Hallo Forum
Die Versorgung einer frischen Kettensägenverletzung des Mittelfußes bis auf den Knochen wurde von uns mit dem OPS 5-896.0g Wunddebridement kodiert. Die Wunde wurde revidiert (Knochenspäne), durch Spülung gesäubert und anschließend primär gedeckt.
Der MDK akzeptiert nur eine Spülung 8-178.r und Wundverschluss 5-900.0g
Ist die Kodierung einer Mittelfußfraktur bei bloßem Ansägen gerechtfertigt?
Wer hatte schon einmal so einen Fall? Soll ja nicht so selten sein.
Hallo Herr Horndasch
klassischer Fall: schicken Sie den Patienten VOR der Leistunserbringung zur Krankenkasse, bzw. klären Sie die Abrechnung VOR der Aufnahme des Patienten.
Das Problem ist doch, dass es viele Krankenhäuser, nicht schaffen, diese Prozesse so zu implementieren.Viele Kassen sind zumindest gesprächsbereit. Und wenn der Patient 100 km fahren muss, dann ist das halt so.
oft genug ausprobiert.
Das perfide an dem von Ihnen genannten Vorschlag ist, dass der Patient sogar ein Schreiben der KK an die Hand kriegt, in dem sinngemäß steht: "Alles was der Arzt verordnet, wird von der Kasse gewährt"
Und im Kleingedruckten (das der Patient nicht versteht) steht dann, "wenn es den Regeln des Sozialgesetzbuches nicht widerspricht". Gemeint ist dann natürlich §12 und § 39 SGB V.
Der Hautarzt, der uns z.B. Patienten mit Basaliomen schickt, sagt mir, dass die nächste vertragsärztliche Stelle, die das für ihn macht in Würzburg, Nürnberg oder Jena ist. Erklären Sie das einem Rentner, der mit 500€ monatlich über die Runden kommen muss, dass wir das im nächstgelegenen Krankenhaus, wo wir es machen könnten, nicht machen dürfen.
Ich würde Ihre Antwort gerne ausdrucken und dem nächsten Fall mitgeben.
Hallo Forum,
ich muss mich korrigieren:
Wenn ich es richtig verstanden habe, bestätigt der 3. Senat einen Vergütungsanspruch für eine Leistung, die -entgegen der MDK-Interpretation des §39 SGB V- stationär erbracht wurde, aber nicht im AOP-Katalog enthalten ist.
Die Koloskopie findet sich im Abschnitt 2 des Anhangs zum AOP-Vertrag.
Ich hatte leider nicht richtig nachgeschaut.
Also bleibt uns das Problem weiterhin für die "kleine Chirurgie" oder kennt jemand eine andere Lösung?
Hallo KathrinR, Hallo Forum,
vielen dank für das erwähnte Urteil (das man übrigens kostenfrei auch unter den Entscheidungstexten des BSG findet).
Wenn ich es richtig verstanden habe, bestätigt der 3. Senat einen Vergütungsanspruch für eine Leistung, die -entgegen der MDK-Interpretation des §39 SGB V- stationär erbracht wurde, aber nicht im AOP-Katalog enthalten ist.
Er will sich zwar nicht festlegen, nach welchem Vergütungswerk diese Leistung zu vergüten ist (diesen Anteil hat er an das LSG zurückverwiesen) aber grundsätzlich hat er dem Vergütungsanspruch nicht widersprochen.
Man wird sehen, ob dieses Urteil zukünftig vor dem 1.Senat Bestand hat.
Eine große Kasse verweigert bei uns seit Jahren den Vergütungsanspruch. Gelegentlich konnten wir in solchen Fällen zumindest eine vorstationäre Vergütung abrechnen. Dies wurde durch die besagte Kasse aber jetzt auch gestoppt, weil die Einweisung nicht zur Vorbereitung einer stationären Behandlung diente, sondern von vornherein klar war, dass eine ambulante Leistung erbracht werden sollte.
