Beiträge von GeRo

Hallo Forum,

ich habe ein Abrechnungsproblem im Belegarzt-Bereich HNO.

Die Kodierung (HD R59.0, ND J35.2, OPS 5-285.0, 5-401.00 R, 5-402.0 R; VD 1 BT / Alter: 3 Jahre) ergibt die DRG Q03A. Ermittelt hat unser KIS die Q03A für Hauptabteilung.

Nun erhalte ich die Rechnungsablehnung der Krankenkasse, da es sich um einen Belegfall handelt und wir die Rechnungberichtigen sollen. Für Belegabteilungen (Belegarzt) gibt es die DRG Q03A aber nicht im Katalog. Aber was soll ich nun abrechnen?

Ich habe die relevanten Daten beigefügt, damit man den Fall nachstellen kann. Der Onlinegrouper der Uni Münster sagt auch nicht anderes.

Viele Grüße

GeRo

Guten Morgen,

in unserem Fall hat der MDK die HD geändert und die neue Rechnung liegt ca. 230€ über dem ursprünglichen Rechnungsbetrag. Die KK hat die Rechnungskorrektur mit oben genannter Begründung abgelehnt. Könnte ich dann nicht die AWP geltend machen?!?

Muss ich für eine Klage den Leistungsentscheid der KK anfordern, die 11 Monate Gesamtdauer einer Prüfung abwarten oder kann ich sofort klagen?

Gruß GeRo

Der MDK hat wortwörtlich geschrieben: "Ein entsprechender Termin wird der Patientin mitgeteilt. Die 2. elektive Koro wäre innerhalb der OGVD durchführbar gewesen. FZ mit Folgeaufenthalt."
Aufgrund der FPV ist hier allerdings nicht die oGVD maßgebend, sondern die 30 Tage wegen dem Partitionswechsel. Allerdings wird durch diese Aussage dem Krankenhaus ja auch jegliche Freiheit der Terminvergabe genommen und es geht dann nur nach rein fiktiven wirtschaftlichen Gesichtspunkten.
Muss ich mir das wirklich gefallen lassen?

GeRo

Hallo Forum,
ich habe ein Problem bei der Umsetzung eines MDK-Gutachtens, nach dem eine Fallzusammenlegung durchgeführt werden soll.
Aufenthalt 1:
13.01. bis 14.01.2016, F49F, Partition A
Im Rahmen der LHK-Untersuchung misslang eine stabile Katheterlage über die rechte Arteria radialis, so dass auf die rechte Arteria femoralis gewechselt wurde. Durch den bereits erhöhten Kontrastmittelverbrauch wurde die Intervention der festgestellten LAD-Stenose auf einen neuen Termin verschoben.
Aufenthalt 2:
15.02. bis 16.02.2016, F58B, Partition O
Der MDK sagt nun, die zweite elektive Koro wäre innerhalb der oGVD durchführbar gewesen, und damit eine Fallzusammenführung der beiden Aufenthalte.

Technisch ist das nicht möglich, es sei denn, ich würde das Aufnahmedatum des zweiten Aufenthaltes fälschen und vorverlegen. Oder ich müsste die Regeln der FPV umgehen.
Zudem könnte man dann bei jedem Patienten mit zwei Aufenthalten mit einem etwas zu großen Zeitraum dazwischen fiktiv immer den Patienten innerhalb der oGVD aufnehmen?! Was ist in einem solchen Fall zu tun?

Gruß GeRo

Hallo Forum,
ich habe die Beiträge zu den Anforderungen von Kurzberichten einer KK in NRW durchforstet, aber leider keinen richtigen Hinweis auf mein Problem gefunden.
Die besagte KK fordert Kurzberichte z.B. zur Verweildauer an - sowohl Überschreitung oGVD, aber auch zur uGVD. Da müsste ich erst einmal jemanden finden, der sich die Akte besorgt und die Informationen für den Kurzbericht liefert. Das sollte ja auch nicht zu ausführlich sein.
Nun haben wir einige Fälle aus dem letzten Jahr, die nicht bezahlt sind mit der Begründung, dass wir keinen Kurzbericht angeliefert haben. Meine Fragen nun:

1. Haben die nicht gelieferten Kurzberichte eine aufschiebende Wirkung auf die Prüffrist von 6 Wochen? M.E. hätte die KK nach Ablauf einer gewissen Frist ohne Antwort unsererseits die MDK-Prüfung einleiten müssen (keine Leistungen aus dem AOP-Katalog!).
2. Sollten wir die Begründungen noch liefern, um die Zahlung evtl. auszulösen und eine MDK-Prüfung dann wegen Fristüberschreitung verweigern? Oder gleich den Rechtsbeistand bemühen?
3. Begründen die fehlenden Kurzberichte überhaupt ein Zurückbehaltungsrecht? In einigen Fällen wurden z.B. Ablationen (F50A) durchgeführt. Die KK wollte wohl lieber einen Tag uGVD-Abschlag ...
4. Die KK hatte früher bei fehlenden Kurzberichten nach einer gewissen Zeit innerhalb der Frist von 6 Wochen eine MDK-Prüfung veranlasst und bei für das KH erfolgreichem Ausgang die Zahlung der Aufwandspauschale verweigert, weil wir vorab keinen Kurzbericht geschickt haben.

Vielen Dank vorab
GeRo

Zitat von Okidoki

Hallo Forum,

nach operativer Entfernung eines Tumors wird beschlossen, das der Pat. zur nachfolgenden Chemotherapie einen Port benötigt.

Dieser Port wird, nachdem der Pat. für einige Tage zu Hause ist ambulant implantiert. Da dies innerhalb der OGVD des vorherigen stationären Aufenthaltes fällt, werden wir gebeten, die Rechnung für diesen Eingrif (amb. Operieren nach § 115b) zu stornieren und den Eingriff auf nachstationär umzubuchen, damit dem Kostenträger hierfür keine Kosten entstehen.

Welche Meinung wird hier im Forum vertreten?

Hallo Forum,

in unserem Fall geht es genau um den gleichen Sachverhalt wie in dem Zitat. Der Patient wurde vom 03.04. - 04.04.2013 stationär in der Allgemeinchirurgie behandelt. Für die Chemotherapie wurde der Patient an einen niedergelassenen Arzt verwiesen.

Für den 09.04.2013 hat die niedergelassene onkologische Praxis den Patienten zu uns eingewiesen, um den Port zu setzen. Somit war der Patient aus unserer stationären Behandlung entlassen. Ob und wann der Patient zur Port-Implantation erscheint, war zunächst unklar, aber eventuell im Tumorboard besprochen worden.

Die Krankenkasse schreibt nun dass nach § 115 a Abs. 2 Satz 2 SGB V es genügt, wenn die Behandlung innerhalb von 14 Tagen stattfindet. Die Portimplantation wird ausgeführt, um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. Im stationären Aufenthalt wurde aber lediglich über die Rektoskopie, MRT und Endosnographie des Rektums die bösartige Neubildung diagnostiziert. Eine "Operation" hat somit nicht stattgefunden.

Die Kasse schreibt weiterhin: Das erreichte behandlungsziel des stationären Aufenthaltes ist der Zustand unserer Versicherten ohne Krebstumor, nachdem dieser operativ entfernt wurde. Die Erhaltung dieses Zustandes diente die Chemotherapie und damit auch die hierfür erforderliche Portimplantation => Portimpl. ist eine nachstat. Behandlung.

Diese Schlussfolgerung kann ich hier nicht teilen. Weiterhin habe ich nichts über die Revision der Sache (L5 KR 699/12; LSG BW) gefunden. Damit ist doch das Urteil des SG Stuttgart (S 10 KR 7524/10) weiterhin nicht rechtskräftig. Genau dieses hat der MDK auch zitiert (SG Stuttgart).

Weiterhin steht im § 4 Landesvertrag NRW nach § 112 SGB V: "Die Vergütung für vor- und nachstat. Beh. im KH sind nur dann abrechenbar, wenn die durchgeführten Leistungen nicht über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden. Andere Vergütungsformen sind: Fallpauschalen, Vergütung en für amb. OP, Pflegesätze für teilstat. Leistungen nach § 13 Abs. 4 BPflV sowie sämtliche Entgelte für Leistungen des KH, die nicht in Form des Pflegesatzes als Abschlagszahlungen auf das KHbudget vergütet werden."

Somit müssten wir doch die Portimplantation als AOP - auch 5 Tage nach der stat. Behandlung - abrechnen dürfen?!

Ich bin auf die Kommentare gespannt ...

GeRo

Hallo Forum,

aktuell beschäftigt uns das Thema "Implantation Eventrekorder" auch. Insbesondere die Abrechnung scheint ja immer noch nicht geklärt zu sein. Wird ein Termin zur elektiven stationären Implantation eines Eventrekorders vereinbart, landet der Fall umgehend beim MDK. Von dort gibt es lediglich einen Kommentar, dass die Leistung ambulant erbracht werden könne - ohne entsprechende Abrechnungsmöglichkeit im AOP-Katalog. Das sollte der MDK eigentlich wissen.

