Beiträge von bern

    Hallo Herr Schaffert,

    für Diskussionen sind wir ja hier.

    Zu 1: die überflüssigen 2/3 sind nur aus der ex-post-Betrachtung überflüssig. Wie Sie wissen, können auch identische Fälle (nach dem 301-Datensatz) mal richtig, mal falsch kodiert sein. Die Krankenkasse kann hier nicht unterscheiden, da sie wie gesagt keine Akteneinsicht hat. Deshalb muss hier entsprechend geprüft werden. Der kleine Dienstweg ist hier wahrscheinlich häufig hilfreich, wird ja auch zunehmend beschritten. Zu den Widersprüchen: oft genug reicht das Krankenhaus nachträglich weitere Unterlagen ein, welche die Kodierung begründen. In diesen Fällen war der Prüfauftrag berechtigt, obwohl der Fall im Nachhinein (richtigerweise) nicht gekürzt wurde.

    Zu 2: können Sie mir einen Grund nennen, warum die Krankenkasse zahlen soll, wenn das Krankenhaus falsch kodiert hat?

    Zu 3: Wenn es nur einige Krankenkassen sind, warum dann das Kind mit dem Bade ausschütten? Warum überlässt man dies nicht der gemeinsamen Selbstverwaltung? In meinen Augen ist das ein weiterer Schritt in Richtung Staatsmedizin.

    Zu 4: das eigentliche Problem ist meiner Meinung nach, dass durch solche Regelungen zukünftig der „kleine Dienstweg“ wieder erschwert wird. Bestimmte Krankenhäuser werden sich wieder auf MDK-Gutachten versteifen, die direkte Kommunikation (die ja freiwillig ist) wird zurückgefahren. Zusätzlich werden sich Krankenkassen weniger auf ungekürzte Rechnungen einlassen, die Begutachtungen des MDK werden aufwändiger, um gegenüber den Krankenkassen entsprechendes rechtfertigen zu können. Ob Sie damit eine Vereinfachung hinbekommen, wage ich zu bezweifeln.

    Zu 5: keine Angst, ich kenne den Unterschied. Der Gesetzgeber hat das Recht so etwas zu ändern. Allerdings sollte er sich erstmal ein Bild der Lage machen, anstatt einfach Einzelfälle (40%) als gegebene Tatsache hinzustellen. Das BSG hat deutlich gemacht, dass die Änderung dieser Verträge Sache der Selbstverwaltung ist, und das dementsprechend die Vertragspartner gemeinsam die Verträge anpassen sollten (was meiner Meinung nach unter DRG-Bedingungen dringend an der Zeit wäre).

    Zu 6: Wenn der Gesetzgeber dieses Detail regeln will, dann soll er es gleichmäßig tun. Krankenhäuser die falsch kodieren, lösen den Prüfaufwand aus, d. h. sie verursachen ihn. Es obliegt also den Kliniken, dies zu vermeiden, womit sie im Übrigen den verbindlichen DKR nachkommen.

    Am Rande zum 1%-Abzug: das ist tatsächlich etwas wirr, weil nach dem Referentenentwurf das „Sonderopfer“ der Krankenhäuser von 1% auf 0,7% gekürzt, allerdings die Rückzahlung der Anschubfinanzierung an die Krankenhäuser gestrichen wurde. Als Begründung wird hier die Beteiligung der Kliniken an der Sanierung der Kassenfinanzen genannt. Hiermit werden die Krankenkassen bevorzugt, welche fleißig abgezogen haben, ohne entsprechende Verträge zu leben. Da stimme ich Ihnen zu, dass das widersinnig ist. aber vielleicht können wir uns ja auf ausgleichende Ungerechtigkeit (verbunden mit bodenlosem Schwachsinn) einigen? Nur so als Friedensangebot?

    Fragt sich

    Bern

    Hallo Forum

    ich wollte noch mal als Kassenvertreter ein paar Punkte zu dem Passus klarstellen:

    1. die Prüfquoten von 40% einer Kassenart aus der Begründung halte ich für Einzelfälle. Zudem muss bei einer entsprechenden Auswertung auch geschaut werden, wie viele dieser Fälle zurecht geprüft werden. Mir sind Kliniken bekannt, bei denen im Rahmen von 17c-Prüfungen 10% der Casemix-Punkte der Stichprobe verschwunden sind, und das, obwohl während des Prüfzeitraumes weiterhin eine Vielzahl von Fällen an den MDK gegangen ist, die ganz auffälligen Fälle waren also bereits nicht mehr drin. wenn bei solchen Häusern entsprechende Quoten auftauchen, liegt das nicht an den Krankenkassen. Die Auswertungen der MDK liegen relativ gleich bei ca 1/3 der Fälle, die abgewertet werden.

