Hallo,
wir haben den OPS-Code nun wie in Variante 2 beschrieben bei der Ermittlung der DRG berücksichtigt sowie an die Krankenkasse übermittelt.
Nun wird allerdings die Rechnungsnachricht wieder abgewiesen, weil die Prozedur außerhalb der 5-Tages-Frist liegt und der vorstationäre Aufenthalt somit nicht an die Krankenkasse übermittelt wird, sondern nur der stationäre Aufenthalt.
Wie gehen Andere mit einer solchen Konstellation um?
Hallo zusammen,
ich habe eine Frage zu Prozeduren, die im Rahmen von vorstationären Aufenthalten erbracht wurden, die vorstationären Aufenthalte selber aber außerhalb des gem. §115a SGB V liegend Zeitraumes von 5 Tagen vor stationärer Aufnahme liegen.
Ein Fall hatte zwei vorstationäre Aufenthalte (19.06., 22.06.), sowie eine stationäre Aufnahme (02.07.)
Im Rahmen des zweiten vorstationären Aufenthaltes wurde eine Biopsie durchgeführt.
Was ist nun korrekt?
(1) Der OPS vom 22.06. auf dem vorstationären Aufenthalt liegt nicht innerhalb der DRG-Frist für die vorstationäre Behandlung (5 Tage vor stationärer Aufnahme gem. §115a SGB V) und somit darf diese Leistung nicht zur Ermittlung einer DRG herangezogen, d.h. nicht an den Grouper übergeben und auch nicht per §301/ §21 KHEntgG übermittelt werden?
(2) Gem. §1 Abs. 6 FPV müssen soweit vorstationäre Behandlungen nicht gesondert vergütet werden, die Diagnosen und Prozeduren bei der Gruppierung und der Abrechnung der zugehörigen vollstationären Behandlung berücksichtigt werden (Neugruppierung)? Hierbei stellt sich allerdings noch die Frage, ob die Krankenkasse die RECH Nachricht nicht abweist, da der OPS Code außerhalb des stationären Aufenthaltes angefallen ist?
Variante 2 klingt für mich logischer, da die Leistung ja angefallen ist und auch Einfluss auf die DRG hat. D.h. der OPS muss berücksichtigt werden und an die Krankenkasse übermittelt werden?!
Vielen Dank im Voraus!
Ich habe auch schon von einer Klinik gehört, die bereits in 2014 nach PEPP abgerechnet hat und Fälle mit der PEPP TP20Z behandelt und abgerechnet haben. In 2015 hat diese Klinik trotzdem 190€ pro Tag der Krankenkasse in Rechnung gestellt. Die Krankenkassen scheinen da keinerlei Prüfung drauf zu haben, denn alle bisherigen Fälle in 2015 wurden anstandslos bezahlt.
Ist dies mit Ihrer Software so leicht umzusetzen, dass Sie weiter die BWR von 2014 abrechnen?
Hallo!
Ich bin mir gerade unsicher über die Abrechnung der PEPP TP20Z.
Die PEPP TP20Z ist in 2014 eine bewertete PEPP mit einer Bewertungsrelation von 0,8784.
In 2015 wird diese PEPP zu einer benutzerdefinierten PEPP, bei der KH-individuell eine Bewertungsrelation/ Preis
zu verhandeln ist. Die Verhandlung hat noch nicht stattgefunden, wir haben aber schon Fälle mit dieser PEPP in 2015.
Gem. § 8 Satz 4 PEPPV „[…] Können für die Leistungen nach Anlage 2b auf Grund einer fehlenden Vereinbarung für den Vereinbarungszeitraum 2015 noch keine krankenhausindividuellen Entgelte
abgerechnet werden, sind für jeden teilstationären Berechnungstag 190 Euro abzurechnen […]“
Allerdings steht nun im PEPPkatalog in Anlage 2b eine Fußzeile 2, die genau für diese PEPP festlegt, dass die Bewertungsrelation aus dem Vorjahr zu verwenden ist: „Nach § 8 PEPPV 2015 ist für dieses
PEPP-Entgelt die bisherige bewertete PEPP TP20Z aus 2014 bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung der Höhe nach weiter zu erheben.“
Laut der Fußzeile würde dies bedeuten, dass für Fälle in 2015 ebenfalls mit der Bewertungsrelation von 0,8784 abgerechnet werden müssen. D.h. Vergütungsklasse
1 mit einer Bewertungsrelation von 0,8784 als benutzerdefinierte PEPP, Entgeltschlüssel B8TP20Z1?
Ist diese Ansicht korrekt? Oder sind dennoch 190€ pro Tag für die benutzerdefinierte PEPP abzurechnen? Wie wird dies gehandelt?
Vielen Dank im Voraus für Rückmeldungen!
Vielen Dank für Ihre Antwort.
D.h. wenn ein Patient abwesend ist, wird dies der Krankenkasse per §301 über die Pseudoabteilung mitgeteilt.
Die OPS-Codes, die dann auf den abwesenden Aufenthalt fallen, werden ebenfalls per DFÜ an die Krankenkasse gesendet und diese sollte die Nachrichten nicht abweisen, weil sie ja die Information erhalten hat, dass der Patient abwesend z.B. aufgrund einer Beurlaubung ist?
In der Vergangenheit hat dies bei uns immer wieder zu Abweisungen der Nachrichten durch die Krankenkasse geführt...
Hallo zusammen,
wir sind bisher immer davon ausgegangen, dass OPS Codes nicht auf Aufenthalte dokumentiert werden dürfen, wenn der teil- oder vollstationäre Patient nicht im Haus ist.
