Beiträge von Thomas B.

    Hallo,


    seit Anfang 2019 erhalten wir vermehrt Prüfanzeigen vom MDK zu Erhaltungs-EKT-Fällen. Die Kassen beauftragen den MDK mit der Fragestellung "Ist die durchgeführte EKT ambulant erbringbar?":/.

    In der Regel bleiben die Patienten 2 Tage vollstationär zur Erhaltungs-EKT-Behandlung.


    Da diese Patienten in regelmäßigen Abständen zur Erhaltungs-EKT-Behandlung kommen und wir aktuell noch auf Ergebnisse dieser MDK-Prüfungen warten, wollte ich Fragen ob jemand solche oder ähnliche MDK-Prüfungen / Fragestellungen kennt und ggf. auch schon Ergebnisse hat.


    Beim googeln habe ich bisher nur einen Anbieter in Deutschland gefunden der EKT-Behandlungen ambulant anbietet.


    Oft werden bei diesen MDK-Fällen auch die primäre und sekundäre Fehlbelegung geprüft.


    Über Rückmeldungen würde ich mich Freuen.

    Freundliche Grüße :)

    Eine medizinische Begründung würde ich unter anderem in der oft fehlenden Medikamenten Compliance von psychiatrischen Patienten sehen. Eine andere medizinische Begründung könnte sein wenn festgestellt wird, dass bei der Metabolisierung von Risperidon zu wenig Paliperidon entsteht (entschuldigen Sie die meine laienhafte Formulierung).


    Das wirtschaftliche Alternativverhalten sehe ich aber nur auf Seite der Kasse, da es für Paliperidon ein ZE gibt und für Risperidon keins und die Kosten in etwa gleich sind. Ein wirtschaftliches Alternativverhalten auf der Seite des Krankenhaus würde ich demnach nur sehen wenn weder Paliperidon noch Risperdal als Depotmedikation zum Einsatz kommt. Jedoch würden damit Behandlungsoptionen dem Patienten verwehrt bleiben.


    Das eine handfeste medizinische Begründung z.B. für Paliperidon vorliegen muss bleibt dabei unbestritten.


    Viele Grüße

    Hallo Paliperidon,


    solche Prüfungen hatten wir bisher noch nicht. Bisher wurde nur geprüft ob die kodierte Menge auch verabreicht wurde (Injektionsnachweis). Nach meiner Einschätzung kann der MDK in seinem Gutachten nicht feststellen das es wirtschaftlicher gewesen wäre Risperdal Consta zu nehmen. Das wäre nur wirtschaftlicher für die Kasse weil es kein Zusatzentgelt erzeugt. Jedoch wird somit in die Behandlungsfreiheit der Ärzte eingegriffen. Wenn der Arzt indikationsgerecht entschieden hat das ein Pat. mit Paliperidon behandelt hat dann wird der Arzt Gründe dafür haben. Gerade bei Pat. die schon länger auf Paliperidon eingestellt sind, stellt sich mir die Frage warum den Pat. einem unnötigen Risiko einer Medikamentenumstellung aussetzen wenn die Behandlung erfolgreich ist und der Pat. es gut verträgt. Es handelt sich ja immer hin um zwei verschiedene Wirkstoffe bzw. Medikamente. Ich denke nicht das man hier mit dem § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot argumentieren kann.
    Es wurde die letzten Jahre auch immer wieder vorgeschlagen Risperdal Consta in den ZE-Katalog aufzunehmen, jedoch ohne Erfolg.


    Es wäre interessant zu hören wie die Juristen diese Sachlage bewerten. Ich denke die von Ihnen geschilderte Problematik hat Klagepotential.


    Viele Grüße


    Thomas B.

    Hallo RA Berbuir,



    ja es gab Anfragen von den Kassen mit der Bitte um Herausgabe von Krankenunterlagen nach §§ 66 und/oder 284 SGB V. Ob dabei der Vorsatz bestand die Krankenunterlagen später zur Abrechnungsprüfung zu verwenden entzieht sich meiner Kenntnis. Auch war von einer Abrechnungsprüfung in diesen Schreiben von den Kassen nicht die rede.



    MfG, Thomas B.

    Hallo,


    vor einiger Zeit tauchte die Problematik auf das Kassen von bereits entlassenen Patienten unter Berufung auf § 66 SGB V mit einer vom Patienten unterschrieben Schweigepflichtentbindungserklärung Unterlagen anforderten. Diese Fälle wurden / werden an die juristische Abteilung weitergeleitet zum prüfen. Es muss da wohl eine Unterscheidung zwischen Schweigepflichtentbindungserklärung und Entbindungserklärung (auf die im § 66 SGB V explizit verwiesen wird) geben. Die juristische Abteilung hat daraufhin Kontakt mit der Krankenhausgesellschaft aufgenommen um sich über eine Empfehlung für eine geeignete Vorgehensweise zu beraten. Ein Ergebnis ist mir aktuell nicht bekannt.


