Beiträge von Thomas B.

    Hallo,


    in letzter Zeit erhalte ich immer wieder Anfragen von einigen Kassen bezüglich einer medizinischen Begründung bei psychiatrischen / psychosomatischen Behandlungsfällen. Das die Kassen einen Anspruch auf eine medizinische Begründung (mit Diagnosen, voraussichtliche Behandlungsdauer, Therapieziel, Therapiemaßnahmen) haben ist bekannt. Jedoch werden diese Anfragen immer umfangreicher. So werden z.B. Fragen gestellt: "...besteht weiterhin eine psychotherapeutische Anbindung?....Ist eine stufenweise Wiedereingliederung geplant?...Zu wann ist die Rückkehr an den Arbeitsplatz geplant?...Sind weitere Unterstützungen im häuslichen Rahmen notwendig?...etc."


    Meine Frage ist bekommen andere Häuser auch solche Anfragen? Wie gehen Sie damit um? Besteht eine "gesetzliche" Pflicht solche Fragen der Kasse zu beantwortet?


    Aus meiner Sicht sind diese Fragen sehr Umfangreich. Es entsteht auch ein nicht zu verachtender Ressourcenverbrauch bei der Beantwortung solcher Fragen (meist mitten im Behandlungsverlauf). Diese Fragen könnten die Kassen ja eigentlich direkt mit ihrem Versicherten besprechen.


    Grüße :)

    Hallo,


    ich habe folgenden Fall. Ein Pat. aufgenommen im Jahr 2016 (somit OPS 2016), liegt bis ins Jahr 2017. Im Laufe der Behandlungszeit wird ein Pflegegrad durch den Sozialdienst beantragt und von der Kasse ein vorläufiger Pflegegrad erteilt. Einen OPS-Code für die Beantragung einer Pflegestufe gibt es im OPS 2016, jedoch keinen OPS-Code für einen Pflegegrad im OPS 2016. Man könnte theoretisch den Pflegegrad zurückleiten in eine Pflegestufe an Hand der Überleitung von Pflegestufe in Pflegegrade dann könnte man den OPS-Kode für die Pflegestufe aus dem OPS 2016 nehmen. Oder sollte man weil es 2016 noch keine Pflegegrade gab einfach keinen OPS-Code aus 2016 für eine Pflegestufe kodieren? ?(


    Was sind Ihre Meinungen dazu bzw. kennen Sie ähnliche Fälle?


    MfG Thomas B.

    Hallo zusammen,


    in diesem Zusammenhang würde ich auf einen Vorschlag der AOK Rheinland / Hamburg aus dem InEK - PEPP - Vorschlagswesen mit der Vorschlags-Nr. P1600031 (PEPP-Vorschlagsverfahren für 2016) hinweisen.



    Die Kodierung der Adipositas als ND erfolgt nach unseren Erfahrungen bereits, wenn zum Beispiel im Rahmen der stationären Aufnahme das Gewicht oder der BMI erhoben, ein Spezialbett bereitgestellt bzw. einmalig eine wenige Minuten dauernde Ernährungsberatung durch eine Diätassistentin durchgeführt und zu mehr Bewegung angehalten wurde. Diese Vorgehensweise liegt uns vielfach, durch Gutachten bestätigt vor und wird seitens des MDK als zur Basisaufwendung bzw. zur aktivierenden Pflege zugehörig bewertet.

    Die AOK Rheinland / Hamburg hat zwar eine andere Intention mit Ihrem Vorschlag für das (PEPP-Vorschlagsverfahren für 2016) aber interessant ist die Aussage im Zitat das der MDK Maßnahmen wie z.B. "Gewicht oder der BMI erhoben, ein Spezialbett, eine wenige Minuten dauernde Ernährungsberatung, mehr Bewegung angehalten wurde..." als
    Ressourcenverbrauch > 0 wertet und somit die Kodierung der Adipositas als ND gerechtfertigt ist.


    Freundliche Grüße


    Thomas B.

    Hallo,


    ich würde diese Thema gerne nochmal aufgreifen, denn zur Zeit reichen einigen Kassen die "normalen Verlängerungsanzeigen" (mit Angabe der Diagnosen, voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung und medizinische Begründung) nicht aus. Deshalb fordern einige Kassen eine "ausführliche medizinische Begründung" (Fragen wie. Angaben zum bisherigen Verlauf, der weiteren Therapieplanung, noch offenen Therapiezielen etc.) an. Diese Forderung nach einer "ausführliche medizinische Begründung" wird von den Kassen gestellt nicht vom MDK. Bisher habe ich bisher nichts gefunden was eine "medizinische Begründung" die lt. § 301 SGB V von der Kasse verlangt werden darf definiert bzw. welche Angaben diese enthalten muss. Auch im Landesrahmenvertrag gibt es dazu keine Hinweise.


    Hat jemand einen Tipp ob es dazu eine Definition, Gerichtsurteil etc. gibt was eine "medizinische Begründung" ist bzw. beinhalten muss für die Kasse?


