Beiträge von SKoch

    Hallo!


    Sag ich doch :thumbup:


    Ob man das mit den ergänzenden Unterlagen allerdings im Rahmen der PrüfVV noch machen kann......Aber das ist ein anderes Thema, was uns sicher alle noch beschäftigen wird. Es wäre auch langweilig, wenn man mal keine Fragen an das BSG mehr hätte :rolleyes:



    Viele Grüße


    S.Koch

    Hallo medman2,


    na ja, ein besserer Ausdruck als Waffengleichheit ist mir auch noch nicht eingefallen. Ohne dass ich bei einem Sozialgerichtsfall direkt von einem Turnierkampf ausgehen würde. Ein Streitfall kann auch mal im gegenseitigen Einverständnis ganz freundschaftlich gerichtlich geklärt werden ;)


    Da aber die Krankenkasse vor Gericht steht und nicht der MDK (!) ist es doch nachvollziehbar, wenn diese in der Lage sein muss, den gesamten Fall nachvollziehen zu können. Wollen Sie ernsthaft als Kasse einen Fall vor Gericht vertreten mit einem MDK-Gutachten in dem steht "Ambulante Operation wäre ausreichend gewesen" ? Oder "Die Beatmungsstunden sind nicht plausibel" ? Es ist immer noch so, dass die Krankenkassen mit den 301er Daten mehr oder weniger eine black box erhalten, auf deren Basis sie eine Rechnung prüfen muss (gesetzlicher Auftrag). Das ist in Ordnung so. Wenn es aber um eine gerichtliche Auseinandersetzung geht, dann kann es nicht sein, dass eine dritte Instanz (MDK) Einsicht bekommt, die nie vor Gericht erscheinen wird, die beklagte Kasse aber keine Möglichkeiten hat, ihre Argumentation selber an harten Fakten zu begründen. Und dazu braucht es nun einmal mehr als eine mehr oder weniger ausführliche gutachterliche Stellungnahme. Spätestens bei einem Sachverständigengutachten müssen die Dokumentationen beiden Seiten bekannt sein. Hier reicht es nicht aus, wenn das KH alles zum Fall kennt und sich die Kasse auf die Aussagen des MDK oder die 301er Daten berufen muss. Das setzt die Kasse in einen erheblichen Nachteil.


    Ich weiß nicht, ob Sie schon einmal ein Sozialgerichtsverfahren erlebt haben. Ich kann Sie ansonsten beruhigen, das niemand "nonchalant" irgendwelche intimen Patientendaten ausbreitet. Ein sozialgerichtliches Verfahren ist keine Scripted Reality im RTL-Format, sondern eine sachliche Auseinandersetzung mit einer Thematik. Wobei - ich habe schon den ein oder anderen Chefarzt als Zeugen bei Gericht erlebt, der dann doch mehr mit dem Bauch argumentiert hat :D .


    Schöner ist es natürlich, wenn sich die Parteien vor einer Klage einigen können. Dann stellen sich diese Fragen erst gar nicht. Leider werden aber manche erst gesprächsbereit, wenn man den harten Klageweg geht. Und manchmal hilft auch das nichts.


    Viele Grüße


    S.Koch

    Hallo!


    dann hoffen wir, dass das BSG Vernunft walten lässt und das Einsichtsrecht der Krankenkassen im Klageverfahren bestätigt. Im Sinne der Waffengleichheit kann es nicht angehen, dass derjenige, der die Kosten einer Behandlung zu tragen hat, in einem Rechtsstreit nicht dieselben Unterlagen zur Verfügung bekommt, wie die gegnerische Partei. Weder kann die Kasse eine gut begründete Klageschrift abgeben, noch sich gegen Stellungnahmen der Gegenseite argumentativ zu Wehr setzen. Das ist ein Ungleichgewicht, dass nicht hinnehmbar wäre. Wer sich gegen das seit Jahren etablierte und bewährte Verfahren stemmt, dass eine Kasse sich selber ein Bild machen kann, wird sich die Frage gefallen lassen müssen, ob er etwas zu verbergen hat.
    Außerdem lässt das die unzähligen Fälle außer Acht, in denen eine Kasse nach Einsichtnahme in die Behandlungsdokumentationen die Klage doch anerkennt oder sich ein Vergleich schließen lässt. Ganz einfach, weil sie zum Schluss kommt, dass die Unterlagen die Korrektheit der Abrechnung entgegen der MDK-Stellungnahme tatsächlich belegen. Nicht zuletzt lassen sich dadurch auch Prozesskosten minimieren.


