Beiträge von C-3PO

Hallo,

um diese Hypothese auszuschließen, würde ich einen solchen Fall intern inhaltlich bewerten. Sollte sie sich – wider Erwarten – bewahrheiten, würde ich einen solchen Fall eben nicht vor Gericht bringen.

In der angefragten Konstellation (Appendektomie) wäre die Annahme, die stationäre Behandlung würde ohne Grund erfolgen, wohl nichtzutreffend. Apropos OPS: es könnte sich einfach um einen Kodierfehler handeln (Operateur gibt „Appendektomie“ in Volltextsuche an, klickt auf den ersten Treffer und nicht überprüft, wie der Katalogtext lautet; die Kodierfachkraft merkt es später auch nicht). Dieser wurde aber von der Kasse nicht beanstandet (es käme übrigens auch mit 5-470.11 die DRG G23B).

Es kam in der letzten Zeit schon einiges auf das Medizincontrolling zu, aber nach meiner Erinnerung gibt es immer noch nur zwei Gründe, wo die Kasse eine MBEG verlangen kann: eine stationäre Durchführung einer Leistung aus AOP-Katalog (https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/legacy/162546?modul=esgb&id=162546) und Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer (https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__301.html).

In anderen Fällen darf die Kasse selbstverständlich eine MBEG anfordern, einen Anspruch darauf hat sie aber m.M.n. nicht. Und gleichzeitig die formal korrekte Rechnung abweisen darf sie schon gar nicht. Irgendwie sollten sich schon beide Seiten an die rechtlichen Vorgaben halten. Und ja, wenn die Kasse nach ausgebliebener MBEG den MD einschaltet, hat das Krankenhaus dann nach aktueller BSG-Rechtsprechung keinen Anspruch auf AWP (https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/173644).

Es ist schon klar, dass die Kassen dadurch die Prüfquote umgehen wollen. Die Falldialoge haben mit der Einführung der festen Prüfquoten an Bedeutung verloren (es sei denn, die beiden Partner rechnen intern die Falldialoge-Fälle an). Mit der Aktion „Rechnungsabweisung und MBEG“ wird ein Krankenhaus durch Vorenthaltung der Bezahlung unter Druck gesetzt, einen Falldialog jenseits der Prüfquote aufzunehmen. Dafür gibt es einen rechtlichen Begriff.

Unter dem Strich: ich würde in einer MBEG kurz inhaltlich argumentieren und gleichzeitig auf die aktuell gültige Rechtslage hinweisen. Auf die weitere Diskussion in Richtung „Ihre Begründung ist für uns nicht ausreichend“ würde ich mich allerdings nicht einlassen. Dann wäre die weitere Option in der Tat: 4 Monate nach Rechnungsstellung abwarten (Frist für MD-Beauftragung) und klagen.

Gruß

Hallo,

im AOP-Katalog sind die Leistungen aufgelistet, die das Krankenhaus ambulant abrechnen darf. Das ist keine abschließende Auflistung von ambulant durchführbaren Leistungen.

Die stationäre Durchführung kann man nicht nur damit begründen, dass die Leistung anders nicht abzurechnen wäre.

Auch die Einweisung aus einer Praxis ist an sich keine Begründung für die stationäre Behandlung, nur möglicherweise ein Indiz für die Notwendigkeit der stationären Aufnahme („stationär eingewiesen, weil …“).

Letztendlich müssen Sie in jedem Fall mit der medizinischen Notwendigkeit der Anwendung der besonderen Mittel des Krankenhauses begründen (und auch die voraussichtliche Verweildauer von mindestens 24 Stunden belegen). Es wird übrigen schwierig (obwohl grundsätzlich nicht ausgeschlossen), wenn Sie ausschließlich mit sozialen Faktoren begründen.

