Beiträge von SKoch

    Hallo!

    Danke an geoff. ;) Da im Grunde alles ein Politikum ist, bleibt an der "Basis" ohnehin nur abwarten und ein ruhiger Pragmatismus.

    Allerdings muss ich mir noch den Kommentar erlauben, dass die DKG ohnehin gegen alles Bedenken hat, was nicht aus der eigenen Feder stammt. Dabei hat sie ganz offensichtlich ohnehin den besseren Zugang zu unserem Gesundheitsminister :/ Es ist schon komisch, was so ein Virus noch alles kann, außer krank zu machen.

    Viele Grüße

    SKoch

    Hallo!

    Meine Informationen stammen vom GKV Spitzenverband. Tatsächlich ist korrekt und aktueller Stand, was ich vorher gepostet habe. Und im Gesetz steht auch (wenn man es komplett liest) , wann der Spitzenverband was melden soll und wie das zustande kommen soll. Eine Statistik ist erst mit Material möglich und so müssen natürlich erst die KK dem Verband ihre Prüfzahlen melden, damit eine Statistik überhaupt möglich ist. Ja, das hätte man vorbereiten können, bevor das alles an den offiziellen Start geht. Aber die Politik wollte das ja nicht. Also gibt es für die ersten Monate keine konkreten offiziellen Zahlen. Sei es drum.

    Tatsächlich brauchen sich die KH im Grunde keine allzu großen Gedanken um "ihre" 5 % zu machen. Denn die Einhaltung der PQ wird vom Spitzenverband und vom MDK überwacht (was auch so im Gesetz steht). Die Kassen stornieren die überzähligen Aufträge, das ist und bleibt ihre Aufgabe. Ein Storno oder eine Fallrückgabe durch die KH ist nicht zulässig! Auch wenn das manche einfach nicht verstehen wollen ;)

    Und noch ein Gedanke/ Hinweis: Es handelt sich um eine durchgehende Vorquartals-Regelung. Haben Sie in einem Quartal viele Prüfungen und senden aber in diesem Quartal auch weniger Rechnungen (z.B. wegen "Sommerloch"), dann wird es im Folgequartal auch weniger Prüffälle geben. Selbst wenn Sie dann sehr viele Rechnungen senden. So gesehen könnten dann die KK schimpfen, weil sie dann statistisch weniger als 5% prüfen dürfen.....Das ist nun einmal die Crux mit der Vorquartals-Regelung.

    Aber nun mal ein ungefilteter Kommentar von mir:

    Seien Sie mir nicht böse, aber interpretieren kann man längstens alles, selbst das SGB V bietet Interpretationsspielraum. Und ganz ehrlich? Die Kassen sind doch diejenigen, die einfach so hinnehmen müssen, dass die schwarzen Schafe unter den KH nun abrechnen dürfen, was und wie sie wollen. Die ganz offensichtlich falsche Rechnungen nicht mehr prüfen dürfen, wenn ihre PQ erreicht ist. Wer macht sich denn dann Gedanken um die Arbeitsplätze der Kassenangestellten, wenn bald die Beitragssätze nach oben schnellen müssen (nicht wollen!) und es zu einem weiteren Kassensterben kommen wird ? Oder wer denkt an die Versicherten, die diese Beitragssätze werden bezahlen müssen ? Wozu die Sozialgerichte bemühen, um sich um 0,1 % zu viel Prüfung zu beklagen??? Bitte, das geht doch echt an der Wirklichkeit vorbei.

    Nebenbei gibt es durchaus KH, deren PQ ohnehin unter 5 % liegen........:)

    Bleiben wir alle einfach pragmatisch. In einem halben Jahr sind wir alle schlauer.

    Viele Grüße (und jetzt gern los schimpfen) ;)


    SKoch

    Hallo,

    das ist leider so nicht richtig und ich muss mich auch selber etwas korrigieren.


