Wenn ich die Urteilsbegründung im Verfahren B1 KR 27/16R ( Hier) zur Verwirkung einer Krankenhaus Nachforderung lese, habe ich den Eindruck, das BSG kommt mit den zwei Prüfregimen selber durcheinander.
Ausgangspunkt war eine MDK Beauftragung zur Prüfung der oGVD. Einige Tage wurden gestrichen. Im Klageverfahren fiel dem KHS dann erst auf, dass es insgesamt eine höher bewertete DRG hätte abrechnen können.
Nun hat das BSG entschieden, dass das KHS den Betrag seinerseits nicht einklagen darf, weil schon mehr als ein ganzes Rechnungsjahr zur Schlussrechnung vergangen war.
Aber die Begründung dafür lautet: Die oGVD Prüfung wäre eine Auffälligkeitsprüfung ( also Bezug auf die Verweildauer) gewesen und keine sachlich-rechnerische Prüfung. Die Kasse habe in Bezug auf die DRG dem KHS "vertraut". Deshalb ist die sachlich-rechnerische Nachforderung nun verjährt bzw. verwirkt o.ä.
Prüfungen der oGVD sind ja aber klassischerweise immer eine Kombination aus sachlich-rechnerischer und wirtschaftlicher ( Auffälligkeits-) Prüfung. Die vom InEK kalkulierte oGVD ist untrennbar mit der jeweiligen DRG verknüpft und kann nicht separat von ihr beurteilt werden. Bei sachlich-falscher Abrechnung kann sich bei fest gegebener Behandlung und Verweildauer bekanntlich sowohl eine oGVD-Überschreitung ergeben als auch gerade nicht.
Hat niemand dem BSG diesen relativ einfachen Sachverhalt erklären können ( oder nicht erklären wollen ?)