Beiträge von SKoch

Hallo!

Gern geschehen.

Viele Grüße

SKoch

Hallo!

Schauen Sie einmal in den Bundesmantelvertrag -Ärzte (BMV-Ä) . Anderes finden Sie auch in der pauschalen Vereinbarung z.B. zwischen den Pathologen und der KGNW. Diese liegen mir aber nicht vor.

BMV-Ä

§ 41

Abgrenzung, Vergütung und Abrechnung der stationären

vertragsärztlichen Tätigkeit

(1) 1Ambulant ausgeführte vertragsärztliche Leistungen werden einem Vertragsarzt nach den Grundsätzen der Vergütung für stationäre Behandlung honoriert, wenn der Kranke an demselben Tag in die stationäre Behandlung dieses Vertragsarztes (Belegarztes) genommen wird. 2Werden diese Leistungen bei Besuchen erbracht oder in dringenden Fällen, in denen nach ambulanter vertragsärztlicher Behandlung außerhalb des Kran-kenhauses die Krankenhauseinweisung erfolgt, so werden sie als ambulante vertrags- ärztliche Leistungen vergütet.

(2) Über die weitere Abgrenzung, Berechnung, Abrechnung und Vergütung treffen die Partner des Gesamtvertrages nähere Bestimmungen.

(6) Ein Belegarzt darf für eine Auftragsleistung, eine Konsiliaruntersuchung oder eine Mit- behandlung einen Vertragsarzt hinzuziehen, wenn das betreffende Fach an dem Krankenhaus nicht vertreten ist.

(7) Zugezogene Vertragsärzte rechnen ihre Leistungen auf einem vom behandelnden Belegarzt mit der elektronischen Gesundheitskarte oder im Rahmen des Ersatzverfahrens ausgestellten und im Feld "bei belegärztlicher Behandlung" angekreuzten Überweisungsschein (Muster 6 bzw. Muster 10) ab.

Viele Grüße

SKoch

Hallo zusammen,

also dass eine Kasse freiwillig anfragt, warum Sie vermeintlich zu wenig abgerechnet haben, erstaunt mich doch sehr. Es ist keine Frage, dass die ZE für die Pflege je DRG abzurechnen sind und nicht täglich. Der niedrige Betrag liegt eher an der schlechten Kalkulationsgrundlage und nicht daran, dass es täglich abgerechnet werden soll. Wir sind hier ja bei Zusatzentgelten und nicht bei ergänzenden Tagesentgelten (PEPP)

Zur Bildung dieser ZE ist die Präsentation von Dr. Heimig empfehlenswert. Die Berechnung der Entgelte wird hier ziemlich genau dargestellt.

Viele Grüße und an alle einen schönen Mittwoch

SKoch

Hallo!

Vielleicht kann ich helfen:

Es gilt immer der genau Wortlaut. im OPS ist vor der Liste der Maßnahmen genannt:

"Es muss ein dokumentierter durchschnittlicher Mehraufwand von mindestens 2 Stunden täglich während der Behandlungstage mit strikter Isolierung entstehen. Dazu gehören neben den oben beschriebenen Maßnahmen z.B.: "

Das bedeutet: Es müssen nicht alle angegebenen Maßnahmen erfüllt werden von dieser Liste. Diese Maßnahmen sind als "Beispiel" aufgeführt, die Liste ist also auch nicht abschließend!

Eine tägliche Leistung aller dieser Maßnahmen ist nicht erforderlich. Die Summe aller genannten Maßnahmen muss aber mindestens 2 h betragen.

Die OPS ist damit eine Kombination aus 3 Punkten, die als Mindestmerkmal erfüllt sein müssen UND dazu Maßnahmen mit mindestens 2 h Aufwand pro Tag. Welche auch immer.

Das geht auch gar nicht anders, denn wie wollen Sie denn den Zeitaufwand für eine nicht durchgeführte Waschung überhaupt zählen ?

Viele Grüße

SKoch

Hallo liebe Kollegen,

für den off-Label use im Krankenhaus gilt:

Aufgrund des Verbotsvorbehaltes können sie grundsätzlich erst einmal jedes Medikament einsetzen, dass medizinisch für sinnvoll erachtet wird. Der Patient ist darüber entsprechend aufzuklären und dies ist schriftlich zu dokumentieren. Solange die Gabe innerhalb der allgemeinen Krankenhausleistungen liegt, also mit der PEPP/ den Pflegesätzen (oder der DRG) abgegolten ist, wird sich auch keine Kasse dafür interessieren.

Anders sieht es auch, wenn es abrechnungsrelevant wird, wie hier beim Paliperidon (ZE 2018-26).

Hier sollten sie sich § 2 Abs. 1 a SGB V ansehen:

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

Dieser Paragraph fußt auf dem "Nikolaus-Urteil" des BSG.

D.h. für eine Genehmigung von einer off-Label Medikation ist es erforderlich, dass

- eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt

- es keine Alternative für die Therapie gibt

- vorliegende Studien aufzeigen, dass die Erkrankung zumindest verbessert werden kann.