    1. Maßgeblich ist die Anzahl der Schlussrechnungen aus Q III 2019 für die Ermittlung der 5% in Q I 2020.

    2. Mehrere Schlussrechnungen in einem Fall in einem Quartal zählen als eine Schlussrechnung

    3. Mehrere Schlussrechnungen in einem Fall z. B. am 30.03.2020 (Q I) und eine neue Schlussrechnung am 01.04.2020 (Q II), zählen als zwei Schlussrechnungen, außer die zweite Schlussrechnung war eine korrigierte Rechnung nach MD-Gutachten, diese darf nicht als neue Schlussrechnung zählen.


    Es ist ganz schön kompliziert, aber leider Ergebnis politscher Schnellschüsse mit auch noch ständigen Änderungen.

    Viele Grüße

    SKoch

    Hallo!

    Das ist aus meiner Sicht eindeutig. Es gilt immer der Wortlaut, zumindest handeln spätestens Sozialgerichte nach dieser Prämisse.

    "... 2020 darf ... Krankenkasse bis zu 5 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung .... prüfen lassen"

    Ergo: 5 % der eingegangenen (Erst-)Schlussrechnungen innerhalb des Quartals. Es gilt das Rechnungseingangsdatum bei der Kasse

    Raum für Interpretation gibt es da nicht.

    Rechnungen, die noch 2019 bei der KK eingegangen sind, werden nicht auf die PQ angerechnet.


    Viele Grüße

    SKoch

    Hallo zusammen,

    als ärztliche MedCo einer (nicht grünen) Krankenkasse würde ich gerne einmal folgendes sagen:

    Es wäre sehr hilfreich für uns, wenn wir keine weiteren Listen über zurück gegebene Prüffälle von den KH erhalten würden. Derzeit schreiben uns viele KH an und geben selber Fälle zurück. Die Prüfung wird durch die Krankenkassen veranlasst und folglich auch durch uns storniert. Es macht uns nur unnötig Arbeit, wenn wir jetzt auf diese Schreiben reagieren sollen. Auch die Krankenkassen sind Teil der Corona-Krise und wir haben genug zu tun, die stationären Rechnungen schnellstens zu zahlen und die Versorgung der Menschen sicher zu stellen . Die Umsetzung der sich ständig wechselnden gesetzlichen Regelungen nur nebenbei erwähnt.

    Ich möchte auch schon einmal darauf hinweisen, dass stornierte Fälle keine Aufwandspauschalen auslösen. Es wäre sehr nett, wenn sich das herumsprechen würde.

    Ich verstehe, dass die gesetzlichen Regelungen nicht allen KH unmittelbar zur Verfügung stehen und hier ist gerade wahnsinnig viel Bewegung.

    Die KH können aber u.a. bei der DKG und auch den Seiten des Gesundheitsministeriums alle erforderlichen Informationen erhalten! Es wäre sehr hilfreich für uns, wenn sich alle erst einmal informieren würden, bevor sie uns anschreiben. Ja, es gibt Unklarheiten, auch für uns. Das liegt daran, dass hier von Seiten der Gesetzgebung sehr schnell und mit heißer Nadel gestrickt wurde . Wenn wir aber zusammen arbeiten, dann bekommen wir das hin. Es spricht nichts dagegen, auch mal bei einer KK an zu rufen, wenn man sich nicht sicher ist. Das erspart uns und Ihnen Arbeit. Und wir sind auch nett ;)

    Ganz lieben Dank und bleiben sie gesund!

    Viele Grüße

    SKoch

    MedCo

    Hallo!

    Das soll weder verbreitet, noch veröffentlich werden. Ich brauche für interne Zwecke diese Literatur. Eine einfache private Nachricht würde hier ja reichen. Ich würde mir den Gang an die Uni-Bibliothek abends nach meinem Vollzeitjob gern ersparen. mehr nicht.

