Beiträge von Thomas B.

Hallo KODISI,

aus meiner Sicht habe ich die PPP-Richtline die ab 01.01.2023 (rückwirkend) in Kraft getreten ist so interpretiert.

Pat. die ich früher in A5 gestuft habe werden jetzt bei erfüllen der Voraussetzungen (mind. 3 TE vom Arzt und / oder Psychologen ggf. auch anteilig etc.) in A7 gestuft. Wenn die Voraussetzungen für A7 nicht erfüllt sind entsprechend A1 ggf. auch A2 (wenn psychiatrische Intensivmerkmale entspr. OPS 9-61 vorliegen)

Für G5 / S5 sieht es aus meiner Sicht schon schwieriger aus. Hier hilft die PPP-RL auch nicht richtig weiter (Anlage 2 Eingruppierungsempfehlungen)

Einen Lösungsansatz hat sich für mich durch die Vorschau auf die Weiterentwicklung der PPP-RL gegeben.

Es steht ja im Raum, das ab 01.01.2024 die Stichtagserfassung der PPP-RL entfallen soll (einschließlich der Meldung an das IQTIG). Die Einstufungen sollen dann aus den eh vorhandenen Daten (§301 oder §21 ???) ermittelt werden, wodurch jeder Behandlungstag ein Stichtag wird.

Bei einer Veranstaltung zur MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) zur PPP-RL wo auch der MD vertreten war, sagte der MD das für diese automatisierte PPP-RL-Einstufung folgende Items (insgesamt 4) festgelegt wurden: Behandlungssetting, Hauptdiagnose, Alter, OPS.

Jedoch eine Hierarchie (Gewichtung) der Items konnte der MDK nicht benennen, dies wäre aktuell noch in Klärung. Der MD signalisierte jedoch, dass er das Behandlungssetting in der Hierarchie ganz oben deuten würde.

Meine Interpretation wäre, dass ich demnach einen Pat. der früher in G5 / S5 somit auch in A7 (wenn Voraussetzungen erfüllt sind) eingestuft werden kann, wenn der medizinische Behandlungsplan dies so vorsieht.

In der Praxis stufe ich aktuell nur Pat. die früher G5 gestuft wurden ggf. in A7 bzw. A1 (je nachdem ob die Voraussetzungen erfüllt sind). Dies sind jedoch Einzelfälle ohne Multimorbidität oder Pflegegrad (interne Entscheidung).

Frühere S5 Pat. werden nur noch S1 oder S2 gestuft.

Es ist also schwierig eine verbindliche Aussage / Antwort zu geben. Meine Empfehlung wäre stimmen Sie sich mit Ihren Verantwortlichen (Chefärzten etc.) ab, wie Sie es in der Praxis abbilden möchten.

Grüße

Hallo,

so ähnliche Fragen zum Sachverhalt ähnlicher Konstellation gab es im Forum schon mal.

hier:

Kosten für Zahnarztbehandlung während eines stationären Aufenthalt in der Psychosomatik - PEPP 2023 - Entgeltsystem in der Psychiatrie - myDRG - DRG-Forum 2023 Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung

hier:

Abrechnung notwendiger spezieller Behandlung während stationärem Aufenthalt - PEPP 2023 - Entgeltsystem in der Psychiatrie - myDRG - DRG-Forum 2023 Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung

Vielleicht hilft das weiter. Bezieht sich zwar auf stationäre Fälle, sollte jedoch die gleiche Problematik sein.

Grüße

Hallo in die Runde,

ich habe gerade ein negatives MD-Gutachten zu einem tagesklinischen PEPP-Fall erhalten, bei dem 1 Tag (im Verlauf) der tagesklinischen Behandlung gestrichen werden soll.

Grund: an einem Behandlungstag befand sich der Pat. weniger als 4 Stunden in der tagesklinischen Behandlung (lt. MD-Gutachten).

