Beiträge von Breitmeier

Zitat von Karla

...Die zahlreichen Fälle, in denen die Resteklassen DRGs genauso korrekt sind, wie im vorliegenden Fall, aber deutlich weniger Erlös erzielen,sind natürlich dann nicht im Konflikt mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

Die Resteklassen -DRG ist ja eben im vorliegenden Fall höchstwahrscheinlich nicht korrekt. Das BSG hat den Fall zurück verwiesen mit dem klaren Auftrag festzustellen, dass die Radiusfraktur die HD werden soll (s. Rn 18). Letztlich zählt im Massengeschäft der Abrechnungsstreitigkeiten (nur ) die Meinung des BSG.
Und wenn die Resteklassen -DRG mal billiger ist, gibt es wohl kein BSG Verfahren, das ist richtig.

Zitat von Karla

Oder ist die im Verlauf aufgetretene neue Erkrankung, Komplikation etc., die in einem primär konservativen Fall eine OP notwendig machen, dann auch maßgeblich verantwortlich für den daraus resultierenden Krankenhausaufenthalt? Wohl eher nicht.

Pauschalisierend ist pauschalisierend, aber eben für alle Beteiligten.

Spannend wird es ja , wenn unter Bemühung des Wirtschaftlichkeitsgebotes eine FzF gefordert wird, da die dann resultierende Resteklassen DRG günstiger ist.

Hierzu jeweils Zustimmung von mir.

Hallo Medman2,

Ich Stimme Ihnen bei den Diagnosen voll und sonst überwiegend zu, insbesondere auch, dass es darauf ankommt die objektiv richtige DRG zu treffen. Das kann durchaus auch eine Resteklassen-DRG sein (früher sagten einige fälschlicherweise Fehler-DRG dazu). Und der Preis dafür ist vom InEK kalkuliert.
Aber durch die Nachkodierung hat dieser Fall eben ein Geschmäckle, das vielleicht die DRG 901D nicht sachgerecht wäre.
Das BSG schreibt:
" Ist S52.30 als Hauptdiagnose zu kodieren, steuert diese zusammen mit den OPS 5-794.k6 und 5-786.g die DRG I21Z (Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial an Hüftgelenk und Femur oder komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm) an, die etwa doppelt so hoch vergütet wird wie die von der Klägerin zunächst in Rechnung gestellte DRG G67D, aber nur etwa die Hälfte der Vergütung erlöst, die die Klägerin mit der DRG 901D nachträglich abgerechnet hat."
Das BSG will offenkundig verhindern, dass Behandlungsfälle durch eine (stationär) nicht notwendige Operation aus einem anderen Organgebiet als dem der Hauptdiagnose zum Schluss des Aufenthaltes vergoldet werden.
Wie man dieses Ansinnen bewertet, wird jeder unterschiedlich sehen..

Das sind noch mal wichtige Hinweise, Herr Berbuir, sowohl mit dem fehlenden ambulanten Potential der OPs als auch der mit neuen Kassenfragen. Vielleicht wäre hier die Abrechnung der FrakturDRG ohne höchstrichterliches Urteil der bessere Weg für die Khs gewesen. Aber das war ja auch nur ein Teilaspekt des Streites.

Das trifft auf alle Kommentare hier zu, bis das BSG entscheidet

Zitat von MCO-Freak

Wenn der Patient wegen einer Oberschenkelhalsfraktur gekommen wäre, und man hätte zufällig eben dieses Karzinom festgestellt, dann wäre eben auch nicht das Karzinom Hauptdiagnose.

Zu diesem Absatz stimme ich Ihnen zu, aber für mich lag die Konstellation in "unserem" Fall eben anders, weil eine Beziehung zwischen dem Aufnahmeanlass der postrenalen Verschlechterung der Niereninsuffizienz und dem Karzinom bestand.

Anders gesagt: Wegen der speziellen DKR 0201 liegt die Beweislast bei der nicht-onkologischen Hauptdiagnose. Wenn es unsicher bleibt, wäre für mich das Karzinom HD.