    Muss aber natürlich nicht ;)

    Viele Grüße

    SKoch

    Hallo zusammen und einen schönen Wochenstart,

    hat jemand aus dem Forum ggf. Zugriff auf folgenden Artikel im Volltext?

    Hospital quality variation matters – A time-trend and cross-section analysis of outcomes in German hospitals from 2006 to 2014

    Christoph Pross,Reinhard Busse,Alexander Geissler

    Health Policy 2017, 121 (8): 842-852

    https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2017.06.009

    Ich würde mich freuen.

    Viele Grüße

    SKoch


    Und nochmal Hallo!

    Es haben nicht alle Krankenkassen die betroffenen Fälle in die Klage gegeben. Sonst wären die Zahlen die man liest, erheblich höher, als bisher. Sie glauben ja nicht, wie sich die OPS-Kodes für die Komplexbereich zahlenmäßig in die Höhe bewegt haben. Medizinisch erforderlich oder nicht......Auch hier kann man einen Vertrauensverlust in so manche Leistungserbringer beklagen - von unserer Seite. Denn es ist uns durchaus bekannt, dass Patienten aus der Geri entlassen ("Ihre Kasse zahlt nicht länger") und dann nach Ablauf der Grenzverweildauer wieder in die Geri aufgenommen werden ("wir nehmen sie in 3 Wochen wieder auf, vorher geht es nicht"). Wirtschaftliche Steuerung und Fallzahlsteigerung.......Wobei "ihre Kasse zahlt nicht länger" auch eine deftige Falschaussage ist!

    Wo bitte ist hier der Aufschrei der Allgemeinheit über Veruntreuung ?

    Und wo ist der Aufschrei, wenn unsere Versicherten / Patienten medizinisch völlig experimentellen Methoden ausgesetzt werden, die ihnen als "sinnvoll" verkauft werden, obwohl es kaum Studien gibt - die Krankenkassen das aber zahlen müssen, weil es ein NUB hierfür gibt ?

    Das aber nur nebenbei, die Liste hier wäre noch länger.

    Tatsächlich werden die Urteile von einigen KK ebenso bewertet wie das Klagerisiko. Ich teile Ihre Auffassung, dass die Klagen keine Aussicht auf Erfolg haben werden. Deswegen gibt es umsichtige Krankenkassen.

    Von daher biete ich Ihnen gern an, Beitragszahler in "meiner Krankenkasse" zu werden ;) Da ich (als Ärztin!) voll und ganz hinter meinem Arbeitgeber stehe, kann ich für unsere Art der Beitragsverwaltung gerne Werbung machen. :)

    Viele Grüße

    SKoch

    Hallo Herr Berbuir,

    Ihre Idee zur Nachjustierung in Ehren. Dann müssen wir aber auch über eine Einheitskasse für alle nachdenken und den Wettbewerb unter den Kassen beenden. Zumindest, wenn man das konsequent zu Ende denkt. Ob das so im Sinne der Solidargemeinschaft ist ?

    Und es geht auch nicht an den Kern des Problems. Krankenkassen würden nicht so viel prüfen, wenn die Rechnungen tatsächlich korrekt wären (Ohne jetzt hier die Diskussion auf zu machen, wer was warum wie abrechnet oder wie was der MDK in seinen Gutachten schreibt). Wir prüfen nicht, weil wir uns bereichern wollen (Gewinn ist KK sowieso verboten) . Wir prüfen, weil auch nach 15 Jahren DRG-Geschäft immer noch so viel falsch läuft. Das die Gewinn-optimierenden Krankenhaus-AGs hier ein Problem sind, ist sicher kein Geheimnis.......

    Und leider ist das System gerade in den Morbi-Zuweisungen viel komplizierter, als Sie vielleicht ahnen. . .

    Wie auch immer. Ich erwehre mich nur den ewigen Vorwürfen gegen die Krankenkassen. Sie sind genau so wenig richtig, wie alle Krankenhäuser gemeinschaftlich an den Pranger zu stellen. Wir sind hier multiple Player in einem sehr komplexen System.