Der Pat. wurde wegen eines externen Termins (triftiger Grund) nach ca. 3 Stunden "beurlaubt" von der tagesklinischen Behandlung. In den ca. 3 Stunden nahm der Pat. an einer Gruppentherapie und einen Einzelgespräch teil.

MD-Gutachen: "Der Pat. war weniger als 4 Stunden in der Tagesklinik anwesend. Bis dahin fanden ein psychologisches Einzelgespräch und eine Gruppentherapie statt. Die Zeit dieser Therapien erfüllt jedoch nicht die "Mindestvorgaben" die für die Kodierung des Zusatz-OPS 9-644.2 erforderlich wären, so das dieser nicht kodiert werden kann."

Aus meiner Sicht ist der Vergleich bzw. Bezug den der MD hier herstellt, zum OPS 9-644.2, fraglich. Der OPS 9-644.2 ist dem dem Hinweis versehen: "Intermittierende Behandlung des Patienten in der Tagesklinik" - Im konkreten Fall sah der Behandlungsplan jedoch eine kontinuierliche Behandlung in der Tagesklinik vor. Weiterhin wurden an dem Behandlungstag (auch wenn dieser weniger als 4 Stunden war) Leistungen erbracht (Einzeltherapie, Gruppentherapie, etc.). Die Streichung des ganzen Behandlungstages in der Tagesklinik würde ja dem Grundsatz "Aufwand größer Null" widersprechen. Mir ist auch der Praxis auch nichts bekannt, dass es eine hälftige Teilung von tagesklinischen Behandlungstagen gibt.

meine Fragen:

Hatte jemand schon einen ähnlichen MD-Prüffall?

Kennt jemand Gerichtsurteile zu so einer Fallkonstellation?

Kennt jemand eine Vorgabe / Bestimmung / etc. das bei einer Behandlungszeit von weniger als 4 Stunden in der Tagesklinik der Behandlungstag nicht abrechenbar ist? Falls ja wo wäre diese nachzulesen.

Ich würde mich über Rückmeldungen / Antworten freuen.

Grüße

Hallo AJ83,

aus meiner Sicht können Sie aus dem OPS-Katalog ableiten, dass die Angehörigengespräche als Therapieeinheit abbildbar sind, allerdings nur als Einzelgespräch. Bei Einzelgespräch haben Sie ja den direkten Bezug zum Patienten und Fall.

Bei Angehörigengruppengesprächen sehe ich es schon schwieriger den direkten Bezug zum Patienten und Fall herzustellen (bezüglich der Erfassung / Dokumentation).

Bei mir in der Klinik werden nur Angehörigengespräche (als Einzel) für die OPS-Therapieeinheiten erfasst.

Die Angehörigengruppengespräche laufen bei uns unter dem Oberbegriff "Infogruppen für Angehörige" (mit unterschiedlichen Thematiken), werden nicht zur OPS-Therapieeinheiten gezählt und können von den Angehörigen auch noch genutzt werden wenn der Patient bereits nicht mehr in Behandlung ist. Diese sind bei uns ein kostenfreies Serviceangebot.

Grüße Thomas B.

Hallo Codierfee,

darf ich kurz fragen welches KIS-System Sie verwenden?

Aus meiner Sicht ist dieses Schlichtungsurteil sehr fragwürdig. Gerade vor dem Hintergrund, dass im OPS-Katalog 2023 bei der 9-646 unter Hinweisen immer noch steht: "Die für die Diagnostik aufgewendete Zeit ist für die Berechnung der Therapieeinheiten entsprechend zu berücksichtigen".

Diese Schlichtungsurteil hat ja dadurch auch Einfluss auf die PPP-RL-Einstufungen für psychosomatische und psychotherapeutische Behandlungsfälle.

Weiterhin denke ich schon an die vielen Kassenanfragen - die Behandlungsfälle in Frage stellen, weil diese Anhand der OPS-Daten keine Therapiedichte erkennen können.

Was mich aber interessieren würde ob es ein Klageverfahren vor den Sozialgericht Berlin gegen dieses Schlichtungsurteil gibt, oder ob dieses Schlichtungsurteil einfach akzeptiert wurde.

