Beiträge von bern

Hallo Forum,

als Kassenvertreter möchte ich noch mal ein paar Anmerkungen zu den vermehrten Anfragen der Krankenkassen machen. Auswertungen der beiden MDK in NRW haben ergeben, dass etwa 50% aller überprüften Fälle tatsächlich eine Änderung der Kodierung ergeben haben (nur Fälle, in denen eine Überprüfung der DRG-Kodierung stattgefunden hat). Dabei wurde in ca.5-7% aller Fälle der Erlös des Krankenhauses gesteigert. Diese Zahlen gelten für alle Kassenarten in ähnlicher Höhe.

Wenn man sich den Datensatz nach 301 anschaut, sollte jedem klar sein, dass sich die Prüfung seitens der Krankenkassen auf Auffälligkeiten bezieht. Das der Patient in einer solch auffälligen Weise Krank sein kann, ist jedem klar. Deshalb werden immer auch Fälle eingehend überprüft werden, bei denen sich hinterher eine korrekte Kodierung herausstellt.

Eine Begehung durch den MDK oder eine direkte Klärung zwischen Kasse und Krankenhaus ist natürlich asu Effizienzgründen vorzuziehen. Letzteres nimmt nach meinen Erkenntnissen auch zu. Trotzdem ist angesichts der hohen „Trefferquoten“ der MDK-Beauftragung m. E. eine generelle Beschuldigung der Krankenkassen nicht angebracht. Das es auch einzelne Kassen gibt, die aus Unkenntnis oder Strategie extrem hohe (und evtl. auch schlechte) Prüfquoten haben, ist unstrittig. Genauso gibt es allerdings auch einzelne Krankenhäuser, die schlecht oder manchmal auch bösartig kodieren.

Eine generelle Begrenzung der Prüffälle würde aber genau die Krankenhäuser begünstigen, die in besonderem Maße schlecht kodieren. Ab Erreichen der 3% wären die Krankenkassen dann von allen Zweifeln ausgeschlossen. Dies ist nicht dann nicht mehr im Sinne des Systems.

Grundsätzlich ist im DRG-System halt das Problem, das man als Krankenhaus im Zweifel eher zur Kodierung neigt, während die Krankenkasse natürlich alles am liebsten streichen würde. Kodierung ist halt keine exakte Wissenschaft (Medizin ja auch nicht), was für ein Vergütungssystem halt Probleme mit sich bringt.

Und zum Schluss noch was zu den Kosten: Der MDK wird alleine von den Kassen getragen. Wenn diese Kosten nach dem Verursacherprinzip (d. h. nach erfolgreichen oder nicht erfolgreichen Prüfungen) auf die Krankenkassen und die Krankenhäuser verteilt würden, wären die Kosten für die Kliniken wesentlich höher. Von daher sollte die bisherige Regelung aus Krankenhaussicht beibehalten werden. Außerdem gehören die Kosten für die Erstellung und Übermittlung von Berichten zumindest in NRW zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (§11 Abs. 3 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V). wie die Regelung in den anderen Bundesländern ist, weiß ich im Moment nicht, dies dürfte aber ähnlich geregelt sein. Damit sind diese Kosten bereits im Basisfallwert eingepreist. Das damit keine Einzelfallgerechtigkeit zu erzielen ist, sollte im DRG-System allen Beteiligten (leider) selbstverständlich sein.

mfg

Bern

Hallo Mücke,

ich würde sagen, dass E11.21 schon die richtige kodierung ist, sofern die Behandlung der N08.3 im Vordergrund stand. (siehe Beispiel 7+8 DKR, seite 85). wenn in erster Linie der DM behadnlet wurde und die stationäre Aufnahme veranlasst hat, schließe ich mich der Meinung von Repa an. Ganz sicher bin ich mir aber auch nicht, ob nach den Regelungen für die \"Spezifischen Komplikationen des DM\" aus den DKR nicht vielleicht doch immer die E11.21 genommen werden muß, sofern Nierenkomplikationen vorliegen.

mfg

Bern

Hallo zusammen,

ebenfalls zu Fall 2:

wäre nicht ein Kode aus

M87.35 Sonstige sekundäre Knochennekrose: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]

oder

M87.95 Knochennekrose, nicht näher bezeichnet: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]

spezifischer? oder was ähnliches (müsste man mal einen Chirurgen/Orthopäden) fragen. der Parkinson wird m. M. nach auf keinen Fall HD, wenn er nur die Ursache für die Stürze war. Außerdem waren die Sürze ihrer Beschreibung nach nicht die Ursache der Aufnahme, also auch von daher nur ND

mfg

Bern

Hallo Herr Dietz,

zu 2: Wenn Sie nur Prozeduren als Leistung anerkennen, wieso rechnen sie dann andere Aufenthalte ohne OPS ab? Oder haben Sie doch irgendeine Leistung erbracht?

zu 3: ja, das ist der Knackpunkt, und den muss man in der Regel am Einzelfall entscheiden. Ich wollte darauf hinweisen, das auch später nach dem Krankenhausaufenthalt auftretende Komplikationen die Fallzusammenführung rechtfertigen können.

zu 4: schauen Sie mal in § 39 SGB V. Da steht zwar nix zur \"Leistung\" aber wie sie selber an Herrn Flöser schreiben, könnte sonst nur im Zusammenhang mit Prozeduren eine Kompliaktion entstehen. Meiner bescheidenen Meinung nach ist dies nicht der Fall.

