Beiträge von jemebu

Hallo Herr Horndasch,

soweit richtig verstanden - ich hatte nur nicht weit genug ausgeholt.
Stationäre Behandlung wurde beantragt und von uns als GKV auch im Rahmen einer Vorabkostenübernahme genehmigt - damit hinterher keine MDL Prüfung aufkommt, es könnte ja ambulant durchgeführt werden. Und ambulant dann keine Abrechnung möglich, weil das Verfahren so zu Lasten der GKV nicht zugelassen ist.

Aus Sicht der KK: Dann hat sich das jemand im Krankenhaus mal durchgerechnet und wohl festgestellt das lohnt sich nicht...

Jetzt kommt eine neues Schreiben des Krankenhauses - eine vollstationäre Behanldung ist medizinisch nicht notwendig, daher soll die Kapselendoskopie nun ambulant durchgeführt werden.

Hier nun das Problem für uns als GKV: Ambulant dürfen wir die Leistung nicht bezahlen.... Stationäre Behanldung und Abrechnung möchte das Krankenhaus nicht (selbst wenn wir als KK vorab die Kosten zusagen und eine MDK Prüfung zur Feststellung vollstationärer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nicht einleiten wollen), da es sich für das KH im Rahmen der DRG nicht rechnet..

Die Abrechnung soll nun quasi über einen Kostenvoranschlag des Krankenhauses als Pauschale für die ambulante Durchführung erfolgen - und dies ist für uns als GKV einfach nicht machbar aufgrund der fehlenden Zulassung im ambulanten Bereich.

Sieht hier irgendjemand einen Weg dass beide Seiten klar kommen, denn die Behandlung unseres Versicherten wird hierdurch eindeutig verzögert und dies ist für uns als KK so nicht tragbar.

Guten Abend zusammen,

jetzt muss ich als Kassenvertreter auch mal dieses Thema aufwärmen.

Wie Sie bereits beschrieben haben, lohnt es sich eigentlich nicht die Kapselendoskopie stationär durchzuführen...

Nun ein neues Konstrukt - das Krankenhaus beantragt die Kostenübernahme der Kapselendsoskopie vorab, da diese ja ambulant durchführbar wäre.
Da es ambulant ja nicht zu gelassen ist haben wir dem Krankenhaus nach mehrmaliger bereits durchgeführter Diagnostik, die kein Ergebnis brachte eine Vorabkostenübernahme für eine vollstationäre Behandlung gegeben.

Folge:Nein, dies ist ambulant erbringbar, die DRG rechnet sich nicht, es soll eine KÜ für eine ambulante Kapselendoskopie gegeben werden.

Wie stehen sie zu einem solchen Vorgehen - bitte auch mla aus KH sicht...

Hallo,

wie Sie schon schrieben - organisatorische Probleme...

Und diese können nicht zu Lasten der GKV abgerechnet werden, da medizinisch nicht notwendig und in keinem Fall wirtschaftlich - eigentlich ganz einfach. :d_gutefrage:

Sie können den Tag zwar erbringen, aber die Abrechnung hierfür als Belegtag dürften wohl die allermeisten Krankenkassen und der MDK nicht befürworten.

Hallo Herr Selter,

ich hoffe es beruhigt Sie - wir schicken solche Gutachten zurück und bitten um eine \'anständige\' Begutachtung...Bislang wurde von uns (hoffentlich) noch kein Fall dem KH nach MDK Gutachten abgelehnt, wenn wir selbst keine Begründung finden konnten - schließlich ist das Gutachten des MDK eine Empfehlung an die KK. Wir müssen uns diesem nicht anschließen, auch wenn es uns in den meisten Fällen als Grundlage für unsere Entschiedung dient - und somit wollen wir schon verstehen warum der MDK bestimmte Gutachten abgibt, denn wir müssen die Entscheidung verantworten, im Zweifelsfall vor dem Sozialgericht. :d_gutefrage:

Leider hat das erste \'Gutachten\' im Normalfall schon 6 Monate gedauert, das zweite wird nun mindestens ebenso lange dauern (es liegen noch Gutachtenaufträge für 2003 beim MDK) und der Fall ist unter Vorbehalt gezahlt. Auch keine besonders glückliche Situation wenn man nach etwa 2 Jahren anfängt Geld zurückzufordern, das eigentlich im Haushalt schon längst abschließend verbucht wurde....