Unter diesen Voraussetzungen ist eine off-label Kostenübernahme des Zusatzentgeltes Paliperidon schwer vorstellbar. Es sei denn (wenn man weit denkt), der Patient ist so krank, dass eine permanente Suizidalität besteht.

Sie können Paliperidon auch geben, ohne das ZE abzurechnen. Auch dann benötigen sie nur die Aufklärung. Bei Abrechnung des ZE aber sollten sie darauf gefasst sein, dass die Kassen eine Prüfung einleiten oder direkt das ZE streichen. Für das erkennen eines off-Label benötigt man ja keinen MDK in diesem Fall.

Wenn Sie das vermeiden, das ZE aber dennoch abrechnen wollen, bleibt nur der vorherige Antrag auf Kostenübernahme und bei Ablehnung ggf. der Versuch, einen Muster-Fall gerichtlich entscheiden zu lassen. Die Aussicht auf Erfolg hängt von der Erkrankung ab.

Die Kassen machen das übrigens nicht aus Bösartigkeit. Denkt man an die Todesfälle bei Viagra oder andere, dann macht eine off-Label Regelung zum Schutz des Patienten Sinn! Für alles andere gibt es Studien.

Ich hoffe, dies hilft Ihnen weiter. Ich bin übrigens nur Hobby-Jurist, die mit lesenden Anwälte dürfen mich also gern korrigieren

Viele Grüße

SKoch

Hallo!

So einfach ist das nicht.

Sie könnten...

- wenn Sie den Zuschlag vereinbart haben
- Sie die Obduktionsquote erfüllen, die gefordert wird
- die Indikationen die Abrechnung des Zuschlags überhaupt erlauben
- Sie die erforderlichen Nachweise erbringen können

"Nur Krankenhäuser, die die indikationsbezogene Obduktionsrate gemäß Absatz 1 für das jeweilige Jahr erreichen, erhalten für alle durchgeführten Obduktionen, die die Vorgaben dieser Vereinbarung erfüllen, einen Zuschlag nach § 5. "

Im Rahmen der Budgetverhandlungen für den jeweiligen Vereinbarungszeitraum sind für das vorangegangene Kalenderjahr, frühestens für das Jahr 2017, folgende Nachweise durch das Krankenhaus vorzulegen:

- Anzahl der im Krankenhaus Verstorbenen
Datenbasis sind die übermittelten Todesfälle nach § 301 Abs. 3 SGB V (Schlüssel 5 Ent-lassungs-/Verlegungsgrund 07), die die Kriterien nach Anlage 1 erfüllen.
- Anzahl der Obduktionen der im Krankenhaus Verstorbenen
Datenbasis sind die Obduktionen, die mit dem Kode 9-990 kodiert wurden, die die Kri-terien nach Anlage 1 erfüllen, soweit diese Obduktionen nicht anderweitig vergütet wur-den.
- Unterlagen, die die Erfüllung der Anforderungen nach § 3 in geeigneter Weise belegen

etc. etc.

Lesen Sie die Obduktionsvereinbarung. Dann können Sie das für Ihr Haus entscheiden.

Viele Grüße

SKoch

Hallo!

@ medman2: Alles ist gut. Ich finde diesen Austausch gut und sachlich. Daher kein Grund zur Sorge

Wir hätten nichts dagegen, wenn der MDK bei Gericht anwesend wäre. Das sich die Qualität dadurch erhöhen würde, ist selbstredend. Andererseits muss man den MDK auch mal in Schutz nehmen, wenn man an das Massengeschäft denkt, dass er zu bewältigen hat. Und an die wirklich hervorragenden Gutachten, die auch kommen.Aber über Gutes spricht man ja bekanntlich nicht sieben, sondern nur dreimal und das verzerrt das Bild natürlich. Und auch wir haben Sorge, weil der MDK Nachwuchsprobleme hat..........

Aber was die Einflussmöglichkeiten der Kasse auf die Institution MDK angeht.....Ich lade jeden gerne einmal ein, bei uns 1 Tag mit zu arbeiten und sich ein Bild von der Realität zu machen. Wir haben noch nicht einmal die Möglichkeit, den MDK in Regress zu nehmen, wenn er seine eigenen Fristen verpasst. Ganz abgesehen davon, dass "der MDK" aus fast so vielen Einzel-MDK´n besteht, wie wir Bundesländer haben. Jeder dieser MDK´n hat eigene Wünsche, Vorschriften und Gesprächsbereitschaften.......... Die Kassen haben halt mit sehr vielen Institutionen zu tun und manchmal ist das ein ziemlicher Spagat.

Ich suche übrigens ganz offiziell einen ärztlichen Kollegen / in, der mich im Medizincontrolling unterstützen möchte. Das Hobby Jura lässt sich hier ganz hervorragend betreiben.

Viele Grüße aus Essen

S.Koch

Hallo!