Ich sehe es vor dem Hintergrund der speziellen DKR 0201 genau anders als MCO: Wenn der Tumor neu diagnostiziert wird und die Aufnahme mit verursacht hat, ist der Primärtumor Hauptdiagnose. Nur wenn klar belegt würde, dass der Tumor keinen Anteil an der Aufnahmentscheidung hatte ( nach Analyse! ), käme die Niereninsuffizienz in Betracht.

Zustimmung zu MJM und 5-885.9

Hallo Medman2,

Der Unterschied zwischen den von Ihnen genannten Diagnosen und der Radiusfraktur ist doch die Operation, die das Khs nachkodiert hat. Diese OP führt in eine teure Resteklassen-DRG. Um die Resteklassen-DRG zu vermeiden sieht das BSG 2 Alternativen: Entweder die Radiusfraktur wird Hauptdiagnose ( weil sie stationär zu behandeln war ) oder die Operation wird separat ambulant abgerechnet. Das BSG selber favorisiert dabei eindeutig die erste Alternative ( Rn 18: "Das LSG wird nunmehr zu ermitteln haben, dass die Osteosynthese stationärer Krankenhausbehandlung bedurfte und welche der beiden Diagnosen - K21.0 oder S52.30 - den größeren Ressourcenverbrauch aufwies.").
Eine Streichung der Diagnosen hat das BSG nicht gefordert.

Ich vermute aber, dass die stationäre Operation der Radiusfraktur schon am 02.01. geplant wurde. Aber dazu reicht die Sachverhaltsschilderung nicht aus. Vielleicht müsste man mal in das erstinstanzliche Urteil schauen.
Ansonsten stimme ich Ihnen natürlich zu.

Zitat von RA Berbuir

Der teilweise unter Rückgriff auf die von Zaiß geprägte Formel "Warum wurde der Patient ins Bett gelegt?" vertretenen Auslegung, dass der Begriff "Veranlassung" aus der DKR 002 in dem Sinne zu verstehen sei, dass nur im Rahmen der Aufnahmesituation bereits erkannte Diagnosen als HD in Betracht kommen und später erkannte, aber bereits bei Aufnahme vorliegende Diagnosen wie neu aufgetretene Erkrankungen zu behandeln sind, wird damit eine Absage erteilt.

Ich verstehe das BSG- Urteil ein bisschen anders.
Zwar muss die richtige Diagnose nicht bereits bei Aufnahme bekannt sein, sondern sie wird ex-Post, nach Analyse festgelegt, wie es ja die DKR schon immer festlegen. Aber diese Diagnose muss schon die stationäre Aufnahme veranlasst haben.
Es kommt aber nicht darauf an, welche von zwei Hauptdiagnosen im Verlauf zuerst behandelt wird. Im konkreten Fall vermuten die BSG Richter wahrscheinlich, dass die Behandlung der Gastroenteritis vor der geplanten OP erfolgen musste. Das macht ja medizinisch auch durchaus Sinn (Abschwellen der Fraktur, OP Risiko und hygienische Aspekte).
Nur für den Fall, dass die Fraktur die stationäre Behandlung nicht (mit-) veranlasst haben sollte, sagt das BSG, das dann die OP gar nicht mit abgerechnet werden dürfte. Das ist vor dem Hintergrund der gefestigten Rechtsprechung zum " fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten" ja auch logisch:
Wenn die Radiusfraktur ambulant möglich war, wäre eine getrennte Abrechnung ( G67D und später AOP) ja wesentlich wirtschaftlicher als die DRG 901D gewesen.
Da liegt wirklich eine neue Herausforderung drin, wie GW schreibt!

Für 15.000€ Würde ich auf jeden Fall mal den Versuch machen, mit dem Kostenträger ins Gespräch zu kommen. Vielleicht können Sie den Schaden auf dem Kulanzweg minimieren. Das macht natürlich nur Sinn, wenn grundsätzlich eine Gesprächsebene besteht und das Medikament unstrittig notwendig, zweckmäßig usw. Ist