Im Umkehrschluss schicken wir auch die unleserlich ausgefüllten medizinischen Kurzberichte ans KH zurück, wenn nach einem Anruf in der Patientenverwaltung, selbst der Kollege in Ihren Häusern uns nicht übersetzen konnte was da stehen soll... :i_baeh:

Lieben gruß
J. Busse

Hallo Herr Rembs,

Sie haben den Nagel auf den Kopf getroffen.
Toller Vergleich. :i_respekt:

Sonnigen Gruß

J. Busse

Hallo zusammen,

als KK im Bereich des MDK Nordrhein muss ich sagen, dass sich die Qualität der Gutachten zwar erheblich verbessert - also rein was die Form angeht, aber häufig landen hier noch Gutachten mit einer handschriftlichen Notiz auf unserem Gutachtenauftrag.

Ausführliche Gutachten werden oft nur im Rahmen einer Widerspruchsbegutachtung geschrieben. Sofern das KH darauf besteht, kopieren wir das gern, aber Gründe für eine Entscheidung sind darin selten enthalten...

Und selbst in den maschinengeschriebenen Gutachten steht nicht immer eine Begründung für die Entscheidung des MDK, so dass auch wir als KK bei Rückfragen des KH auch nicht immer einen Grund für die Entscheidung nennen können.

Lieben Gruß
J. Busse

Hallo zusammen,

bei diesen DRGs handelt es sich um sogenannte Implizite Ein-Tages-DRGs.
Im Fallpauschalenkatalog 2005 gibt es insgesamt 240 solcher DRGs, zu denen halt auch die G60B zählt.

Es handelt sich um DRGs, deren UGVD 2 Tage beträgt. Damit wird bei einem Belegungstag ein Abschlag fällig. Diese Abschläge wurden, abweichend vom üblichen Verfahren, gesondert kalkuliert und führen zu einer starken Verbilligung der Fallpauschale

Bei vielen dieser DRGs ist im Katalog nach §115b eine optionale stationäre oder ambulante Leistungserbringung vorgesehen, so dass diese zwar stationär erbracht werden können, aber bei einer VWD von 1 Tag hohe Abschläge fällig sind.

Lieben Gruß

J. Busse

Hallo,

ich dachte wir kriegen bloß immer Ärger von den KH von wegen Standartschreiben, weil meist das gleiche in den Schreiben steht - klar haben wir Druckvorlagen... :erschreck:

Aber selbst diese müssen im Einzelfall gestartet werden, werden häufig ergänzt oder auf den Einzelfall abgeändert. Und meist denkt sich der Sachbearbeiter auch etwas dabei... :d_zwinker:

Für solche \'planlosen\' Anschreiben habe ich aus Sicht einer kleinen KK auch kein Verständnis - Tut mir wirklich leid wenn Sie sich mit solchen Anfragen rumärgern müssen (und dafür keine Zeit für die \'netten\' Anfragen anderer Kassen zum Einzelfall mehr bleibt :biggrin: )

Lieben Gruß

J. Busse

Guten Morgen zusammen...

Ja, bei uns würde der Krankenkassenmitarbeiter dem Versicherten sagen, dass er Anspruch auf eine medizinisch notwendige Behandlung hat. Die Leistung muss auch wirtschaftlich erbracht werden, so dass unsere Versicherten, von uns hierfür keine Vorab Kostenzusage bekommen.

Letztendlich ist es dann die Entschiedung a)des Versicherten ob er zu dem Krankenhaus fährt und riskiertwieder auf eigene Kosten nach Hause fahren zu müssen und des b)aufnehmenden Arztes der prüft ob stationäre Behandlungsnotwendigkeit vorliegt und dann ggf. aufnimmt.

Nimmt der Arzt dann stationär auf, dann hat er ja auch Gründe dies im Zweifelsfall beim MDK begründen zu können. Liegt keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit vor, dann muss er den Versicherten ggf. nach Hause schicken oder ambulant behandeln.

Wir hatten daraufhin hier Fälle, in denen der Versicherte gern in einem bestimmten entfernt liegenden Krankenhaus behandelt werden wollte (ambulante OP) und sich für 2 oder 3 Tage nen Hotelzimmer genommen hat. Da wir im Rheinland nun nicht grade in einem Gebiet leben, wo es eine Unterversorgung im medizinischen Bericht gibt oder kein alternatives Krankenhaus in der näheren Umgebung, war es die Wahl des Versicherten ein Krankenhaus in Süddeutschland zu wählen.