Sag ich doch

Ob man das mit den ergänzenden Unterlagen allerdings im Rahmen der PrüfVV noch machen kann......Aber das ist ein anderes Thema, was uns sicher alle noch beschäftigen wird. Es wäre auch langweilig, wenn man mal keine Fragen an das BSG mehr hätte

Viele Grüße

S.Koch

Hallo medman2,

na ja, ein besserer Ausdruck als Waffengleichheit ist mir auch noch nicht eingefallen. Ohne dass ich bei einem Sozialgerichtsfall direkt von einem Turnierkampf ausgehen würde. Ein Streitfall kann auch mal im gegenseitigen Einverständnis ganz freundschaftlich gerichtlich geklärt werden

Da aber die Krankenkasse vor Gericht steht und nicht der MDK (!) ist es doch nachvollziehbar, wenn diese in der Lage sein muss, den gesamten Fall nachvollziehen zu können. Wollen Sie ernsthaft als Kasse einen Fall vor Gericht vertreten mit einem MDK-Gutachten in dem steht "Ambulante Operation wäre ausreichend gewesen" ? Oder "Die Beatmungsstunden sind nicht plausibel" ? Es ist immer noch so, dass die Krankenkassen mit den 301er Daten mehr oder weniger eine black box erhalten, auf deren Basis sie eine Rechnung prüfen muss (gesetzlicher Auftrag). Das ist in Ordnung so. Wenn es aber um eine gerichtliche Auseinandersetzung geht, dann kann es nicht sein, dass eine dritte Instanz (MDK) Einsicht bekommt, die nie vor Gericht erscheinen wird, die beklagte Kasse aber keine Möglichkeiten hat, ihre Argumentation selber an harten Fakten zu begründen. Und dazu braucht es nun einmal mehr als eine mehr oder weniger ausführliche gutachterliche Stellungnahme. Spätestens bei einem Sachverständigengutachten müssen die Dokumentationen beiden Seiten bekannt sein. Hier reicht es nicht aus, wenn das KH alles zum Fall kennt und sich die Kasse auf die Aussagen des MDK oder die 301er Daten berufen muss. Das setzt die Kasse in einen erheblichen Nachteil.

Ich weiß nicht, ob Sie schon einmal ein Sozialgerichtsverfahren erlebt haben. Ich kann Sie ansonsten beruhigen, das niemand "nonchalant" irgendwelche intimen Patientendaten ausbreitet. Ein sozialgerichtliches Verfahren ist keine Scripted Reality im RTL-Format, sondern eine sachliche Auseinandersetzung mit einer Thematik. Wobei - ich habe schon den ein oder anderen Chefarzt als Zeugen bei Gericht erlebt, der dann doch mehr mit dem Bauch argumentiert hat .

Schöner ist es natürlich, wenn sich die Parteien vor einer Klage einigen können. Dann stellen sich diese Fragen erst gar nicht. Leider werden aber manche erst gesprächsbereit, wenn man den harten Klageweg geht. Und manchmal hilft auch das nichts.

Viele Grüße

S.Koch

Hallo!

dann hoffen wir, dass das BSG Vernunft walten lässt und das Einsichtsrecht der Krankenkassen im Klageverfahren bestätigt. Im Sinne der Waffengleichheit kann es nicht angehen, dass derjenige, der die Kosten einer Behandlung zu tragen hat, in einem Rechtsstreit nicht dieselben Unterlagen zur Verfügung bekommt, wie die gegnerische Partei. Weder kann die Kasse eine gut begründete Klageschrift abgeben, noch sich gegen Stellungnahmen der Gegenseite argumentativ zu Wehr setzen. Das ist ein Ungleichgewicht, dass nicht hinnehmbar wäre. Wer sich gegen das seit Jahren etablierte und bewährte Verfahren stemmt, dass eine Kasse sich selber ein Bild machen kann, wird sich die Frage gefallen lassen müssen, ob er etwas zu verbergen hat.
Außerdem lässt das die unzähligen Fälle außer Acht, in denen eine Kasse nach Einsichtnahme in die Behandlungsdokumentationen die Klage doch anerkennt oder sich ein Vergleich schließen lässt. Ganz einfach, weil sie zum Schluss kommt, dass die Unterlagen die Korrektheit der Abrechnung entgegen der MDK-Stellungnahme tatsächlich belegen. Nicht zuletzt lassen sich dadurch auch Prozesskosten minimieren.

Sorry, aber das muss mal gesagt werden. Ich erwarte jetzt gerne und gelassen den shit-storm

Viele Grüße

S.Koch
Medizincontrolling

Hallo Frau Zierold,

ja, ich weiß. Der MDK findet einfach keine Ärzte mehr, die den Job machen wollen. Wir sehen diese Entwicklung auch mit Sorge. Gerade heute steht ja wieder eine Stellenanzeige des MDK für Psych-Gutachten online, gerichtet an Nicht-Ärzte. Vor noch 15 Jahren hätte der MDK noch nicht einmal einen Arzt angestellt, der keinen Facharzt besitzt.
Zum Glück gibt es Krankenkassen, die Widersprüche bei nachweislich falschen Gutachten anerkennen oder auch direkt Fallgespräche führen. Ich glaube, es ist für beide Seiten nicht einfacher geworden.

LG
SKoch