    Kommunikation wäre hilfreich ;)


    Viele Grüße

    SKoch

    Hallo zusammen,

    auch wenn das inhaltlich schon fast einen neuen Thread erfordert, möchte ich zu diesem Satz einmal etwas sagen:

    "...Krankenkassen auch nicht ohne weiteres Beitragsmittel für Klagen verbraten können..."

    Krankenkassen verbraten keine Beitragsmittel. Ich kann verstehen, dass man eine eher einseitige Sicht auf die Gesamtsituation hat, wenn man ausschließlich auf der Seite der Leistungserbringer tätig war und ist. Dennoch sollte man sich immer bemühen, auch einmal die Situation der Leistungsträger zu sehen!

    Es liegen Entscheidungen des Bundessozialgerichtes vor. Da wir uns in einem Rechtsstaat befinden, sind diese höchst-richterlichen Entscheidungen zunächst einmal für alle bindend. Und das auch, wenn sie einem nicht gefallen.

    Die Krankenkassen sind rechtlich gezwungen, sich an die Urteile zu halten. Die Vorstände der gesetzlichen Krankenkassen gehen in Vorstandhaftung, wenn sie derartige Urteile nicht umsetzen. Das bedeutet in diesem Fall eine Haftung mit dem eigenen Privatvermögen.

    Die Haftung tritt unter anderem dann ein, wenn eine Krankenkasse wissentlich Beitragsmittel "verschwendet". Das wäre der Fall, wenn vom BSG attestierte Fehlabrechnungen nicht zurückgefordert werden. Fällt das auf ? Natürlich fällt das auf. Krankenkassen unterliegen einer externen Prüfung durch das Bundesversicherungsamt.

    Auf Kassenseite hat sich niemand über die unüberlegte Spontanaktion von Herrn Spahn gefreut. Es ist ein demokratisches Unding, einen Ausschlusstermin zu setzen, obwohl das Gesetzgebungsverfahren noch gar nicht beendet ist. Die Verkürzung der Verjährungszeit auf 2 Jahre zwingt zu Maßnahmen, ob man nun will oder nicht. Ohne diese Aktion wären Gespräche am runden Tisch möglich gewesen, die ja nun teilweise auch angeregt werden. Die Klagwelle hat die Politik zu verschulden, nicht die Krankenkassen.

    Beiträge zu verschwenden kann sich ganz nebenbei auch keine Kasse leisten. Wir stehen im Beitrags-Wettbewerb und wenn Beiträge steigen, kündigen Versicherte. Der alte Satz, dass Krankenkassen nicht pleite gehen können, gilt heute nicht mehr.

    Ich kenne die hier tätigen Kollegen und Kolleginnen als stets maßvoll diskutierende Menschen. Ich rufe daher dazu auf, seine Sicht auf die Krankenkassen zu überlegen. Nicht alle Krankenhäuer sind "doof, dumm, bösartig". Ebenso wenig sind alle Krankenkassen "doof, räuberisch und immer die Schuldigen". Ich überspitze hier bewusst.

    Was die Bewertung der beiden BSG-Urteile zur Transportentfernung und den Teamsitzungen bei der geriatrischen Komplexbehandlungen angeht, sind wir gern auf ihrer Seite. Auch wir wünschen uns eine Klarstellung. Und wir wünschen uns auch, dass sich dann alle daran halten. Auf welcher Seite und bei welchem Ergebnis auch immer.

    Ansonsten biete ich gern an, dass sich interessierte Medizincontroller / innen einmal die Arbeit in einer GKV ansehen. Einfach pm an mich. Eine Meinung sollte man sich immer erst bilden, wenn man beide Seiten gehört hat. Nebenbei brauche ich Verstärkung ;)

    In diesem Sinne viele Grüße und an alle ein schönes Wochenende.

    SKoch