Beiträge von C-3PO

    Guten Abend Herr Breitmeier,


    es geht sicher nicht um die Länge des Beitrages.

    In der Argumentation, die von Kassen als Begründung der Rechnungsabweisungen oft zitierte BSG-Urteile sind mit der neuen Gesetzgebung zu hinterfragen, finde ich erst mal keinen Widerspruch. Ob wir aufgrund dieses Beitrages unsere Vorgehensweise gleich ändern, werden wir in der Tat mit unseren Juristen klären.

    Das Forum ist dazu da, die Meinungen auszutauschen.


    Die Begriffe „vollständig“ und insbesondere „korrekt“ sind dehnbar.

    Wie gesagt, die Anforderung einer MBEG,

    • wenn ein AOP-Eingriff unter stationären Bedingungen erbracht wird (besagte Urteile)
    • wenn die voraussichtliche Verweildauer überschritten wird (SGB V)
    • wenn die Leistung erbracht wird, welche dem Versorgungsauftrag nicht entspricht (oder unter G-BA-Mindestanforderungen fällt)

    hat zumindest irgendeine Grundlage.


    Wohl gemerkt, die Anforderung einer MBEG, nicht die Zurückweisung einer formal korrekten Rechnung. Aber das nur am Rande.


    Der Fantasie sind jedoch keine Grenzen gesetzt, und die Rechnungen werden abgewiesen

    • weil die Hauptdiagnose unplausibel erscheint
    • weil die Nebendiagnose bei unserem Versicherten noch nie kodiert wurde
    • weil die Verweildauer über UGVD nicht nachvollziehbar sei
    • weil die Anzahl der durchgeführten COVID-Testungen nicht nachvollziehbar sei (komplette Rechnung bei Beatmungs-DRG wg. COVID-ZE)
    • weil die Behandlung auch in konservativen Fällen hätte ambulant erbracht werden können (bspw. bei hypertensiver Krise, aber auch da mit Verweis auf 3. Senat des BSG – na ja, Textbausteine halt).

    Sie sehen – man kann es unbegrenzt weitertreiben.

    Und in diesem Trend sehe ich auch von mir zitierte neue Forderung, nicht nur eine MBEG zu erstellen, sondern innerhalb von 4 Wochen, sonst würde die Rechnung gar nicht beglichen.

    Übrigens, meine Frage nach einer rechtlichen Grundlage einer solchen Forderung haben Sie nicht beantwortet. Natürlich sind Sie nicht dazu verpflichtet. Aber keine Antwort ist auch eine Antwort.


    Viele Grüße

    Sehr geehrter Herr Christaras,


    vielen Dank für Ihre ausführlich argumentierte Antwort! Das hilft sehr!


    Sehr geehrter Herr Breitmeier,


    vielen Dank für Ihre Rückmeldung. Ja, es ging um einen stationären Behandlungsfall mit einem OPS aus dem AOP-Katalog. Und es ist in der Tat leider „üblich“, dass manche Kostenträger fast schon automatisch die Rechnung zurückweisen und erst danach eine medizinische Begründung anfordern (an MBEG-Anforderung an sich wäre nichts auszusetzen, warum muss gleich die Rechnung abgewiesen werden, erschließt mir nicht). Neu in der von mir zitierten Meldung der Kasse war oben drauf die Fristsetzung für eine MBEG mit einer Drohung, die Zahlung ansonsten ganz auszulassen.


    Das ganze Prozedere mit Abweisung der Rechnung ist, wie gesagt, "üblich", aber wie auch Herr Christaras betont, nicht rechtskonform.

    Guten Tag Gefäßchirurg,

    und vielen Dank!


    Bei meinem Vorschlag mit 5-393.55 (Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: A. femoralis: Femorocrural) dachte ich an diesen Beitrag bzgl. der Verlängerung der Osteosynthese . Klar, dort geht es um einen ganz anderen Bereich und jede Analogie hinkt.

    Die Logik, es geht bei dem Osteosynthese-Code um die Anzahl der insgesamt überbrückten Segmente, schien mir jedoch auf die Prothesenverlängerung anwendbar, denn auch im Bereich 5-393.* geht es um den funktionell resultierenden Bypass. Finden Sie das falsch?


    Viele Grüße!

    Hallo zusammen,


    ich habe etwas Neues in der Post von einer großen Kasse. Es wird die Rechnung abgewiesen und gleichzeitig MBEG angefordert. Das Beste kommt zum Schluss: „Sollte die Begründung nicht innerhalb von 4 Wochen bei uns eingehen, weisen wir darauf hin, dass wir Ihre Forderung mangels Vorliegens einer ordnungsgemäßen Abrechnung nicht begleichen können“.


    Gibt es dazu eine rechtliche Grundlage oder will das die Kasse einfach so?