    2. In den gleichen Auswertungen sind etwa 7% der Fälle, die zugunsten des Krankenhauses geändert werden. Nach Lesart des Gesetzesentwurfes müssten auch bei diesen die 100€ fällig werden. das kann wohl nicht im Sinne des Erfinders sein.

    3. um zu einer vernünftigen Kodierung zu kommen, müssen bei einer solchen Regelung auch die Krankenhäuser 100 € zahlen, wenn es zu einer Minderung kommt. dann haben nämlich die Kliniken den Prüfaufwand verursacht.

    4. Grundsätzlich gilt, das die Krankenhäuser bei einer Fehlkodierung einen Verstoß gegen Richtlinien begehen, da die DKR verbindlich sind. Die Krankenkassen haben gleichzeitig aus Gründen der Wirtschaftlichkeit den Auftrag, alle verdächtigen Fälle zu prüfen. Solange die Krankenkassen keine Akteneinsicht bekommen, (wollen wir auch nicht) müssen sie entsprechend anhand des 301´er Datensatzes prüfen. Und das geht nun mal nur auf Verdacht.

    5. Der Passus ist ein eklatanter Eingriff in die Selbstverwaltung, da diese Regelungen bisher Bestandteil der 112er Verträge sind. Für NRW ist hier klargestellt, das die Übersendung von Unterlagen an den MDK Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen ist. Damit wird diese bereits von den KK bezahlt. Das BSG hat in mehreren Urteilen zuungunsten der Krankenkassen klargestellt, das ungünstige oder veraltete Regelungen in den 112er Verträgen trotzdem weiter gelten, da es den Kassen unbenommen bleibt, diese Verträge zu kündigen und neu zu verhandeln.

    6. Wenn der Gesetzgeber eine sinnvolle Neuregelung will, soll er entweder beide Seiten gleich behandeln, oder eine generelle Nutzerfinanzierung für den MDK einführen, d. h. die Krankenkasse zahlt pro Gutachten an den MDK ihrer Wahl einen Fixbetrag. Dann geht der Aufwand immer zulasten der Krankenkasse, und sie muss sich über die Sinnhaftigkeit selber klar werden.

    So das musste einfach mal raus. Frohes schaffen allerseits,

    Mit freundlichen Grüßen

    Bern

    Hallo Herr Dietz, Hallo Forum

    meiner Meinung nach liegt das Problem woanders. Streitfälle werden eher darin liegen, ob eine Beatmung abgeschlossen ist und danach (zb nach über 24h) wiederaufgenommen wird, oder ob hier die Entwöhnung weitergeführt wird. Falls sie diesen Fall eindeutig finden, nehmen sie mal 16h, oder eine Beatmung nur über Nacht. Das sind zwar nicht unbedingt die häufigsten Fälle, werden aber früher oder später auftauchen. Dann geht es nicht um die Notwendigkeit der Beatmung an sich, sondern um die Interpretation zur Zählung der Beatmungsstunden.

    Von daher wäre eine Kodierung anhand der reinen maschinellen Beatmungszeit (selbstverständlich inklusive CPAP) einfacher zu operationalisieren gewesen. Persönlich habe ich die DKR auch immer so verstanden, aber das ist ja nun ab nächstem Jahr geklärt.


    Zitat


    Original von P_Dietz:

    Es ist aber so, dass eben nur der Arzt HINTERHER (ex post) sagen kann, die Entwöhnung war erfolgreich und eben nicht beim Abhängen des Patienten (ex ante). Und es wird auch Patienten geben, die wir eben nach 24 Std. wieder ans Gerät nehmen - und sei es dann eben nur für relativ kurze Zeit.

    Diese Entscheidungen kann mit Sicherheit nicht der MDK auf dem angewärmtem Bürostuhl im Nachgang treffen und dies vertrete ich auch so den Freunden gegenüber....


