Beiträge von Medizincontrolling KK Kirchhei

Eine Patientin ließ sich auf Selbstkosten (kosmetische Operation,
Selbstzahler) Mammaprothesen beidseits implantieren. 10 Tage später kam es einseitig zur Hämatombildung. Die Patientin wurde erneut stationär aufgenommen und eine Hämatomausräumung mit Drainage durchgeführt. Hierfür wurde der Kasse die DRG X63Z (Folgen einer medizinischen Behandlung) in Rechnung gestellt. Jetzt bekommen wir eine MDK-Anfrage zur rechtmäßigen Abrechnung.
Unsere Frage: Ist die Kassenabrechnung einer Komplikation nach einem Selbstzahlereingriff rechtmäßig?
Wer hat zu diesem Thema Erfahrung?

Wegen folgendem Fall haben wir beim MDK bereits 2 mal Widerspruch eingelegt und haben eine erneute Ablehnung bekommen.
Fallschilderung: ein 63-jähriger Patient wird mit dekompensierter Herzinsuffizienz stationär eingewiesen. Wegen einer massiven megaloblastischen Anämie wurden 8 EK verabreicht. Weiterhin bestand eine Thrombopenie und Leukopenie (deshalb bei Fieber unklarer Genese Antibiose durchgeführt). Das Ergebnis einer Beckenstanze (myelodysplastisches Syndrom) war bei Entlassung des Patienten noch nicht bekannt, was auch im Arztbrief so dokumentiert wurde. Wegen eines großen Tumors unklarer Dignität im kleinen Becken wurde ein Termin zur Vorstellung in der chirurgischen Universitätsklinik in Ulm vereinbart. Kodiert haben wir wie folgt:
I50.0 Rechtsherzinsuffizienz dekompensiert (HD)
D48.7 Gesäßtumor
D53.1 Anämie megaloblastär (CCL2)
D69.8 Thrombopenie (CCL2)
D70 Leukopenie (CCL2)
J90 Pleuraerguß (CCL2)
Daraus ergab sich die DRG F62A
1. Argumentation des MDK:
Zu verschlüsseln wäre: D46.9 (myelodysplastisches Syndrom), dadurch entfielen D53.1,D69.8 und D70, da Symptome des myelodysplastischen Syndroms. Folge Rückzahlungsforderung 1098€
Unsere Gegenargumentation: Die Diagnose myelodysplastisches Syndrom war zum Zeitpunkt der Kodierung nicht bekannt, sondern stellte lediglich eine Verdachtsdiagnose dar. Zu den kodierten Nebendiagnosen lässt sich ein diagnostischer oder therapeutischer Aufwand nachweisen. Dem MDK wird vorgeschlagen eine Aktenprüfung bei uns im Hause durchzuführen.
2. Argumentation des MDK. Zitat: \"Für die Kodierung der Diagnosen kann nicht berücksichtigt werden, wie lange eine Befundübermittlung dauert\"
Nun die Fragen an\'s Forum:
1. Waren wir berechtigt die Symptome einzeln zu kodieren? Kodierung basiert ja auf dem Kenntnisstand zum Zeitpunkt der Entlassung, oder liegen wir da falsch?
2. Welche Möglichkeiten haben wir nach der 2. Ablehnung durch den MDK. Schlichtungsausschuß? 3. Gutachter? Sozialgericht?
Wir sind auf Stellungnahmen gespannt