Oder sehen Sie dan anders?

mfg

Bern

Hallo die Herren,

ich würde gern mal ein paar Worte zum Begriff der \"Leistung\" sagen: Wenn Sie keine Leistung während eines Krankenhausaufenthaltes durchführen würden, weil der PAtient nur im Bett lag, was wollen Sie dann abrechnen? Die Leistung bezieht sich selbstverständlich auf den Aufenthalt und die erfolgte Behandlung, nicht auf die Durchführung von irgendwelchen PRozeduren (unabhängig ob OPS-relevant oder nicht).

Meiner Meinung nach sollten Sie folgendermassen vorgehen:

Steht der zweite Aufenthalt in einem medizinischen Zusammenhang mit dem ersten, d. h. die Entzündung einer Einstichstelle oder später auftretende Verschlechterungen einer vorher behandelten Krankheit sind Komplikationen des ersten Aufenthaltes. Sofern der angesprochene Pneu eine Folge der Rippenserienfraktur war, ist auch dieser eine Komplikation der erbrachten Leistung, nämlich der Behandlung im ersten Aufenthalt.

Zum Begriff der Komplikation: Es handelt sich nicht um einen Behandlungsfehler, wenn eine Komplikation auftritt. Das würde auch automatisch zu NAchfragen der Kostenträger führen müssen, um die Rechte des Patienten zu wahren. Komplikationen kommen vor, und da sie mit dem ersten Aufenthalt zusammen hängen, werden beide zusmmengefasst.

dies ist auch inhaltlich logisch, denn wenn Sie als behandelnde Ärzte gewusst hätten, dass diese Komplikationen auftreten, hätten Sie den Patienten ja länger behandelt.

Deshalb sind auch die im ersten Beispiel genannten Probleme im Zusammenhang mit nachfolgender, ambulanter Behandlung keine Komplikation der vom Krankenhaus erbrachten Leistung.

mfg

Bern

Hallo Attila und SiDa,

in den DKR steht, die Kodes für die Verschlüsselung von Komplikationen finden sich BEISPIELSWEISE in den KAtegorien der Tabelle 1. Sofern ein spezifischerer Kode zur Verfügung steht, sit dieser zu verwenden (siehe auch Beispiel 10).

Deshaöb wird die J98.5, auch aufgrund des inklusivums, zur HD. Die Information, das es sich um eine Komplikation handelt, geht dabei leider verloren.

mfg

Bern

Hallo Herr Ziebarth,

bei Ihren Aussagen zu O99.8 als HD und zu O26.- stimme ich ihnen zu. Allerdings kann das Mamma-CA keine HD sein. Es soll ja, wie beschreiben, erst im nächsten Aufenthalt grundsätzlich therapiert werden. Eine Aufnahme zur Sectio ist im DRG-System halt eine Aufnahme zur Sectio, egal welche Gründe mediznisch dahinter stehen.

Ansonsten müsste strenggenommen annähernd jede Sectio, die nicht aufgrund von Geburtshindernissen oder unmittelbarer Gefahr für das Kind durchgeführt wird, mit einer entsprechenden HD einer zugrundeliegenden Krankheit kodiert werden, zb Diabetes Mellitus. Für \"Wunsch-Sectios\" wäre dann möglicherweise \"Angst vor Komplikationen\" oder ähnliches angebracht (keine Ahnung, wie man so was kodieren würde).

Außerdem ersparen sie sich unter Umständen die Fallzusammenführung.

mfg

Bern

Hallo Frau Labi,

ist die Hämoptoe nicht in erster Linie ein Symtpom einer Schädigung der Lungengefäße oder ähnlichem, die durch den Drogenkonsum verursacht wurde? dann würde ich hier nach einer HD suchen, evtl. aus I28.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Lungengefäße, (Inkl. Ruptur).

Das Symptom Hämoptoe kann u. U. schon darin enthalten sein, dies ist aber vom konkreten Einzelfall abhängig. Auf jeden Fall wäre ich (Ich arbeite bei ienem Kostenträger) bei einer HD aus F19 außerhalb von einer Entgiftungsstation auf jeden Fall mißtrauisch. Obwohl es ja wahrscheinlich billiger wäre.

Für die ND F19.3 sollten Sie aber auf jeden Fall eine Behandlung der Abhängigkeit oder eines Entzuges nachweisen können, die bloße Abhängigkeit reicht meiner Meinung nach nicht aus.

mfg

Bern

Hallo,

die ND J95.80 Iatrogener Pneumothorax würde ich schon als \"andernorts klassifiziert\" und damit als genauer als die T81.- einstufen. Was meint ihr eigentlich mit BS? Bronchoskopie? :d_gutefrage:

fragt sich

bern

Hallo Attila, Hallo Zymotic,

im alphabetischen Verzeichnis ist die Thoraxwandmetastase als C79.88 aufgeführt. sollte also passen

mfg

Bern