Hallo Zusammen,
meiner Meinung nach sollte der Europäische Gerichtshof ohnehin demnächst die Prüfung der Verweildauergrenzen abschaffen, weil ja in der Europäischen Union die Grenzkontrollen abgeschafft sind. Zumindest im Schengen-Raum.
Sehen Sie da eine Chance für eine gemeinsame Inititative?
fragt sich
Bern
Hallo Flööt,
wenn der MDK den Auftrag nicht zeitnah bei Ihnen zurückgenommen hat, können Sie natürlich die AWP berechnen.
mfg
Bern
Hallo Herr Horndasch, hallo sschmitz,
die DKR regeln, wann etwas kodiert werden darf. Dass die Behandlung auf der SU stattgefunden hat, ist ja hier unstrittig. Wenn der MDK allerdings die Indikation bezweifelt, muss er das irgendwo auch an etwas festmachen. Als KH erwidere ich dann, dass ich nicht weiss, wie sich der Patient in den nächsten Stunden entwickelt.
Der MDK benötigt für seine Sicht (besonders vorm SG) ja auch Kriterien, bei denen er von einer fehlenden Notwendigkeit für eine weitere Behandlung auf der SU ausgeht. Wenn man dafür Gegenbeispiele anbringen kann, bei denen es doch weitere Komplikationen gegeben hat, wären diese Kriterien bereits obsolet, da immer von der ex-ante-Sicht ausgegangen werden muss.
Letztendlich behauptet der MDK, er wüsste vorher wie sich die Patienten entwickeln. Wenn das stimmt (und zwar mit 100% Sicherheit) werde ich den GA sofort einstellen, und zwar hochbezahlt. Für einen vernünftigen, kostensparenden Ressourceneinsatz wäre das ideal.
mfg
Bern
PS: vielleicht würde ich den Gutachter zusätzlich noch für den Wirtschaftsnobelpreis vorschlagen...
Moin merguet,
Original von merguet:
Natürlich steht da nicht bei jedem Übergang über die näcshte Grenze drin, warum der Patient grade zu dem Zeitpunkt noch der SU bedurfte. Nach meinem Empfinden sprengt das jeden Rahmen einer Dokumentation.
nach meinem Dafürhalten müsste in diesem Fall der MDK nachweisen, woran er prospektiv erkennen will, dass der Patient nicht mehr dort liegen muss.
ansonsten: Falls sie eine genaue Dokumentation über alle ihre Fälle haben, wie lange die jeweils auf der Stroke gelegen haben, und es dabei eine Normalverteilung gibt, oder wenigstens keine Spitzen direkt nach den OPS-Grenzen, sollten Sie auch einen Richter überzeugen können.
mfg
Bern
PS: je mehr ich darüber nachdenke, vielleicht ist Statistik nicht immer das richtige Werkzeug für Richter...
Hallo Zusammen,
ich habe auch schon früher mit einer solchen ANfragewelle gerechnet. Allerdings würde ich hier einmal eine Wasserdichte Ex-Ante-Begründung des Gutachters verlangen, woran man den Nichteintritt von Komplikationen erkennen kann.
Sollte dass einem der Herren (oder der Damen) gelingen, würde ich die für den Nobelpreis vorschlagen. (keine Ironie)
mfg
Bern
PS: in solchen Fällen sollte man immer klagen, wenn man anders nicht zu einer Lösung kommt.
Hallo Zusammen,
nach den Erfahrungen mit den Nachberechnungsurteilen des BSG würde ich auch hier erstmal entspannt auf die Begründung warten. Immerhin wurde in diesem Fall die HD geändert, was etwas anderes ist als irgendeine ND.
entspannt (zumindest bis heute 20:30)
mfg
bern
Hallo Forum,
Original von ERembs:„Der Chef der City BKK galt bisher als \"Rambo\" seiner Branche. Er legte sich mit Krankenhäusern an und feilschte um Rechnungen…“
das mit dem Rambo stimmt. Herr Schulz ist für die \"Berliner Fälle\" von 2001 verantwortlich, die uns Krankenhäusern ja viel Freude bereitet haben. sollten wir nicht vielleicht aus alter Verbundenheit mal ein paar Rechnungen kürzen, um Herrn Schulz für seine kurzsichtige Kostendämpfungspolitik zu danken, die ja voll auf die KK zurückgeschlagen ist?
nur so ne Idee...
mfg
Bern
Schönen guten Morgen Herr Schaffert,
insbesondere der zweite Fall interessiert mich auch brennend.
darüber hinaus gibt es am 17.06. einen mindestens genau so interessanten Termin im 3. Senat über die Rechnungsprüfung durch eine KK nach vier Jahren. Mal sehen ob das BSG seine Rechtsprechung in Sachen Beschleunigungsgebot aufrecht erhält.
