Beiträge von ludi5378II

Guten morgen liebes Forum,

seit längerer Zeit haben wir immer mehr Probleme mit einigen großen Kassen, was den Ablauf bzgl. der MDK-Begutachtungen betrifft.

Es war bis jetzt immer so, daß wir in der Einzelfallprüfung das Gutachten direkt durch den MDK bekamen. Wenn unsere Ärzte anderer Meinung waren, haben wir eine ausführliche Stellungnahme geschrieben und damit gegen das Gutachten Widerspruch eingelegt. Daraufhin hat der MDK ein Widerspruchsgutachten erstellt, so daß unsere Stellungnahme noch einmal berücksichtigt wurde. Nach diesem 2. Gutachten wurde die RG entweder geändert oder die Sache wurde an den Anwalt weitergegeben.

Ein Mitarbeiter der KK teilte mir nun telefonisch mit, daß es ja überhaupt keinen Anspruch auf ein Widerspruchsgutachten gäbe und die Kasse und der MDK dies nur aus reiner Nettigkeit tun würden. Ein paar Tage später erhielt ich für ca. 10 Fälle ein Schreiben der KK, daß unsere Widersprüche gegen das 1. Gutachten eingegangen seien und der MDK in einer Vorberatung zu der Meinung gekommen sei, daß aus unseren Widersprüchen keine neuen medizinischen Begründungen hervorgehen.

Meine Frage jetzt: Gibt es ein gesetzlich geregeltes Ablaufverfahren für den MDK. Ist er im Recht, auf unseren Widerspruch nicht zu reagieren, sondern nur die Kasse vorzuschicken? Oder gibt es evtl. sogar ein Gerichtsurteil, daß sich mit diesem Thema befasst?

Ich bin sehr gespannt auf Ihre Antworten. Vielen Dank.

LudiII

Guten morgen liebes Forum,

seit längerer Zeit haben wir immer mehr Probleme mit einigen großen Kassen, was den Ablauf bzgl. der MDK-Begutachtungen betrifft.

Es war bis jetzt immer so, daß wir in der Einzelfallprüfung das Gutachten direkt durch den MDK bekamen. Wenn unsere Ärzte anderer Meinung waren, haben wir eine ausführliche Stellungnahme geschrieben und damit gegen das Gutachten Widerspruch eingelegt. Daraufhin hat der MDK ein Widerspruchsgutachten erstellt, so daß unsere Stellungnahme noch einmal berücksichtigt wurde. Nach diesem 2. Gutachten wurde die RG entweder geändert oder die Sache wurde an den Anwalt weitergegeben.

Ein Mitarbeiter der KK teilte mir nun telefonisch mit, daß es ja überhaupt keinen Anspruch auf ein Widerspruchsgutachten gäbe und die Kasse und der MDK dies nur aus reiner Nettigkeit tun würden. Ein paar Tage später erhielt ich für ca. 10 Fälle ein Schreiben der KK, daß unsere Widersprüche gegen das 1. Gutachten eingegangen seien und der MDK in einer Vorberatung zu der Meinung gekommen sei, daß aus unseren Widersprüchen keine neuen medizinischen Begründungen hervorgehen.

Meine Frage jetzt: Gibt es ein gesetzlich geregeltes Ablaufverfahren für den MDK. Ist er im Recht, auf unseren Widerspruch nicht zu reagieren, sondern nur die Kasse vorzuschicken? Oder gibt es evtl. sogar ein Gerichtsurteil, daß sich mit diesem Thema befasst?

Ich bin sehr gespannt auf Ihre Antworten. Vielen Dank.

LudiII

Hallo Frau Zierold,

ich denke, es ist genau umgekehrt. Bei den Stichproben werden ja auch die Fälle geprüft, die völlig in Ordnung sind. Bei der Einzelfallprüfung kommen ja alle Fälle auf den Tisch, die schon \"verdächtig\" aussehen. Und diese verdächtigen Fälle können ja eine riesigen Umfang annehmen. In unserem Hause werden z. B. Fibormyalgien behandelt. Mittlerweile werden weit über 90% dieser Fibro-Patienten durch den MDK unter die Lupe genommen.