    Hierzu möchte ich anmerken, dass meiner Meinung nach der normale Intensivmediziner die Notwendigkeit der Beatmung mit dem Stethoskop und nicht mit der Stoppuhr feststellt. Alles andere würde meine Einstellung zu Krankenhäusern stark erschüttern.

    mfg

    Bern

    Hallo Herr Helling,

    ich stimme Ihnen zu, dass die von ihnen genannten Fälle nicht wirklich abschließend als Komplikation oder Nicht-Komplikation zu bewerten sind. Für die COPD würde ich eher zu einer Kompliaktion tendieren (in Abhängigkeit vom konkreten Einzelfall, für den Hypertonus eigentlich nicht (auch hier wären wieder Ausnahmen möglich).

    Da es bei der momentanen Lage der FPV eher auf den medizinischen Einzelfall ankommt, also im Zweifelsfall eine MDK-Prüfung notwendig ist, würde ich eine klare technische Definition in der FPV bevorzugen, auch wenn diese im Einzelfall mal für eine Seite zu einem \"ungerechten\" Ergebnis kommt.

    Ich glaube, damit wäre uns allen am meisten geholfen.

    Gruß

    Bern

    Hallo Herr Heller,

    ein Rezidiv ist in diesem zusammenahng wohl eher als Neue Erkrankung und damit als neuer Fall zu sehen. Die FPV spricht eindeutig von der durchgeführten Leistung, was sich m. E. auf den gesamten Fall bezieht.

    Ihren Beispielfall sehe ich auch nach meiner Definition nicht ganz eindeutig. Sofern man den MI als Komplikation der ebenfalls behandelten Grunderkrankung KHK ansieht, wäre es eine Komplikation, ansonsten nicht. Ich würde - bei einer anderen Lokalisation - eher für einen neuen Fall plädieren, da die Behandlung des alten Falles abgeschlossen ist. Im ersten Beispielfall wurde ja die Behandlung, also der Bypass, weitergeführt.

    Ich würde den Komplikationsbegriff grundsätzlich schon auf die Behandlung beziehen. Eine vorher bestehende Grunderkrankung kann immer zu weiteren Krankenhausaufenthalten führen, zB wenn diese vorher als Nebendiagnosen kodiert werden. Diese sollten dann aber nicht zu einer Zusammenfassung führen. Eine Unterteilung der Komplikationen in erwartet und unerwartet lehne ich aber nach wei vor ab.

    mfg

    Bern

    Hallo Forum,

    der geschilderte Fall ist m. E. eindeutig eine Komplikation im Sinne der FPV. Grund dafür ist, das die FPV von \"einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung\" spricht. Diese Leistung ist die gesamte Behandlung, also der gesamte Fall. Ob es sich um eine Komplikation aufgrund der Erkrankung oder aufgrund der Behandlung handelt, ist hierbei nachrangig.

    Die Zusammenführung ist beschränkt auf Fälle innerhalb der OGVD. In diesen Fällen hätte man nach der Logik des DRG-Systems den Patienten in der Klinik behalten, wenn man vorher von der Komplikation gewusst hätte, was bekanntlich nicht möglich ist. Daher werden die beiden Aufenthalte auch gemeinsam kodiert, wobei natürlich auch eine teurere DRG herauskommen kann.

    Allgemein gesagt, handelt es sich hier um technische Definitionen, genauso wie z. B. die 30-Tage-Regel in § 2 Abs. 2 FPV, die ebenfalls lediglich ein Verhandlungsergebnis der Vereinbarungspartner darstellt und bei der es sich nicht um eine medizinisch-empirisch untermauerte Grenze handelt.

    Auch bei den genannten \"normalen\" Komplikationen würde ich keine andere Definition bemühen, da die FPV ausschließlich auf den \"Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung\" anhebt. Auch die Definition der DGHO, die ja eine Zusammenführung wegen \"einer unvermeidbaren Arzneimittel-Folgewirkung\" ablehnt, steht im Widerspruch zur FPV.

    Grundsätzlich möchte ich anmerken, dass sowohl Fachgesellschaften als auch der MDK keine rechtsverbindlichen Stellungnahmen erstellen, sondern immer auch - bei aller unterstellten Neutralität - eine bestimmte Sichtweise auf das jeweilige Fachgebiet haben. Zusätzlich ist zu bemerken, das die DGHO einen [c=#ff0000]Kodier[/code]leitfaden erstellt hat, in dem sie dann eine Interpretation der [c=#f50000]Abrechnungsregeln[/code] abgibt. Diese sind von einer Fachgesellschaft nicht für Einzelfälle interpretierbar, sondern gelten für das Gesamtsystem, unter Inkaufnahme aller möglichen Ungerechtigkeiten.