    Den Ansatz von RA Berbuir mit Kopierkosten und gesonderte Vergütung nach Ziff. 70ff. GOÄ für einen zusätzlichen Verlaufsberichtes finde ich interessant.
    Vielleicht könnte man in solchen Fällen auch nochmal das offene Gespräch mit dem Patienten suchen, ob dieser wirklich möchte das ein Kassenmitarbeiter Einsicht in seine Behandlungsunterlagen bekommt. Die Schweigepflichtentbindungserklärung bzw. Entbindungserklärung sollten Patienten ja jederzeit auch widerrufen können.



    MfG, Thomas B.

    Guten Morgen,


    verzeihen Sie mir wenn ich etwas auf der Leitung stehe. Wenn ich nur das Jahr 2017 Jahr betrachte, dann kann ich nach OPS-Katalog 2017 die Leistungen wie Aufnahme - und Kontrolluntersuchung (was meiner Meinung nach Diagnostik wäre) als Therapieeinheit kodieren, jedoch nach PP014f der DKR-Psych 2017 sind in Tabelle 1 "Beispiele für nicht kodierbare Prozeduren" die Aufnahme - und Kontrolluntersuchung ausgeschlossen.


    Oder?


    Freundliche Grüße


    Thomas B.

    Hallo sst,



    soweit mir bekannt ist gab es bis 2015 die OPS-Kodes 1-903 / 1-904 (Aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen / Jugendlichen). Diese wurden 2016 aus dem OPS gestrichen. Jedoch wurde im OPS-Katalog für OPS 9-649 / 9-696 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen / Kindern und Jugendlichen der Satz eingefügt: "Die für die Diagnostik aufgewendete Zeit ist für die Berechnung der Therapieeinheiten entsprechend zu berücksichtigen". Aus meiner Sicht ist die Aufnahmeuntersuchung = Diagnostik ebenso die Abschlussuntersuchungen, somit sollten diese eigentlich als Therapieeinheiten kodierbar sein. Bezüglich der Visite würde ich sagen kommt es auf die Art und Dauer der Visite an.


    Jedoch muss man berücksichtigen das es in den DKR-Psych 2017 heißt: "Für den Fall, dass zwischen den Hinweisen zur Benutzung der ICD-10-GM bzw. des OPS und den Kodierrichtlinien Widersprüche bestehen, haben die Kodierrichtlinien Vorrang." Demnach dürften die Aufnahmeuntersuchungen, Visiten und Abschlussuntersuchungen (Kontrolluntersuchungen) jedoch nicht kodiert werden.


    Hier besteht aus meiner Sicht ein Widerspruch und es wäre eine Korrektur der DKR-Psych erforderlich. Die Problematik liegt aus meiner Sicht darin, dass die DKR-Psych zum größten Teil aus der DKR übernommen wurden.



    Viele Grüße


    Thomas B. ?(

    Hallo ck-pku,


    ich denke mal das RA Berbuir nicht die Probleme bezüglich namentlichen Benennung der Mitarbeiter in den Struktur-Checklisten meint. Ich denke das RA Berbuir andere Mindestmerkmale von Struktur-Checklisten aus dem Somatischen Bereich meint. Dort gab und gibt es oft nachträglich Probleme bei den Strukturprüfungen durch den MDK trotz Checklisten. (Beispiel OPS 8-987).



    Freundliche Grüße


    Thomas B.

    Hallo B.Onoh,


    soweit mir bekannt ist werden diese Mindestmerkmale im Rahmen der Budgetverhandlungen von den Krankenkassen per Checkliste abgefragt. Eine Prüfung durch den MDK solcher Mindestmerkmale ist mir bisher auch nicht bekannt. Ich hänge Ihnen eine solche Checkliste mal mit an. Diese werden jedes Jahr erstellt durch die Sozialmedizinische Expertengruppe 4.


    Freundliche Grüße
    Thomas B.


    mydrg.de/content/index.php?attachment/454/

    Hallo Lila Pause,


    diese Vorgehensweise habe ich auch schon erlebt. Wir haben uns dann an unsere zuständige Krankenhausgesellschaft gewendet. Diese befinden sich ja im Regelmäßigen Kontakt mit den Kassen.
    Meines Wissens nach, dürfen die Kassen die Rechnung nicht wegen "Entlassungsgrund sei nicht plausibel" abweisen. Die Kassen müssten sich an die PrüfvV halten.


    Die Abrechnungsabteilung hat den Kassen keine neue Rechnung übersendet, da die Kassen schon in der Lage sind die Rechnung zu reaktivieren. Soweit mir bekannt ist machen die Kassen gerne diese Aussage, jedoch wenn die Kasse unberechtigt die Rechnung zurück weist und Sie haben die Rechnung ordnungsgemäß übermittelt, sollten Sie auch die Möglichkeit haben die Kasse zu mahnen.


    Freundliche Grüße

    Hallo Cardiot,


    sobald mir bekannt ist gibt es keine "Obergrenze" für Einzelfallprüfungen nach §275. Die Kassen könnten rein theoretisch jeden Fall prüfen lassen. Ich denke jedoch, dass die Ressourcen des MDK's nicht ausreichen würden um jeden Fall zu prüfen. Ob diese Thematik schon mal Gegenstand der Rechtsprechung war kann ich leider nicht sagen.


    Freundliche Grüße
    Thomas B.