    Sorry, aber das muss mal gesagt werden. Ich erwarte jetzt gerne und gelassen den shit-storm ;)


    Viele Grüße


    S.Koch
    Medizincontrolling

    Hallo Frau Zierold,


    ja, ich weiß. Der MDK findet einfach keine Ärzte mehr, die den Job machen wollen. Wir sehen diese Entwicklung auch mit Sorge. Gerade heute steht ja wieder eine Stellenanzeige des MDK für Psych-Gutachten online, gerichtet an Nicht-Ärzte. Vor noch 15 Jahren hätte der MDK noch nicht einmal einen Arzt angestellt, der keinen Facharzt besitzt.
    Zum Glück gibt es Krankenkassen, die Widersprüche bei nachweislich falschen Gutachten anerkennen oder auch direkt Fallgespräche führen. Ich glaube, es ist für beide Seiten nicht einfacher geworden.


    LG
    SKoch

    Guten Morgen,


    die Antwort ist einfach: Nein.


    Der MDK bemüht sich, dass ein betreffender Facharzt die Fälle prüft. Vorgeschrieben ist das allerdings nirgends. Wenn jetzt auch noch auf Zusatzbezeichnungen geachtet werden sollte, dann sprengt das den Rahmen. Keiner der landesweit ja auch noch unterschiedlich aufgestellten MDK´n kann sämtliche Fachrichtungen vorhalten. Bei der momentanen günstigen Lage im Arbeitsmarkt können wir alle froh sein, wenn es noch ärztliche Gutachter sind und keine Kodierkräfte. Ohne deren Leistung in irgend einer Art schmälern zu wollen!
    Als "früher mal"-Chirurg kann ich zudem sagen, dass für die Beurteilung des OPS 8-918 aus meiner Sicht auch keine Kenntnisse erforderlich sind, die man als Chirurg nicht hätte. ;)


    Viele Grüße


    SKoch (nicht-MDK)

    Hallo liebe Forumsmitglieder,


    ich suche eine Liste / Excel-Datei mit allen Kreuz-Stern-Kodes aus 2016 oder auch schon 2017 . Gibt es so etwas bei den Forumsteilnehmern ?
    Ich habe versucht, die Kodes aus den DRG-Handbüchern zu erhalten, aber diese listen die Kennzeichnung in den Anhängen gar nicht mit auf. Leider bin ich
    auch nicht EDV-technisch versiert genug, um aus den XML-Dateien von DIMDI die Kodes heraus zu lesen.


    Wenn jemand zufällig eine Liste hat, würde ich mich freuen, wenn ich sie bekommen könnte.


    Viele Grüße und einen sonnigen Montag


    SKoch

    Hallo zusammen,


    ich finde die Empfehlung dass die"...Diagnose...besser auch gar nicht im OP-Bericht oder im Röntgenbefund verwendet werden sollte" eher schwierig. Als Begleiterkrankung führt sie ja nicht zu einem Ausschluss der Leistung. Von daher wäre es sicherlich streitvermeidend, wenn die Operateure ihre Berichte hier so differenzieren, dass zwischen der Gonarthrose als Indikation und der Gonarthrose als Nebenbefund unterschieden werden kann.
    Dann kommt auch nicht der Verdacht auf, dass die Leistungen unverändert erbracht werden und man nur die Diagnose "unter den Tisch fallen lässt". ;)


    Liebe Grüße


    SKoch

    Hallo Herr / Frau Müller-Rath,


    lesen Sie doch mal bei der Faktenbox nach (Harding-Zentrum für Risikokompetenz). www.harding-center.mpg.de. Hier findet man eine etwas andere Erklärung der Lage.