Grüße Thomas B.

Hallo Suse,

aus meiner Sicht ist das durch die Eingruppierungsempfehlungen die P1 und P2 (bzw. P3 und P4) in der PPP-RL (Anlage 2) klar definiert.

Dort wird der Behandlungsbereich P2 (bzw. P4) an die Voraussetzungen des OPS 9-63 und somit auch die 3 TE (durch ärztl. und psycholog. Einzel- und Gruppentherapie) geknüpft.

Das bedeutet aus meiner Sicht, wenn der PPP-RL-Stichtag in ein OPS-Intervall wo diese 3 TE (durch ärztl. und psycholog. Einzel- und Gruppentherapie) nicht erbracht werden, kann der OPS 9-63 nicht kodiert und somit auch nicht der Behandlungsbereich P2 (bzw. P4) für diesen PPP-RL-Stichtag verwendet werden. Es müsste der Behandlungsbereich P1 (bzw. P3) für diesen PPP-RL-Stichtag verwendet werden.

Teilweise ist es so, dass an PPP-RL-Stichtagen noch gar nicht vorausgesehen werden kann ob die 3 TE (durch ärztl. und psycholog. Einzel- und Gruppentherapie) im dem OPS-Intervall im dem der PPP-RL-Stichtag liegt erbracht werden.

In der Praxis machen wir das bei uns so, dass die Einstufung für den PPP-RL-Stichtag nach Ende des OPS-Intervalls im dem der PPP-RL-Stichtag liegt vorgenommen oder korrigiert wird.

Viele Grüße

Hallo AlterEgo,

danke für Ihre Antwort. Dazu müsste dann innerhalb der ersten 5 Tage nochmal "gebarthelt" werden. Aber besteht eine Pflicht nochmal zu "bartheln"?

Gegen wir mal davon auch es bestand die Notwendigkeit den Pat. die ersten 5 Behandlungstage zu fixieren. Wie schaut es dann aus mit o.g. Frage.

Viele Grüße!

Hallo,

der Barthel-Index (U50.xx - Motorische Funktionseinschränkung) ist ja in einigen PEPP's erlösrelevant. Deshalb frage ich mich wie ein Patient im Barthel-Index einzustufen ist der sich zum Erhebungszeitpunkt des Barthel-Index in einer Fixierung befindet (egal ob mechanisch, medikamentös, räumlich etc.).

Beispiel:

Patient ist fixiert wegen Fremdgefährdung. Der Patient ist somit nicht in der Lage die Toilettenbenutzung selbstständig durchzuführen wegen der Fixierung. Körperlich und geistig wäre er jedoch ohne Fixierung dazu in der Lage. Der Patient muss jedoch zur Sicherheit (wegen der Fremdgefährdung) zur Toilettenbenutzung defixiert werden. Die Toilettenbenutzung erfolgt in pflegerischer Begleitung und nach der Toilettenbenutzung wird der Patient wieder fixiert.

Wird nun in Barthel-Index im Item Toilettenbenutzung folgendes erfasst?

> vor Ort komplett selbständige Nutzung von Toilette oder Toilettenstuhl inkl. Spülung / Reinigung (10 Punkte)

oder

> vor Ort Hilfe oder Aufsicht bei Toiletten- oder Toilettenstuhlbenutzung oder deren Spülung / Reinigung erforderlich (5 Punkte)

Im Anhang vom ICD-10-GM 2021 findet sich beim Barthel-Index folgender Hinweis:

"Wird aus Gründen der Sicherheit oder wegen fehlenden eigenen Antriebs für die ansonsten selbständige Durchführung einer Aktivität Aufsicht oder Fremdstimulation benötigt, ist nur die zweithöchste Punktzahl zu wählen. Sollten (z.B. je nach Tagesform) stets unterschiedliche Einstufungskriterien zutreffen, ist die niedrigere Einstufung zu wählen."