Diese Annahme wird für Psy-OSP Codes im Zusammenhang mit §21 nun in Frage gestellt.
Grund: Psy-OPS Codes werden immer auf den Wochenbeginn einmal pro Woche erfasst, auch wenn der Patient an diesem Tag nicht im Haus ist. Hinsichtlich der Periodik und des Datumsbezugs der Codes sind die Formulierungen im OPS sowie den Kodierrichtlinien maßgeblich.
Im OPS heißt es, dass diese Codes „in der Regel einmal pro Woche anzugeben“ sind. Dies wird konkretisiert durch den Hinweis „Als erste Woche gilt die Zeitspanne vom Tag der Aufnahme bis zum Ablauf der ersten 7 Tage, usw.“ Die Kodierrichtlinie PP005b darauf hin, dass „als Bezugsdatum für die jeweils zu kodierende Leistungsperiode der erste Tag der vom Code bestimmten Periode anzugeben“ ist. Die im OPS genannten „Tage“ sind nicht als „Belegungstage“ oder„Behandlungstage“ bezeichnet. Daher handelt es sich (wie bei anderenZeitangaben im OPS) um Kalendertage. Ein Bezug zur Anwesenheit des Patienten fehlt hier. Diese Codes zielen darauf ab eine durchgehende Einstufung zu ermöglichen. Das an den Tagen der Abwesenheit des Patienten keine Therapieeinheiten erbracht werden, ergibt sich von selbst. Die Therapieeinheiten sind jedoch wochenweise zu summieren oder – wenn in der ganzen Woche keine Therapieeinheiten erbracht wurden – ein Kode ohne Therapieeinheiten zu wählen, so dass sich auch hier kein Problem bei der Verwendung eines Kodes mit Bezugsdatum eines Tages mit Abwesenheit ergibt.
Wie verhält sich nun die Dokumentation der Psy OPS Codes auf Tage, an denen der Patient z.B. wegen einer Beurlaubung nicht im Haus ist bzgl. der DFÜ?
Die Abwesenheiten werden eigentlich nicht als Datumsbereich an die Krankenkasse gemeldet, sondern nur als Abwesenheitstage.
Die Krankenkasse kennt eigentlich auch nur Aufnahme- und Entlassungsdatum, kann also nur überprüfen, ob das OPS Datum innerhalb des Aufenthaltes des Patienten liegt. Eine Prüfung, ob das OPS-Datum außerhalb einzelner Aufenthalte liegt, kann die
Krankenkasse nicht überprüfen, da sie die dazu nötigen Informationen nicht hat, korrekt?
Muss demnach eine Versendung der OPS-Codes per DTA möglich sein, auch wenn diese an einem abwesenden Aufenthalt (z.B. teilstationärer Patient) erfasst werden?
Eine Leistung die vor Aufnahme oder nach Entlassung liegt, darf es natürlich nicht geben.
Kann mir jemand helfen? Vielen Dank für aufschlussreiche Antworten.
Hallo zusammen,
ich stelle mir gerade die Frage, wie sich zukünftig bei den PEPP Fällen ab 2015 der Erlösausgleich berechnet, wenn z.B. zusätzlich ein ergänzendes Tagesentgelt (ET) abgerechnet wird?
Im Moment ist es ja so, dass der Erlösausgleich als prozentualer Betrag vereinbart wird und sich dann auf den PEPP-Erlös inkl. dem Zusatzentgelt-Erlös prozentual berechnet. Wenn neu auch ein ergänzendes Tagesentgelt abgerechnet werden kann, muss dieser ET-Erlös dann auch bei der Berechnung des Erlösausgleiches berücksichtigt werden?
Vielen Dank für Die Rückmeldungen
Lux2014
Hallo zusammen,
weiß schon jemand, wie man die benutzerdefinierten (unbewerteten) PEPPs ab 2015 mit den Krankenkassen verhandeln kann?
Preis pro Tag oder Bewertungsrelation inkl. der Anzahl der Berechnungstage (analog zu den bewerteten PEPPs)?
Danke.
Lux2014
Hallo MKlee,
ja, so war es gemeint: i.R. der Verhandlung für 2013 wurde der BEW verhandelt, der ab 01.01.2014 galt und in 2014 erfolgte dann unterjährig ein Preiswechsel aufgrund einer neuen Verhandlung.
Vielen Dank für Ihre Rückmeldung, auch mit dem Verweis auf die PEPPV 2015.
Gruß,
Lux2014
Hallo liebes Forum,
trotz meiner Recherchen konnte ich folgende Frage nicht klar beantworten.
Wie ist damit umzugehen, wenn eine neuer unterjähriger Basisentgeltwert (BEW) vereinbart wird? Z.B. wurde zum 01.01.2014 ein BEW vereinbart, um zum 01.09.2014 ein neuer.
Müssen dann alle Überlieger über den 01.09.2014 liegen ab dem 01.09. mit dem neuen BEW abgerechnet werden, analog wie im alten System bei Basis- und Abteilungspflegesätzen?
Dagegegen sprechen:
§3 Abs. 3 BPflV: Der für das jeweilige Jahr geltende Basisentgeltwert ist der Abrechnung der mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte zugrunde zu legen.
und §15 BPflV: Die mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte und sonstigen Entgelte werden in der für das Kalenderjahr vereinbarten krankenhausindividuellen Höhe vom Beginn des neuen Vereinbarungszeitraums an erhoben.
Ich hoffe, jemand kann mir zu diesem Thema gesetzliche Grundlagen oder Empfehlungen geben.
Vielen Dank.