Die Kosten der notwendigen OP haben wir dann ganz normal getragen, der Versicherte die Kosten für Unterbringung und Verpflegung (quasi wie eine Wahlleistung).

Ich denke das war dann eine Lösung, die für alle beteiligten Parteien eine sinnvolle Lösung war. Leider fehlt in den meisten Fällen, die Einsicht des Versicherten / Patienten, dass die GKV Kosten für medizinisch notwendige Leistungen trägt, aber halt nicht für Wunschleistungen...

Hallo zusammen,

nach Rücksprache mit unserem Verband (KK) ist man auch hier der Meinung, dass auf die Laborleistungen nicht der 7% Zuschlag zu berechnen ist.

Zitat:
\"Der Zuschlag auf die Honorarsumme wird nur dann berechnet, wenn die Sachkostenposition des Kap. 40 oder die Einzelkostenvergütung des § 9 Abs. 3 und 4 nicht bereits alle Sachkosten beinhalten. Alle Positionen mit festen Eurobeträgen gehören nicht in die Honorarsumme, und werden somit bei der Berechnung von Zuschlägen nicht berücksichtigt. Ebenso sind Laborleistungen, die mit einem festen Euro-Betrag hinterlegt sind, nicht Teil der Honorarsumme.
Für Laborleistungen ist also der im EBM aufgeführte Euro-Betrag zu vergüten. Dieser Bertrag gehört nicht zur Honorarsumme, sodass hierrauf nicht der Zuschlag von 7% erhoben werden kann.\"

Also werden auch wir zukünftig alle Abrechnungen der ambulanten Operationen nachprüfen und ggf. zur Korrektur zurücksenden oder die Rechnung kürzen und den gekürzten Betrag zur Zahlung anweisen. :d_gutefrage:

- Eine Frage an die KK Vertreter:
Rechnung zurück mit dem HInweis, sachlich nicht korrekt gestellte Rechnung und um Korrektur bitten oder selbst korrigieren und dem KH einen Beschied hierüber erteilen?

Lieben Gruß

Jennifer Busse

Hallo zusammen,

im Landesvertrag für NRW ist ein Medizinischer Kurzbericht vorgesehen.

Auf diesen haben die KK ein Anrecht, bevor sie den MDK einschalten. In unserem Haus bedeuitet dies, dass wir in Fällen, wo wir ein Prüfpotential sehen zunächst einen Medizinischen Kurzbericht anfordern. Anhand dieses Berichtes und nach ggf. erfolgter Rücksprache mit dem KH entscheiden wir als KK dann, ob wir den Fall überhaupt dem MDK vorlegen. Einige Häuser in NRW weigern sich jedoch bereits diesen Bericht auszufüllen... :d_neinnein:

Voraussetzung ist allerdings, dass die Kurzbericht im KH vernünftig ausgefüllt werden - im Zweifelsfall schicken wir den auch zurück un bitten um eine Vervollständigung...

Nach meinen Info\'s gibt es in NRW nicht die Möglichkeit Geld einfach zurück zu zahlen, soll heißen, wir zahlen mittlerweile nahezu jeden Fall unter Vorbehalt. :i_baeh:

Im Zweifelsfall warten wir dann auf ein MDK Gutachten mehrere Monate und fordern bei positivem Gutachten das Geld vom KH zurück.

In einem Fall hat ein KH dann allerdings die nächsten 8 Monate nicht auf unsere Rückforderung reagiert - kein Widerspruch des Arztes, korrigierte Rechnung etc. - und da wir in dem Haus selten KH Fälle haben, war auch eine Verrechnung von über 50.000€ nicht mal eben so möglich. Der Fall liegt zur Zeit beim Sozialgericht...

Ich kann somit KK gut verstehen, die es riskieren lieber Verzuigszinsen zu zahlen, als Monate damit zu verschwenden um Geld zurück zu fordern und zu erinnern.... Auch wenn es nach Recht und Gesetz nicht korrekt ist.

Sofern der Sachbearbeiter dieser KK einen Medizinischen Kurzbericht angefordert hat - da hat er einen Anrecht drauf, auch ohne MDK. Sollte er eine andere Begründung haben wollen, diese müssen sie ihm als KH nicht zur Verfügung stellen - da hat nur der MDK ein Recht auf Einsichtnahme.

Lieben Gruß

J. Busse