Die ambulante Abrechnung außerhalb des AOP-Katalogs ginge über persönliche Ermächtigung eines Arztes im Krankenhaus oder über MVZ am Krankenhaus (ebenfalls bei persönlicher Leistungserbringung), wobei ich nicht sicher bin, ob man es nachträglich so umsetzen kann.

In Ihrer Situation wäre es - möglicherweise - eine Option, mit der Kasse zu verhandeln und sich auf einen Betrag einigen, bspw. in Höhe der jeweiligen EBM-Ziffer. Es sei denn, Sie haben feste medizinische Argumente für die stationäre Durchführung (Schwere der Erkrankung, Umfang der OP, relevante perioperative Risiken, dokumentierte Überwachung usw.) – dann sollte es in Richtung Widerspruch / Klage gehen.

Grüße

Hallo,

es gibt ein Urteil zu diesem Thema. LSG Mecklenburg-Vorpommern L 6 KR 32/19

1. Liegt nur eine Krankheit vor (hier: Anämie), kann auch nur eine Diagnose zur Abbildung dieser Krankheit verschlüsselt werden. Keineswegs geht es darum, einzelne Befunde (hier: Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel) zu verschlüsseln. (Rn.36)

2. Geht es darum, die bestehende Krankheit zutreffend zu verschlüsseln, ist diejenige Diagnose zu wählen, die die Krankheit deshalb am spezifischsten abbildet, weil sie sämtliche Ursachen der Krankheit erfasst. Damit scheiden die jeweils nur eine einzige von mehreren Ursachen erfassenden Codes aus. (Rn.37)

Grüße

Hallo,

unser KIS hat eine Prüfroutine, die eine Warnung ausgibt, wenn bereits ein OPS aus dem AOP-Katalog kodiert wird. Egal ob da noch ein paar andere OPS gibt. Also: viele falsche Alarme, leider unbrauchbar.

Grundsätzlich sollten ja „einfach“ alle Fälle, die Kontextfaktoren-Merkmale gem. „Kontextfaktoren_Anlage_2_V1“ aufweisen, rausgefiltert werden. Und von den restlichen Fällen diejenige angezeigt, wo ein AOP-OPS kodiert ist. Die Liste „K2_2023_OPS“ ist aber bspw. auch nach Ergänzung unvollständig (es fehlt der ganze 5-361-Bereich).

Also: man muss es im Einzelfall immer noch „manuell“ prüfen. Und eine Kodierfachkraft kann es nicht immer inhaltlich beurteilen. Außerdem steigt die Arbeitsbelastung deutlich, wenn man wirklich bei jedem Notfall mit AOP-Leistung im Verlauf eine Rechtfertigung per MBEG schreiben muss, auf die Gefahr hin, dass die Rechnung ansonsten „endgültig“ abgewiesen wird.

Dass die Prüfroutine der Kassen zu oft einspringt, ist zwar ärgerlich, aber bei einer ausreichenden Dialogbereitschaft lösbar. Wenn aber mit „endgültiger Ablehnung“ bei jeder Handbewegung gedroht wird, wird es schwierig.

Gruß

Hallo,

auch wir haben solche Schreiben von zwei Kassen erhalten. Es wird auf BSG-Urteil B 3 KR 28/12 R und Nachtrag zur Fortschreibung der §301-Vereinbarung vom 29.03.2023 mit Wirkung zum 01.05.2023 verwiesen.

Aus dem Satz des Nachtrags „Treten im Rahmen der Behandlung erstmalig oder weitere fallindividuelle Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag auf, übermittelt das Krankenhaus diese Gründe ebenfalls in einer Nachricht MBEG spätestens mit der Übermittlung der Schlussrechnung des stationären Falles“ eine Ausschlussfrist zusammenzudichten erfordert schon eine gewisse Fantasie.