Eine Begrenzung dieser Einzelfallprüfung ist, wie gesagt, auch nicht vorgesehen, da ja in jedem Fall ein begründeter \"Verdacht\" besteht.

Aber wir werden die Sache weiter verfolgen.

Einen schönen Tag noch

Christian

Hallo Frau Zierold,

Ihre Gedankengänge sind nicht unbedingt verknotet, aber für mich leider nicht ganz zu verstehen.

Wie meinen Sie das mit der Fehlerquote bei der Stichprobe, die dann gleich hoch sein soll, wie beim Einzelprüfungsverfahren?

Einen schönen Gruß aus dem bewölkten SH

Christian

Hallo Frau Zierold,
hallo die Herren Konzelmann und Ziebart,

vielen Dank für Ihre Antworten. Das genannte Prüfverfahren nach § 17c wird in unserem Hause nicht durchgeführt, somit greifen die 5-12% leider nicht.

Herr Konzelmann, wahrscheinlich müsste ich auch mal geschult werden, da ich genauso wenig weiß was \"Diarschis\" sind :jaybee:

Herrn Ziebart möchte ich wie folgt antworten:

Es werden alle Anfragen von uns bearbeitet, und auch nicht überprüft, inwiefern es sich um eine berechtigte Anfrage handelt (Welche Kriterien spielen hier eine Rolle???)

Eine Rechnungsänderung erfolgt grundsätzlich erst einmal nicht. Es werden von medizinischer Seite die Gutachten des MDK´s überprüft und in den meisten Fällen sind unsere Ärzte anderer Meinung, so daß wir gegen das Gutachten Widerspruch einlegen. Daraufhin gibt es ein zweites Gutachten, daß auch noch einmal durch den Arzt geprüft wird. Daraufhin bekomme ich in der Verwaltung bescheid, wie weiterverfahren wird. Es wird evtl. die Rechnung geändert in eine ambulante OP. Einige Fälle kommen zur Geschäfsführung, die mit den jeweiligen Kassen einen Kompromiss aushandelt und wieder anderen Fälle gehen an den Rechtsanwalt, wobei ich Ihnen keine Erfolgsquote nennen kann, da dies erst seit kurzer Zeit passiert.

Die Kassen und auch der MDK lehnen die stat. Behandlung tatsächlich mit Standart-Schreiben ab. Hierauf antworten unsere Chefärzte allerdings nur sehr selten mit Serienbriefen, sondern geben sich große Mühe, alles sehr genau und Patientenbezogen wiederzugeben. Allerdings ohne großen Erfolg. Dies begründet auch die vermehrte Abgaben in der letzten Zeit an den Rechtsanwalt.

Ich habe heute mit der Justitiarin der Krankenhausgesellschaft telefoniert. Diese wusste auch keine Begrenzung der Einzelfallprüfung, eigentlich schade, aber wir werden uns wohl weiter mit dem MDk auseinandersetzen müssen.

Vielen Dank für Ihre Beiträge

Christian

Sehr geehrte Damen und Herren,
liebes Forum,

seit ca. einem Jahr wird in unserem Krankenhaus jeglicher Schriftverkehr mit den Kassen und dem MDK erfasst. Dieses Verfahren ist zwar relativ aufwendig, aber auch sehr aufschlußreich. Eine kürzlich gemacht Auswertung ergab, daß bei einigen Kassen die Prüfungsqoute durch den MDK bei fast 30% liegt.

Es gibt doch sicher eine gesetzlich festgelegte Grenze, wann die Einzelfallprüfung durch den MDK keine Einzelfallprüfung mehr ist. Mir schwebt da irgendwie etwas von 10% vor, bin mir aber nicht sicher und konnte mich bisher auch sonst nirgendwo schlau machen.

Vielleicht kann mir ja jemand weiterhelfen, wäre ganz toll.

Einen schönen Arbeitstag noch.

Christian