1) 9.30 Uhr - B 3 KR 4/09 R - DAK ./. Marien-Hospital Euskirchen gGmbH
Die Beklagte ist ein gemäß § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. Dort wurde die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte M. am 4.7.1997 als Notfall operiert und 12 Tage später wieder entlassen. Die Operation erfolgte wegen eines Tumors am linken Eierstock und umfasste eine Eröffnung der Bauchdecke mit linksseitiger Rest-Adnektomie (Entfernung des Eierstocks) sowie ebenfalls linksseitiger pelviner Lymphadenektomie (Entfernung von Lymphknoten). Die Klägerin zahlte die mit Endabrechnung vom 23.7.1997 geltend gemachte Vergütung von 10.116,22 DM am 4.8.1997 ohne Abzug und Vorbehalt, wobei sich der Rechnungsbetrag aus dem vollstationären Basispflegesatz, dem Abteilungspflegesatz Gynäkologie, einem 20%igen Abschlag bei Sonderentgelt sowie dem Sonderentgelt 11.01 \"Retroperitoneale Lymphadenektomie\" (4.288,88 DM) und dem Sonderentgelt 15.03 \"Ovarektomie und/oder Salpingektomie einseitig\" (1.868,58 DM) zusammensetzte.
Mit Schreiben vom 15.11.2001 forderte die Klägerin die Beklagte in diesem und mehreren anderen Behandlungsfällen auf, die geleisteten Zahlungen teilweise zu erstatten - in dem hier streitigen Fall in Höhe von 1.868,58 DM (= 955,39 Euro), weil nur das höherwertige Sonderentgelt 11.01, nicht aber zusätzlich das Sonderentgelt 15.03 abrechenbar gewesen sei. Da die Beklagte nicht reagierte, hat die Klägerin am 27.12.2001 Klage erhoben und die Erstattung von 955,39 Euro verlangt. Das SG hat die Klage wegen Verjährungseinrede der Beklagten abgewiesen. Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die Beklagte zur Zahlung von 955,39 Euro zuzüglich Zinsen verurteilt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Klägerin sei begründet, da ein Rechtsgrund für die Zahlung nicht bestanden habe. Die Sonderentgelte seien nach § 11 Abs 2 BPflV 1997 nicht nebeneinander abrechenbar gewesen, wenn wie hier zwei Eingriffe im Rahmen einer einzigen Operation in demselben Operationsgebiet erfolgten. Dem Erstattungsanspruch stehe weder ein Rückforderungsausschluss oder eine Verjährungseinrede noch der Einwand der Verwirkung entgegen; insbesondere verstoße es nicht gegen Treu und Glauben, wenn die Klägerin ihre Forderung erst kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist von vier Jahren geltend mache.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Die § § 11 ff BPflV 1997 hätten keine Konkurrenzregelung für die Abrechnung mehrerer Sonderentgelte enthalten. Ferner habe das LSG die zivilrechtlichen Vorschriften zum Bereicherungsrecht sowie den Grundsatz von Treu und Glauben verkannt. Das Krankenhaus werde doppelt belastet, wenn es auf der Individualebene zur Erstattung verpflichtet werde und dies auf Budgetebene im Rahmen der Pflegesatz- und Entgeltvereinbarungen nachträglich keine Berücksichtigung mehr finde.
SG Köln - S 26 KR 260/02 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 242/06 -
ich bin ebenfalls gespannt...
mfg
bern
Hallo Zusammen
laut unseren Rechtsanwälten ist das Urteil mittlerweile rechtskräftig und genau so zu verstehen. Der Off-label-use ist damit bei bestehender Notwendigkeit der Aufnahme nicht zu prüfen.
hört sich gut an
mfg
Bern
Hallo zusammen,
verstehe ich das richtig: bei stationären Aufenthalten wird keine Prüfung auf Off-Label-Use durchgeführt?
kann ich mir eigentlich kaum vorstellen, aber schön wäre es irgendwie schon...
mfg
Bern
@papiertier: Gückwunsch
Original von papiertiger_2:
7 Wochen rauchfrei
fimuc: in dem Urteil ging es um relativ nebensächliche Verfahrensfehler, deren Rechtmäßigkeit mangels Notwendigkeit gar nicht aufgeklärt wurden. hieraus einen generellen Freibrief für den MDK abzuleiten, halte ich für rechtlich fragwürdig.
Zusätzlich st der MDK zwar unabhängig, allerdings wird die Personalausstattung von den KK bezahlt, diesen steht es also frei, entsprechende Kapazitäten für eine zeitnahe Prüfung bereitzustellen.
der 275 greift hier allerdings m. M. nicht, da es hierbei nur um die Einleitung der Prüfung geht.
ansonsten stimme ich papiertiger persönlich zu, aber ob das vor den SG bestand hat, wage ich nicht einzuschätzen.
mfg
Bern