Jedenfalls wird von den meisten Kassen das Zusammenspiel des o.g. Nachtrags und des o.g. Urteils anders verstanden: nicht die stationäre Abrechnung ist ausgeschlossen, sondern die Rechnung ist solange nicht fällig, bis die MBEG übermittelt worden ist. Beispiel: „Ihre Rechnung senden wir Ihnen daher über den Datenaustausch zurück. Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass die Abrechnung nur fällig wird, wenn Sie uns die begründenden Kontextfaktoren bzw. eine einzelfallbezogene medizinische Begründung übermitteln.“

Es gibt – zumindest bei uns – Konstellationen, wo die Kassen einfach inhaltlich (in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit der stationären Aufnahme) Recht haben bzw. wo wir anhand der vorhandenen Dokumentation keine festen Gegenargumente liefern können. Hier rechnen wir die Fälle tatsächlich ambulant ab. (Auf die Idee, dass man den Fall gar nicht abrechnen kann, ist bis dato noch keine Kasse gekommen, so dass zumindest diese Angst unbegründet sein dürfte )

Es gibt jedoch Fälle, wo bspw. ein AOP-OPS ein „Zufallsbefund“ ist – soll heißen, Patient kommt ins Krankenhaus nicht primär zur Durchführung der strittigen Leistung, sondern einfach aufgrund der aktuellen Symptomatik (pektanginöse Beschwerden, Erbrechen/Durchfall), und die im AOP-Katalog gelistete Leistung erfolgt einfach im Verlauf. In solchen Fällen kommt oft inhaltlich niemand im Krankenhaus auf „AOP-Gedanken“ und es kann schon passieren, dass eine MBEG ausbleibt. Und natürlich wird es Fälle geben, wo es einfach vergessen wurde, eine eindeutige medizinische Begründung für die stationäre Durchführung einer gelisteten Leistung zu übermitteln.

Wenn eine Kasse in einem solchen Fall auf stur stellt, sollte man klagen. Möglicherweise braucht man auch hier eine aktualisierte BSG-Rechtsprechung (vgl. Relativierung des Schockraum-Urteils). Man sollte nur darauf achten, dass wirklich ein aussagekräftiger Fall zu Klage eingereicht wird. Das wäre im Sinne aller Krankenhäuser.

Grüße

Hallo,

wenn eine Kasse die Rechnung abweist, fordert sie meistens im gleichen Atemzug die medizinische Begründung für den stationären Aufenthalt. Sie könnten ja nur diese Begründung liefern, denn es gibt keine rechtliche Grundlage für eine Rechnungsabweisung wegen „UGVD Überschreitung“. Bei längeren Fällen wird die MBEG formal wegen der Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer“ angefordert (und da dürfte die komplette Rechnung nicht abgewiesen werden - eigentlich). Sie könnten ja nur Begründen, warum der Aufenthalt verlängert war.

Der Rest soll über den MD geklärt werden.

Und ja, es gibt Fälle, wo Sie lieber ohne MD die Tage „abgeben“ würden. Mit der Forderung nach Kürzung auch der Pflegeentgelte liefern die Kassen gerade zusätzliche Argumente gegen die Fortführung der Falldialoge (die ja freiwillig sind).

Auf der anderen Seite betrifft das „nur“ die unmittelbare Liquidität. Denn die Pflegepersonalkosten werden am Ende (Jahresabschluss, Budgetverhandlung) ausgeglichen.

Gruß

Zitat von KodiGR

(...)

Nun erhielten wir folgende Nachricht per DTA:

"gem. der aktuell gültigen Vereinbarungmüssen Krankenhäuser die fallindividuelle Begründung für Aufnahmen ab01.05.2023 so früh wie möglich, spätestens jedoch mit Übermittlungder Schlussrechnung übermitteln. Wenn dies nicht erfolgt, ist diestationäre Abrechnung ausgeschlossen. Ihre MBEG vom ... kannsomit leider nicht anerkannt werden."

(...)

