf die Kodierung verzichten, sofern die Kriterien der DKR D003d nicht zutreffen.
Eine eindeutige Kodierrichtlinie zu diesem Problem ist dringend erforderlich.
Beste Grüße aus Berlin

Dieses Thema gehört zweifellos grundsätzlich geklärt, ich verstehe aber keinesfalls den vorauseilenden Gehorsam gegenüber den widersprüchlichen DKR gerade bei dieser Problematik.

Das zitierte Beispiel 1 der DKR D003b ist ja wohl nicht grundlos 2005 entfallen.

Ich würde es auch nicht als \"ausufernde\" Kodierung von Nebendiagnosen bezeichnen wollen, wenn LK-Metastasen kodiert werden. Wenn diese nicht als Indikator der Komorbidität bzw. Komplexizität eines Falles abgebildet werden dürfen, wäre alles andere nur noch Schwachsinn!

Zum Nebendiagnosen-Kriterium: Wo steht denn geschrieben, dass ein spezieller / zusätzlicher / Mehr- / Aufwand gefordert wird?

Die Kriterien werden erfüllt:
-Die Metastasen bestehen gleichzeitig mit der Hauptdiagnose (nämlich auch schon vor der Operation).
-Sie haben das Patientenmanagement beeinflusst: Lymphadenektomie, histologische Untersuchung.

Dass diese Behandlung und Untersuchungen auch durchgeführt werden, wenn letztendlich keine Metastasen nachweisbar waren, ist für die ND-Kriterien der DKR unerheblich. In diesen Fällen kann allerdings der Mehraufwand keine Schweregradsteigerung bewirken.

In diesem Sinne bestätige ich auch noch einmal meine Aussage, dass eine zu enge Auslegung der DKR eine sachgerechte zukünftige Finanzierung verhindert. Wieso wird hier einfach postuliert, dass die Kosten bei nodal negativen und positiven Patientinnen gleich sind? Werden die Kosten einer adjuvanten Therapie sachgerecht (kostenträgerbezogen) berücksichtigt? Sind die Erlössituationen durch Wiederaufnahmen wegen Komplikationen (zB Lymphfisteln, Seromen) und Fallzusammenführungen berücksichtigt ? Nur das InEK hat diese Daten und könnte dies rechnen. Aber niemals sachgerecht, wenn eine der Grundlagen stadiengerechter Tumortherapie, der LK-Status, ausgeschlossen bleibt.

Zitat

Durch die Kodierung von LK-Metasten in einem solchen Fall machen Sie den Fall durch die Kodierung auf dem Papier ( wirtschaftlich ) komplizierter als er ist. Die Angabe der LK-Metastasen als ND impliziert doch, daß hierduch zusätzlicher Aufwand entstanden sei. Eine wirtschaftliche Differenzierung und somit eine \"sachgerechte Finanzierung\" ist dann mit dieser ND als Differenzierungskriterium nicht mehr möglich.

Die Höhe des Aufwandes im Einzelfall ist völlig unerheblich. Entscheidend ist die Indikator-Funktion der LK-Metastase, die hier eine völlig andere Fallgruppe kennzeichnet. Schon jetzt zeichnet sich doch ab, dass alle teuren Zusatzmaßnamen in den ambulanten Sektor verlagert werden, da die derzeitigen Vergütungen für eine stadiengerechte multidisziplinäre onkologische Versorgung nicht ausreichend sind.

Mein Wunsch an die Selbstverwaltung für das kommende Jahr:
Eine DKR, die eindeutig klarstellt, dass bei einer Tumor-Behandlung nachgewiesene Metastasen (certainty-Faktor > 1) grundsätzlich kodierbar sind.