    Zitat
    "Was ist der Nutzen der Gelenkspiegelung?
    Zwei Jahre nach der Operation brauchten Patienten mit einer Scheinoperation im Durchschnitt 48 Sekunden, um eine Strecke von 30 Metern zu gehen und eine Treppe so schnell wie möglich hinauf- und wieder herunter zu steigen. Patienten mit Arthroskopie konnten nicht schneller gehen und benötigten für die gleiche Aufgabe im Durchschnitt 53 Sekunden. Der Unterschied zwischen den Gruppen ist zu klein, um daraus zu schließen, dass die Operation sie verlangsamte. Doch ist eindeutig, dass die Operation keinen Nutzen brachte.
    Weiterhin wurden Patienten gefragt die Schmerzen und Funktionalität des Knies auf einer Skala von jeweils „0“ (keine Schmerzen bzw. hohe Funktionalität) und „100“ (starke Schmerzen bzw. niedrige Funktionalität) zu bewerten. Dabei fand man keine Unterschiede in der Schmerz- und Funktionalitätsbewertung zwischen der Placebo-Gruppe, der arthroskopischen Lavage-Gruppe und der arthroskopischen Debridement-Gruppe. Jede Gruppe bewertete ihre Schmerzen und Funktionalität mit Durchschnitt mit ungefähr 50 Punkten."


    Dagegen stehen die bekannten Risiken jedes Eingriffs.


    Wer bei der vorliegenden Evidenzlage noch die AS bei der Gonarthrose erbringt, macht das aus meiner Sicht immer mit dem Risiko einer Klage wegen Körperverletzung.


    Zu den vom G-BA geprüften arthroskopischen Verfahren bei Gonarthrose zählen die Gelenkspülung, die Abtragung der Gelenkschleimhaut, die Knorpelglättung und die Meniskusentfernung.
    Nicht vom G-BA überprüft und grundsätzlich weiterhin angewendet werden können arthroskopische Eingriffe, die aufgrund von Traumen, einer akuten Gelenkblockade oder einer meniskusbezogenen Indikation, bei der die bestehende Gonarthrose lediglich als Begleiterkrankung anzusehen ist, durchgeführt werden.


    Diese Abgrenzung sollte eigentlich auch keine Probleme bereiten.


    Viele Grüße


    SKoch

    Hallo!


    Auch auf Kassenseite gibt es Lustiges.


    "Diesbezüglich bitten wir höflich die Organisation der chefärztlichen Bewilligung"


    Es geht um ein Medikament. Aber wieso wir den Chefarzt organisieren sollen, erschließt sich uns nicht wirklich :D


    In diesem Sinne ein schönes Unwetterfreies Wochenende


    S.Koch

    Hallo!


    Das hängt davon ab, ob die PrüfvV die Regelungen der 112er Verträge aushebelt und in welchem Bundesland Sie tätig sind. Ich denke aber als Nicht-Jurist, dass die Regelungen der Landesverträge weiterhin Gültigkeit besitzen.


    In Westfalen Lippe gilt z.B.


    Vertrag gemäß § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V


    (1)
    stationären Krankenhausbehandlung. Besteht aus Sicht der Krankenkasse in Einzelfällen


    Anlaß, die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung zu überprüfen, so kann die
    Krankenkasse vor Beauftragung des Medizinischen Dienstes unter Angabe des
    Überprüfungsanlasses eine Stellungnahme des Krankenhauses zu einzelnen Behandlungsfällen
    anfordern. Das Krankenhaus erläutert die Notwendigkeit der stationären Behandlung
    (Kurzbericht nach Muster der Anlage 1). Ergibt sich aus Sicht der Krankenkasse das
    Erfordernis einer ärztlichen Überprüfung, so kann sie in geeigneten Fällen die Notwendigkeit
    und Dauer der Krankenhausbehandlung durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig
    sind, überprüfen lassen. Die §§ 275 ff. und 283 SGB V bleiben hiervon unberührt


    Die Anforderungen von Kurzberichten ist aber nur noch in wenigen 112er Verträgen geregelt. Es kommt auf den bei Ihnen zutreffenden Vertrag an. Insgesamt wird diese Möglichkeit auch wenig genutzt.
    Die Handlung der Kasse eröffnet Chancen und Risiken, je nachdem. Wenn die Kurzberichte Ihrerseits plausibel sind (keine pauschalen Sätze) und die Kasse dann nicht doch noch den MDK einschaltet, dann ist das eine schnelle und für beide Seiten ressourcensparende Arbeit. Es minimiert dann auch das Risiko der Verfristung.
    Wie immer im Verhältnis zwischen den Parteien kommt es hier darauf an, wie das Verhältnis sich darstellt. In einem partnerschaftlichen Umgang miteinander kann dieses Verfahren durchaus als "Vorverfahren" gesehen werden. Natürlich gibt es hier "gute und böse Buben". ;)


    Viele Grüße
    S.Koch