Hallo KodiGR,

nach meinem Verständnis handelt es sich um eine Interpretation der §301-Vereinbarung. Die Aussage „stationäre Abrechnung ist ausgeschlossen, wenn die MBEG zum Zeitpunkt der Schlussrechnung nicht vorliegt“ finde ich dort so wörtlich nicht. Die §301-Vereinbarung ist auch genau genommen kein Gesetz, wobei natürlich ein juristisches Dokument. Eine andere Interpretation – s. bspw. Vorschlag von barfussaufsparkett – wäre aus meiner Sicht durchaus legitim (also: wenn die Rechnung abgewiesen ist, liegt sie eben nicht vor, und man kann erneut die erste Rechnung mit MBEG verschicken). Welche Interpretation am Ende die richtige ist, werden in der Tat Richter entscheiden müssen. Wobei bei den Leistungen aus dem AOP-Katalog sollte man vorab schauen, ob im Einzelfall nicht auch mal die Kasse medizinisch-inhaltlich Recht haben könnte.

Die Erstellung von MBEGs zwingend vor der Rechnungsstellung erhöht den Druck auf das Personal des Krankenhauses, und das nicht nur in der Ferienzeit. So kann man natürlich die Ambulantisierung auch vorantreiben.

Grüße

Hallo,

man muss noch sagen, dass nicht jede Rippenfraktur zwingend eine stationäre Aufnahme erfordert, aber ich gehe davon aus, dass sie in Ihrem Fall bereits allein die stationäre Behandlung begründete (ambulant nicht beherrschbare Schmerzen, möglicherweise Rippenserienfraktur?). Wenn dann bis zum Ende des Aufenthalts ("Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes") nur die Rippenfraktur behandelt wurde und der Pneumothorax nicht (bzw. Pneumothorax hat später nur die Verlegung ohne weitere Maßnahmen notwendig gemacht), wäre für mich Fraktur die HD. Anders wäre es, wenn weitere therapeutische Maßnahmen oder weiterführende Diagnostik (CT?) im Zusammenhang mit Pneumothorax erfolgten (bei Ihnen im Hause). Auch anders wäre es, wenn in der Aufnahmeentscheidung steht in etwa "Aufnahme zur Überwachung bei zunächst nicht interventionspflichtigem Pneumothorax" - weil dann hätten wir nicht "zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen" (also wenn Patient wegen der Rippenfraktur allein hätte gar nicht aufgenommen werden müssen).

Grüße

Hallo,

in Ihrem Beispiel ist die DKR D002 zuständig, der Abschnitt „Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen“ – bzw. die DKR 1911, Abschnitt „Reihenfolge der Kodes bei multiplen Verletzungen“, wo aber das gleiche steht (Entscheidung nach Ressourcenverbrauch). Ein Verlegungsgrund kann je nach Konstellation sehr wohl eine Nebendiagnose sein, bei Überlegungen über die Auswahl der Hauptdiagnose ist Verlegungsgrund nicht maßgeblich.

Grüße

Hallo,

wir übermitteln die Unterlagen an die offizielle Adresse der jeweilige Kasse und informieren den Dienstleister, dass sie diese Unterlagen dort abholen oder sich schicken lassen können.

Als Alternativlösung haben wir in einem Fall vorgeschlagen, dass uns die Kasse die Beauftragung des Dritten schriftlich auf Führungsebene bestätigt. Letztendlich einigten wir uns am Ende auf das Verfahren gem. Satz 1 dieses Beitrags

Hallo DianaM,

m.M.n. ist die Rechnungsabweisung im zweiten Fall nicht berechtigt, denn die QBAA-RL befasst sich in der Tat mit Behandlung von Bauchaortenaneurysma, und die Implantation einer Y-Prothese kann auch aus anderen Gründen erfolgen. Im ersten Fall ist würde es m.M.n. darauf ankommen, ob das BAA tatsächlich vorlag oder nicht (egal ob als HD oder ND). Wenn ja, wird es schwierig.

Viele Grüße