Beiträge von BAHC

  • Abrechnung nachstationärer Behandlung

    Hallo ergo-hh,

    die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen. D.h. für das Bett, die Verpflegung, die Pflege, die Operation etc. Die private Zusatzversicherung übernimmt die Kosten für die Chefarztbehandlung. D.h. dafür, dass der Chefarzt die Visite macht, die OP durchführt und alle Chefarzte die an der Behandlung beteiligt sind, wie z.B. vom Labor, von der Radiologie usw. Ohne privatärztliche Behandlung hätte Ihre also Frau dieselbe Behandlung erhalten, nur eben nicht vom Chefarzt.

    Das mit dem Entlassungsgrund ist so: 01 steht für "normal entlassen"; 212 steht für "nachstationär vorgesehen". Ich denke also, dass die Änderung des Entlassungsgrundes in 212 als Begründung für die private Krankenkasse genügen sollte.

    Die Abrechnung von nachstationären Vergütungspauschalen ist etwas komplizierter. In manchen Fällen können diese Pauschalen mit einem Betrag pro Tag (z.B. 80€ pro nachstationärer Behandlung) mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden und in manchen Fällen wird der gKV nur der Tag mitgeteilt und mit einem Wert von 0€ berechnet. Das hängt davon ab ob eine bestimmt Grenze in der Behandlungsdauer überschritten wurde oder nicht. In jedem Fall werden diese Tage an die gKV übermittelt und in Rechnung gestellt. Egal ob mit 80€ oder 0€. (so läuft das jedenfalls in unserer Klinik).

    Das mit der Aufenthaltsbescheinigung ist auf jeden Fall auch eine Möglichkeit und falls die private Krankenkasse es immer noch nicht bezahlen will, könnte Ihnen das Krankenhaus noch irgendwelche Unterlagen zur Verfügung stellen in denen vermerkt ist, dass Ihre Frau noch einmal kommen sollte.

    MfG

  • Akte für MDK Prüfung nicht auffindbar - 14 Tage Frist

    Hallo und vielen Dank für Ihre Antworten!

    @ Frank K: Unser Haus steht in Hessen

    @ medman2: Am 22.08.12 wurde der Fall zur Prüfung angezeigt, am 20.02.13 sollte er im Haus zum ersten Mal geprüft werden und am 21.03.13 hatten wir dann noch einmal die Möglichkeit die Akten vorzulegen. Am 28.03.13 kam das Schreiben mit 14 tägiger Frist von der Krankenkasse. Als Prüfungsgrund wurde in der Prüfanzeige die Überschreitung der oGVD angegeben. Die DRG in diesem Fall war die G26Z mit 7 tagen als obere Grenze. War eigentlich klar, dass der Fall mit insgesamt 18 Tagen VWD geprüft wird…

    Ich habe die 2 Akten mit dem behandelnden Arzt besprochen und wir sind zu dem Schluss gekommen, dass bei einer MDK Prüfung 4 Tage gestrichen worden wären. Das habe ich dann eben auch so der Krankenkasse mitgeteilt und die haben sich darauf eingelassen. Die wollten mich zwar noch auf -6 Tage runter handeln, aber an dem Punkt habe ich dann gesagt, dass sie mit mehr als 4 Tagen Abzug vor Gericht nicht durchkommen würden. Das hat sie dann überzeugt ;)

    merguet: da ich jetzt eine schnelle Einigung auf kurzem Dienstweg erzielen konnte, habe ich nicht weiter nach einem Urteil gefragt. Falls diese große Kasse das in Zukunft wieder so praktizieren sollte, werde ich aber auf Informationen zur Rechtslage, die ein solches Vorgehen begründen, bestehen.

    Noch einmal vielen Dank, Ihre Antworten haben mich darin bestärkt das Vorgehen der Kasse nicht einfach so hinzunehmen sondern eine faire Lösung zu finden. Das Entgegenkommen der Kasse zeigt meiner Meinung nach auch, dass die nicht genug in der Hand haben um alle Zuschläge zu kürzen.

  • Akte für MDK Prüfung nicht auffindbar - 14 Tage Frist

    Guten Tag zusammen,

    ich habe ein Problem und finde dazu keine informationen.

    Folgenede Situation: Ein Fall wurde nicht geprüft, da die Akte nicht vorlag. Der Vorgang geht vom MDK zurück an die Krankenkasse A und die kürzt die Rechnung erst einmal um den strittigen Betrag. Wir erhalten ein Schreiben der Kasse mit der Bitte um Übersendung der Unterlagen an den MDK, damit ein neuer Prüfauftrag an den MDK gehen kann. Soweit kein Problem.

    In dem Schreiben der Kasse steht: "Sofern nicht innerhalb von 14 Tagen die angeforderten Unterlagen beim MDK eingehen, betrachten wir das Prüfungsverfahren als abgeschlossen." Leider haben wir die Akten erst 6 Wochen später gefunden. Nun sagt Krankenkasse A, dass wir die 14 tägige Frist nicht eingehalten haben und somit einfach Pech gehabt haben. Im beschriebenen Fall (eine Fallzusammenführung) sind wir mit 18 Tagen über der oberen GVD und die Krankenkasse streicht uns alle 18 Zuschläge!

    Ähnliche Schreiben mit 14 tägiger Frist erhalten wir auch von anderen Kassen. Zwar wird auch hier die Rechnung um den strittigen Betrag gekürzt oder komplett nicht bezahlt, allerdings ist es bei denen kein Problem, wenn man die Akte erst einige Monate später zur Prüfung bereitstellt!

    Auf Nachfrage bei Kasse A konnte mir die Mitarbeiterin dort spontan auch keinen Gesetzestext nennen, der dieses Vorgehen rechtfertigt. "Es gäbe wohl ein Urteil..."

    Darf die Krankenkasse also nach 14 Tagen nur die Rechnung um den strittigen Betrag/komplett kürzen oder die Rechnung um den strittigen Betrag kürzen UND das Prüfverfahren abschließen?

    Für eine Antwort wäre ich sehr dankbar.

    MfG