Sehr geehrter Herr Kollege Merguet, in einem Ballungszentrum findet sich immer eine Möglichkeit, dass ein Vertragsarzt gefunden wird, der die Leistung, die nicht im AOP-Katalog erwähnt ist, durchführt. Auf dem Land sieht das aber anders aus. Und es sind nicht nur Warzen, sondern auch Basaliome oder Spinaliome im Augenwinkel, deren Entfernung nicht durch den AOP-Katalog abgedeckt sind.
Die nächste spezialisierte vertragsärztliche Einrichtung ist z.B. dann etwa 100 km entfernt und die Fahrt dorthin für den 82-jährigen Rentner vor und nach dem Eingriff schlicht unzumutbar.
Dies darf durch den "Sozialmediziner" des MDK aber nicht berücksichtigt werden, weil nicht medizinisch von Belang.
Ich habe schon mehrfach versucht, dieses Thema bei den Budgetverhandlungen anzusprechen, bisher ohne Erfolg.
Mich würde mal interessieren wie das LSG, an das die Vergütungsfrage zurück überwiesen wurde, dann endgültig entschieden hat.
Hat hierzu jemand Informationen?
Hallo Herr Schaffert, hallo Forum,
durch welchen Paragraphen ist denn eine MDK-Fallprüfung bei geburtshilflichen Fällen überhaupt gerechtfertigt?
Eine KK meint, der §275 würde wohl auch für die Geburtshilfe gelten, aber der Absatz 1c nicht weil hier auf §39 SGB V Bezug genommen wird. Gilt dann auch für geburtshilfliche Fälle die 6-Wochen - Frist nicht? und die Zeitnähe der Überprüfung?
Die DKG e.V. mit ihrer FAQ-Liste ist da auch keine große Hilfe. Ich habe noch nicht gehört, dass die Selbstverwaltungspartner sich hierzu äußern.
Wer weiß Genaueres?
Hallo (Herr/Frau) Bartels,
bei einer Hysterektomie, egal ob von vaginal oder abdominal oder laparoskopisch, werden die Lig. rotunda (fast) immer an den Scheidenstumpf genäht. Dies ist damit quasi in der OP Hysterektomie enthalten.
Der OPS 5-704.4 sollte speziellen Fixationen der Scheide an anderen Strukturen als dem Lig. rotundum vorbehalten bleiben. z.B. Vaginaefixatio sacrospinalis nach Richter-Amreich.
Hallo Zusammen,
so einfach wie unten beschrieben finde ich die Sache nicht.
- Es wurde ein Fehler gemacht - Die Verantwortung ist unstrittig gegeben.
- Der Patient begeht Dummheiten oder ein Dritter greift in die Behandlung ein - der Verantwortungsbereich ist nach Auffassung des Gerichts durchbrochen.
- Es verwirklicht sich "unvermeidbar" ein schicksalshaftes Risiko, wie hier eine Blutungskomplikation.
Da nach Auffassung der Richter, die ersten beiden Konstellationen unproblematisch/eindeutig waren, ging es in der Verhandlung eigentlich nur um die Dritte. Hier wurde klar gestellt, dass die Verantwortung auch in diesen Fällen beim Behandler liegt.
Was relativ häufig vorkommt, ist doch die postoperative Infektion nach "kleinen" Eingriffen (z.B.Bursektomie etc.)
Patient geht mit reizloser Wunde, primär verheilend, nach Hause und kommt nach 5-7 Tagen mit Dehiszenz und eitrigen Belägen wieder stationär.
Die Kasse oder der MDK wird gerne unsauberes Vorgehen bei der OP unterstellen. 
Der Chirurg unterstellt dem Patienten, dass er den Flunken nicht wie verordnet geschont hat, sondern seine Kasse während der Krankschreibung durch Schwarzarbeit aufgebessert hat 
Vielleicht ist auch keiner Schuld, sondern der Patient hat nur das Nahtmaterial nicht toleriert. 
Was muss man also tun, um die Verantwortung zurückzuweisen??(
Sollte man den Patienten zur besten (Schwarz-)arbeitszeit täglich zur Nachschau einbestellen? 
und ihn dann mehrere Stunden vor der AMbulanz warten lassen?