    Hallo Anyway,


    same thing here …


    Nicht nur die kleinen Kassen. Die Reaktion bei Anrufen ist unterschiedlich – mal „ach so“, mal „geschieht euch recht / MD hat ja was geändert“ (also quasi Weiterentwicklung der AWP-Vermeidungsstrategie). Und dann, selbst beim Einsehen, wenn die richtige KAIN-Nachricht an uns kommt, gibt es keine Garantie, dass diese auch an GKV-SV korrigiert übermittelt wird. Die Abweichungen kann man bei interner Auswertung der KAIN-Nachrichten sehr gut sehen, leider zu spät.

    Guten Tag zusammen,


    ich habe noch einen gefäßchirurgischen Fall. :/


    Ein femoro-poplitealer Bypass lag schon etwas länger vor. Bei einem stumpfen Trauma wurde nun die distale Anastomose aus dem 3 Segment der A.poplitea komplett ausgerissen. Letztendlich wurde aktuell ein Kunststoff-Interponat von der alten Prothese an den Truncus tibiofibularis angelegt.


    Kodiert wurde das mit 5-393.61 (Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: A. poplitea: Popliteocrural). In der Abrechnungsprüfung wurde der Code in 5-393.x (Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: Sonstige) geändert mit dem Argument, für einen Bypass zwischen einem alten Bypass und dem Truncus tibiocruralis gäbe es keinen spezifischeren OPS. Der OPS 5-393.x ist jedoch m.E. äußerst unspezifisch. Da im Endergebnis ein femorocruraler Bypass entstand, wäre hier 5-393.55 (Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: A. femoralis: Femorocrural) möglich? Alternativ 5-393.7 (Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: Arterien Unterschenkel)?


    Vielen Dank im Voraus für Ihre Einschätzungen!

    (...) Den Kostenträgern muss indes klar sein, dass die bisher z.B. hier gelebte Praxis, Irrtümer zugunsten der Kassen zu ändern, damit auch entfällt.

    (...)

    Hallo Herr Merguet,


    ich befürchte, dass der Korrekturgrund gem. §11 Abs. 1 Punkt (a) „zur Berichtigung von durch die Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens nach der Vereinbarung gemäß § 301 Absatz 3 SGB V angemerkten Fehlern“ nach wie vor eine Hintertür für die Kassen öffnet. Meine Erfahrung heute: die Rechnungen werden unter jedem möglichen Vorwand abgewiesen. Haben Sie ein Patentrezept dagegen?


    Gruß

    Guten Tag zusammen,


    aus der heutigen Übersicht der Neuigkeiten bei mydrg.de habe ich erfahren, dass die neue PrüfvV durch einen Beschluss der Schiedsstelle festgesetzt worden ist. Link


    Ist das übrigens nicht ein Widerspruch in sich, wenn eine Vereinbarung per Schiedsstelle ins Leben gerufen wird? Ist diese Vereinbarung überhaupt ein Muss?


    Beim ersten Lesen des Textes ist es mir aufgefallen, dass die Möglichkeiten zur Korrektur der Rechnungen maximal eingeschränkt werden. Alle Möglichkeiten sind in §11 aufgelistet. Das Krankenhaus wird demnächst nicht mal die Option haben, die Rechnung in den angefragten MD-Fällen zu ändern. Das Einzige, was nähe kommt, ist §11 Abs. 2 Punkt „c“ – „nachdem sich das Krankenhaus und die Krankenkasse im Falldialog, im einzelfallbezogenen Erörterungsverfahren, im Zuge eines gerichtlichen Verfahrens oder anderweitig geeinigt haben“. Also keine Änderung der einmal übermittelten Rechnung ohne Zustimmung der Krankenkasse. Jeder Fehler wird also hart bestraft.


    Meiner bescheidenen Meinung nach ist die Grenze der Zumutbarkeit damit eindeutig überschritten.

    Guten Tag zusammen,


    folgender Fall: Patient mit Schulterluxation mit SLAP Läsion und Hill-Sachs-Läsion.

    Im ersten Schritt geschlossene Reposition, im zweiten Schritt Refixation des Labrums mittels zweier Fadenanker.


    Ein ausgedehnter Hill-Sachs-Defekt wurde im komventionellen Rö-Bild gesehen und in den nachfolgenden CT und MRT bestätigt. Im CT bspw. „Große Hill-Sachs-Impression am dorsokranielen Humeruskopf über eine kraniokaudale Länge von 2,5 cm, Breite bis 2 cm und Tiefe von 1 cm“. Eine explizite operative Behandlung der Hill-Sachs-Impression erfolgte nicht.


    Ist in dieser Konstellation die Kodierrichtlinie 1903 (Abschnitt „Luxationsfraktur“) überhaupt anwendbar? In diesem Fall wäre Fraktur die Hauptdiagnose und Luxation die Nebendiagnose.

    Wenn nicht – ist aus Ihrer Sicht die Kodierung einer Humeruskopffraktur als Nebendiagnose in diesem Fall berechtigt (diagnostischer Aufwand)?


    Für Ihre Meinungen bin ich sehr dankbar!

    Viele Grüße


    P.S. Ich habe diesen Thread gelesen, hier ging es aber um die Bankart-Fraktur.