In zwei Fällen haben mir die zuständigen Krankenkassen vorgeschlagen, die Fälle als ambulante OP abzurechnen - mit der OPS für eine HSM-Implantation. Ist auch eine Möglichkeit ...

Ich sehe die Angelegenheit etwas skeptisch. Wie sieht es mit den Erfahrungen mit Kostenübernahmeanträgen für stationäre Implantationen im Forum aus? Werden diese erteilt? Stellen die Patienten die Anträge bei ihrer Krankenkasse oder das Krankenhaus?

Gruß GeRo

Hallo "Neue",

die Aufenthalte 2 und 3 waren vorher wegen Komplikationen zusammengeführt. Scheinbar hat der Kodierer nur den 3. Aufenthalt (A-Chir) betrachtet, und hier wurde eine mögliche FZF wegen Komplikationen mit dem 2. Aufenthalt (Gyn) angegeben.

Die Krankenkasse hat aber eine FZF der Aufenthalte 1 und 2 in ihrem System gesehen und möchte diese FZF durchgeführt haben. Da es sich um einen Partitionswechsel handelt, beträgt die Prüffrist 30 Tage ab Aufnahmetag des auslösenden Aufenthaltes, also dem ersten. Der dritte Aufenthalt stellt also immer noch eine Komplikation dar, allerdings resultierend aus der OP im zweiten Aufenthalt.

Es stellt sich also die Frage, ob die Prüffrist der ersten auslösenden Fallzusammenführung (30 Tage) maßgebend für die weitere Betrachtung der Komplikation ist oder die oGVD des zusammengeführten Falles? Unser KIS schlägt keine FZF wegen Komplikation für die Fälle (1+2) + 3 vor.

>RolandBalling: Im zweiten Aufenthalt wurde eine Salpingoovarektomie mit Jejunumteilresektion bei Darmläsion und ausgeprägter Adhäsiolyse durchgeführt. Zum dritten Aufenthalt führten Oberbauchschmerzen, die radiologisch als überblähte Dünndarmschlingen mit Bild einer Obstipation und minimaler Spiegelbildung nachgewiesen wurden.

Gruß

GeRo

Hallo Forum,

ich habe drei Behandlungsfälle die zusammengefasst werden sollen- oder auch nicht. Erst einmal die Fallkonstellationen:

N62A vom 12.03. bis 14.03., N34Z vom 19.03. bis 01.04. und G67C vom 05.04. bis 09.04.

Zuerst hatten wir die beiden Aufenthalte N34Z und G67C wegen Komplikationen zusammengeführt - bis die Krankenkasse eine FZF von N62A und N34Z aufgrund des Partitionswechsels verlangte; und dann soll natürlich der dritte Aufenthalt wegen Komplikation dazugepackt werden. Soweit ist das ja mit dem Partitionswechsel auch korrekt. Heraus kommt bei der Prüffrist der 30 Kalendertage und Partitionswechsel die DRG N34Z vom 12.03. bis 01.04. mit 5 Tagen ohne Berechnung. Der dritte Aufenthalt noch in die Prüffrist der ersten Behandlung, allerdings ist eine weitere Fallzusammenführung wegen Komplikationen nicht mehr möglich bzw. wird vom KIS gar nicht vorgeschlagen. Arbeitet das KIS nicht sauber oder unterliege ich einem Denkfehler bezüglich der Fallzusammenführungen?

Vielen Dank im Voraus für die Unterstützung!

GeRo

Hallo Forum,

vielen Dank für die Hinweise. Unsere Abrechnung scheint ja gerechtfertigt. Ist jemandem schon ein einschlägiges Urteil bezüglich Abbrechnung bei Therapieabbruch bekannt? Da es sich um eine "schwierige" Krankenkasse (BKK) handelt, wird sich diese sicher nicht mit einem einfachen Schreiben zufrieden geben. Die KK hat den Betrag schon zurückgefordert und die Berechnung von Verzugszinsen vorbehalten. Aber ich gehe davon aus, dass eine Klage sicher aussichtsreich ist ...

Gruß

GeRo

Hallo J.K.,

laut Bericht wurde die transseptale Punktion durchgeführt und 2 transseptale Schlausen in den linken Vorhof vorgebracht. Danach war Schluß, da die Röntgenanlage defekt war. Kodiert sind 1-274.3 transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung und die 5-995 vorzeitiger Abbruch einer OP.

Gruß

GeRo