Ich glaube, im nächsten Leben werde ich Richter 
Ein schönes Wochenende
Liebe Kollegeinnen und Kollegen,
ich greife das Thema noch einmal auf, weil ich als Laie auf dem Gebiet der Wirbelsäulenchirurgie Klärungsbedarf habe.
Unser Neurochirurg operiert Patienten mit OP-Bericht-Angaben wie dieser:
Diagnose: Sensoanalgetisches Kompressionssyndrom L4 mehr als L5 rechts bei Spinalstenose L3/4 rechts und L4/5.
OP: Laminotomie L3 und L4 rechts. Dekompression der neuralen Strukturen mit partieller Arthrektomie und Foraminotomie.
Er beschreibt dann im OP-Bericht die partielle Resektion des Wirbelhalbbogens, Resektion des Flavums und Freilegen der Dura. Zitat: "Hochgradige Enge, so dass die Dura sehr stark von rezessal eigeengt ist. Knöcherne Dekompression. Darstellen des Wurzelabgangs und der Wurzel. Die Wurzel ist teigig ödematös verändert und in ihrem Abgangsbereich hochgradig foraminal eingeengt. Entdachung des Neuroforamens hier."
Der MDK verweigert in solchen und ähnlichen Fällen regelmäßig die Kodierung des OPS 5-839.6 mit dem Satz: "Die Prozedur 5-839.60 ist nicht zu kodieren, da eine Dekompression des Spinalkanals im Sinne eines Undercuttings aus dem OP-Bericht nicht zu erkennen ist."
Auf Nachfrage habe ich seine Begründung so verstanden:
Solange nicht eine zentrale, knöcherne Stenose beseitigt wird, sondern eine foraminale bzw rezessale Stenose, ist die Laminotomie und Flavektomie, die ja als Zugang mit kodiert werden, die ausreichende und zutreffende Kodierung für die Behandlung dieser Form der Spinalkanalstenose.
Ich habe zu dieser Unterscheidung der Kodierung der Spinalkanalstenose bisher nichts gefunden und weiß auch von Nachbarkliniken, dass dieser Unterschied bei der Kodierung nicht gemacht wird und alle Spinalkanalstenosen in die DRG I10D laufen.
Deshalb meine Bitte an alle, die solche OPs kodieren:
Wie begutachtet der MDK bei Ihnen in dieser Frage?
Herzlichen Dank im Voraus
Sorry, ist natürlich richtig, dass die Dialyse-OPS mindestens in die L60C führt und damit höher bewertet wird-> also bei Doppelabrechnung-> ungerechtfertigte Bereicherung. :wacko:
Hallo tusnelda317,
wenn die Dialyse-Praxis in den L60 - Fällen die Dialysen mit der KK selbst abrechnet, würde ich keine Dialysen im Krankenhaus kodieren. Aber wenn sie kodiert werden, lösen sie ja kein ZE aus. Also wird die Kasse das auch nicht prüfen und eine ungerechtfertigte Bereicherung kann auch nicht unterstellt werden.
Hallo Honk,
das kann doch nicht sein! 
Fehlt in Ihrem Beitrag vielleicht eine Info, warum der MDK die Kodierung abgelehnt hat? Fehlender Mikrobiologischer Nachweis aus dem Eiter ist kein Grund, um eine eitrige Arhritis abzulehnen. Im Eiter findet man fast nie vitale Keime.
Auch ich mache fast täglich die Erfahrung, dass der MDK mit völlig abstrusen Argumenten eine Kodierung ablehnt, Wenn es dadurch für die Kassen günstiger wird. Im umgekehrten Fall natürlich nicht. So langsam beginnt sich diese "kassenhörige" Institution lächerlich zu machen.
Und gleichzeitig treibt der GKV-Spitzenverband die Sau "betrügerische Falschabrechnung" durchs Dorf.
Ich kann mich hier nicht weiter auslassen. sonst kocht's gleich über
Viel Erfolg bei der Arbeit