Jetzt könnte man argumentieren hier liegt ein "...Grund der Sicherheit..." und "...Aufsicht wird benötigt..." vor und somit ist ">vor Ort Hilfe oder Aufsicht bei Toiletten- oder Toilettenstuhlbenutzung oder deren Spülung / Reinigung erforderlich (5 Punkte)" zu erfassen. Aber der Ursprung bzw. Grundidee des Barthel-Index liegt ja in der Beurteilung des funktionellen Status von Patienten mit "somatischen Erkrankungen" und die daraus resultierenden Einschränkungen.

Somit stellt sich die Frage wie verhält es sich mit der Bewertung im Barthel-Index bei Patienten mit "psychiatrischen Erkrankungen" und durch extern (z.B. Behandler) herbeigeführte Einschränkungen des funktionellen Status der Patienten ohne das "somatische Erkrankungen mit Einschränkungen des funktionellen Status der Patienten" vorliegen.

Was meinen Sie dazu bzw. was sind Ihre Erfahrungen / Einschätzungen?

Viele Grüße!

Hallo NuxVomica,

dann hätte also der Nachtrag zur MDK-Prüfung für den 1. Fall mit Prüfanlass den Zeitraum des 2. Falles zu prüfen keine Grundlage.

Ihre Meinung teile ich und sehe es auch so. Nur die Kasse sieht dies nicht so. Vielen Dank erstmal für Ihre Antwort.

Viele Grüße

Hallo Findus,

ich habe nur einen Hinweis gegeben. Einer Bewertung / Einschätzung will ich mich enthalten.

MfG

Hallo,

ich habe eine Frage zu folgender Konstellation bei einem PEPP-Fall.

Pat. wird 2018 zur stationären Behandlung aufgenommen. Die Behandlung dauert insgesamt bis ins Jahr 2020. Nach der PEPPV §4 wird beim Jahreswechsel 2019 auf 2020 für den Zweck der Abrechnung eine "formelle" Entlassung zum 31.12.2019 vorgenommen und eine "formelle" Neuaufnahme für den 01.01.2020 angelegt. Somit ergeben sich 2 Fälle. 1. Fall Aufn. 2018 bis Entl. 31.12.2019 und 2. Fall Aufn. 01.01.2020 bis Entl. Mitte 2020. Für die beiden Fälle wurden 2 Rechnungen an die Kasse gesendet.

Die Kasse leitete für den 1. Fall (Aufn. 2018 bis Entl. 31.12.2019) nach Erhalt der Rechnung fristgerecht eine MDK-Prüfung ein. Es wurden an den MDK Unterlagen für den Zeitraum Aufn. 2018 bis Entl. 31.12.2019 versendet. Nun leitet die Kasse für den 1. Fall (Aufn. 2018 bis Entl. 31.12.2019) einen Nachtrag zur Prüfanzeige beim MDK ein und möchte zusätzlich den Zeitraum des 2. Falles (Aufn. 01.01.2020 bis Entl. Mitte 2020) prüfen obwohl dieser Zeitraum nicht zum 1. Fall gehört.

Für den 2. Fall (Aufn. 01.01.2020 bis Entl. Mitte 2020) ist die Rechnung an die Kasse auch schon raus, jedoch ist hier die Frist für die Kasse zur Einleitung eines Prüfverfahrens abgelaufen.

Kann die Kasse einen Nachtrag für die Prüfanzeige des 1. Falles stellen für den Zeitraum des 2. Falles?

Bezieht sich die PrüfVV auf Abrechnungsfälle oder Behandlungsfälle? Es wäre ja formell gesehen ein Behandlungsfall und die Behandlungsunterbrechung nur aus abrechnungsteschnischen Gründen. Jedoch wurden 2 PEPP-Fälle abgerechnet und eine Fallzusammenführung ist nach PEPPV §4 ausgeschlossen. Wäre dann der 2. Fall ein neuer Prüffall?

Wer kennt oder hatte eine solche Konstellation bei PEPP-Fällen schon mal und kann hier Licht ins dunkel bringen.

Viele Grüße