    Trotzdem halte ich auch eine Klarstellung in der FPV (in welche Richtung auch immer) für absolut sinnvoll.

    mfg

    Bern

    Hallo Herr Stern, Hallo AnMa,

    aufgrund nochnmaliger Lektüre von §3 Abs. 3 S. 5 FPV 2006 ziehem ich meinen letzen Beitrag zurück und behaupte das Gegenteil.

    Die Abrechnung des ersten Aufenthaltes ist somit aufgrund von §1 Abs. 5 S. 7 nicht möglich, da die Midnestverweildauer nicht erreicht wurde. Hier sitmme ich Herrn Merguet zu, dass eine Lücke im DRG-System vorliegt. Meine grundsätzlichen Anmerkungen zum System aus dem letzten Beitrag erhalte ich in diesem Zusammenhang aufrecht.

    mfg

    Bern

    Hallo Forum,

    es handelt sich um eine Rückverlegung nach § 3 Abs. 3 FPV. Damit werden die Fälle des verlegenden Krankenhauses zusammengelegt und gemeinsam kodiert. Dann wird die entsprechende DRG abgerechnet.

    Das diese Fälle zum Teil nicht die realen Kosten wiederspiegeln, liegt in der Natur des DRG-Systems. Dies gilt, aber wie schon öfters festgestellt, für beide Seiten.

    mfg

    Bern

    Ebenfalls guten Tag Herr Mährmann,

    ohne unnötige Schärfe in die Diskussion einbringen zu wollen:

    Die Aufforderung, den Patienten zu unterrichten, kann auch für die Krankenhäuser nach hinten losgehen. Müssten dann nicht auch die Krankenkassen ihre Versicherten unterrichten, wenn die Krankenhäuser mal falsch abgerechnet haben (soll ja mal vorkommen).

    Im Sinne einer Vertragspartnerschaft werden wir das llerdings nicht tun.

    und für Nichtraucher:

    Die Krankenkassen erleben auch Krankenhäuser öfters mal als nicht ganz korrekt. Von da her tun wir uns alle nichts. und da wir nun mal Vertragspartner sind und uns keine anderen Kassen oder Kliniken stricken können, müssen wir wohl mit einander auskommen. Und das ist freundlich und auf dem kurzen Dienstwege (wenn möglich) immer noch besser als mit der Streitaxt im Gepäck.

    Ist halt eine Geschäftsbeziehung und kein Glaubenskrieg. Glaube ich jedenfalls.

    in der Hoffnung auf die angekündigte Sonne

    Bern

    Hallo Herr Blaschke,

    wurde die Patientin wegen dem Erbrechen aufgenommen, oder wegen ihrem Volumenmangel? dann könnte evtl. E86 als HD in Frage kommen.

    Die Metastasen würde ich als ursache für das Erbrechen (Und damit als HD) eher nicht bevorzugen, weil die Aufnahme ja anscheinend wegen dem ERbrechen erfolgte und nicht aufgrund der diagnsotizierten MTS. Der GRund für das Erbrechen war die Schmztherapie.

    aus dem gleichen Greund würde ich den Schmerz auch nicht als HD nehmen.
    mfg

    Bern

    Zitat


    Original von schnippler2:
    Wir haben der Pat. vorgeschlagen, die weitere Behandlung nun amb. durchzuführen,


    Hallo Schnippler2, Hallo Herr Fischer,

    die ambulante Behandlung war laut Krankenhaus unzweifelhaft ausreichend. WEnn die Kasse diese ablehnt, liegt sie damt nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot richtig. dieses gilt übrigens auch für die Versicherten. Der MDK dürfte sich ideser Meinung bei entsprechender Akteneinsicht anschließen, sofern die Akte sauber geführt wurde.

    Ich würde empfehlen, sich mit der Kasse auseinanderzusetzen, um ggf. eine Behandlung mit nur einem Belegugnstag abzurechnen, oder so ähnlich, damit sie nicht auf den gesamten Kosten sitzenbleiben.

    mfg

    Bern