    Freundliche Grüße

    Hallo Psych_Code,


    bei einer internen (nahtlosen) Verlegung von PSY zu PSO wird der Fall vom Grouper nach der Entscheidungslogik (PEPP-Defintionshandbuch 2016) eingruppiert. Voraussetzung ist, dass Sie bereits nach PEPP abrechnen. Das was die Kasse da von Ihnen fordert entspricht aus meiner Sicht nicht den Regelungen des PEPP-Systems.



    Freundliche Grüße


    Thomas B.

    Hallo Herr RA Berbuir,


    das der MDK nach §277 Abs.1 SGB V nur ein Ergebnismitteilung übermitteln müsste ist mir bekannt. Das vollständige MDK-GA könnte er jedoch auch. In meinem Berufsalltag sieht die Praxis jedoch so aus, dass keine Ergebnismitteilung vom MDK verschickt werden. Ergebnismitteilung von den meisten Kassen kommen nur wenn eine Kürzung seitens der Kasse vorgenommen wird. Ist das Ergebnis das keine Kürzung vorgenommen werden kann, schicken die meisten Kassen keine Mitteilung.
    Das bedeutet, dass die MDK-Fälle nach 9 Monaten geschlossen werden und die AWP in Rechnung gestellt wird. Jedoch kam es schon vereinzelt vor, dass Kassen ein falsches Ergebnis mitgeteilt haben und zu unrecht Kürzungen vorgenommen haben. Aus dieser Problematik heraus wäre es schon sehr hilfreich, um eine bessere Nachprüfbarkeit zu haben, dass der MDK direkt dem Krankenhaus das Ergebnis mitteilt. Weiterhin sollen ja Prüfung etc. immer den Charakter haben, dass man aus Fehlern lernen kann.
    Der MDK selbst kann ja entscheiden ob er das vollständige MDK-GA schickt. Der Vorteil für das Krankenhaus wäre z.B. dass wenn eine lückenhafte Dokumentation zu einer Kürzung führt, kann man bei zukünftigen Behandlungsfällen dies verbessern und nicht weiterhin den gleichen Fehler machen.
    Trotzdem Herr RA Berbuir vielen Dank für Ihren Tipp.


    MfG

    Hallo zusammen,


    ich habe eine Frage zu dieser Problematik. Welche Krankenhäuser / Kliniken bekommen überhaupt eine Ergebnismitteilung / Gutachten direkt vom MDK? Normalerweise besteht ja eine Mitteilungspflicht seitens des MDK über das Ergebnis (§277 SGB V) wenn ich das richtig sehe. Sieht aber in der Praxis nach meinem Erfahrungen anders aus. Wenn man nur die Informationen von den KK bekommt ist eine Prüfung des Ergebnis schwierig. Auch könnte es ja möglich sein, dass Teile / Inhalte des MDK-GA von den KK nicht mitgeteilt werden und wie soll man dann eine korrekte Stellungnahme zum MDK-GA abgeben.



    MfG

    Sehr geehrtes Forum,


    ich bräuchte ein Paar Tipps / Empfehlungen wie ich Metabolisierungsbesonderheiten bei einem Pat. verschlüsseln kann. Bei dem Pat. blieb trotz Aufdosierung verschiedener Antidepressiva die Response aus. Es erfolgen mehrfache Spiegelbestimmungen für die Medikamente. Dabei wurde festgestellt, dass die Spiegel nicht anstiegen wie erhofft und sich kein suffizienter Spiegel einstellte. Daraufhin wurde eine genetische Analyse zur CytochromP450-Aktivität durch geführt. Diese brachte folgendes Ergebnis: für CYP2C19 den Status eines Ultrarapid Metabolizers und für CYP2D6 den Status eines extensive Metabolizers.


    Hat jemand Erfahrungen damit wie man dies mit ICD-10-GM 2016 und OPS-2016 verschlüsseln / kodieren kann?


    Viele Grüße
    Thomas B.

    Guten Morgen an alle,


    diese Probleme habe ich im Moment nicht mit dem MDK. Die Unterlagen gehen per Boten an den MDK in dafür vorgesehenen Transportboxen. Die Dokumentation welche Unterlagen versendet wurden erfolgt in einem MDK-Modul. Bisher hat der MDK noch nicht behauptet, dass er keine Unterlagen bekommen hätte bzw. Unterlagen gefehlt hätten. Allerdings bekomme ich vom MDK keine Ergebnis-Mitteilung der Prüfung.


    Gruß Thomas B.

    Hallo RA Berbuir,


    danke für Ihre Antwort. Ich frage mich bloß warum dann ein neues Verfahren / Verordnung / Gesetzesänderung nach dem anderen erstellt wird, wenn unterm Strich es alles wieder umgangen werden kann und die Sozialgerichte noch mehr zu tun haben. Aus meiner Sicht resultiert daraus nur eine Verschwendung von sozialen Geldern - echt traurig.


    VG Thomas B.