Beiträge von Maehrmann

    Hallo fallingstar,


    nach der Rechtsprechung des BSG ist die KK hier mit dem Einwand der fehlenden Mitgliedschaft ausgeschlossen (es sei denn, sie hätte sich diesen Einwand ausdrücklich vorbehalten) - BSG B 3 KR 1/03 R - wörtlich:\" Mit einer vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung erkennt die KK gegenüber einem Leistungserbringer ihre Zahlungspflicht für eine Behandlungsmaßnahme dem Grunde nach an. Die Erklärung ist allerdings für die Entstehung der Zahlungspflicht in der Regel nicht konstitutiv; denn diese entsteht bei stationären Behandlungsmaßnahmen bereits mit der Inanspruchnahme der Leistungen des Krankenhauses durch den Versicherten. Aus der Tatsache, dass die Partner des Sicherstellungsvertrags eine besondere Kostenübernahmeerklärung (§ 6) für erforderlich hielten, wird aber deutlich, dass sie ihr eine eigenständige Bedeutung beigemessen haben. Mit der Kostenübernahmeerklärung einer KK soll schon frühzeitig geklärt werden, ob und in welchem Umfang die KK für die Behandlungskosten aufkommt. Damit wird das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die KK begründender Voraussetzungen bestätigt; dazu zählt insbesondere die Versicherteneigenschaft des Patienten. Die Kostenübernahmeerklärung hat damit die Wirkungen eines sog deklaratorischen Schuldanerkenntnisses im Zivilrecht (BSGE 86, 166, 170 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1). Folge des Schuldanerkenntnisses ist im Verhältnis des Krankenhauses zur KK vor allem, dass die KK mit solchen Einwendungen ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste (Palandt/Sprau, BGB, 61. Aufl 2002, § 781 RdNr 4). Die Kostenübernahmeerklärung schließt damit in der Regel auch die spätere Einwendung aus, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden, weil gerade dies außer Zweifel gestellt werden soll und von der KK vor der Abgabe einer Kostenzusage zu klären ist. Insoweit ist sogar von einer ersetzenden Wirkung der Kostenzusage auszugehen, weil sie eine Zahlungsverpflichtung auch für Nichtversicherte begründet.\"


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

    Hallo Frau Mönig,


    hier muss tatsächlich der Hersteller des Gerätes den gesamten Aufenthalt zahlen, wobei es hier dahinstehen kann, ob hier ein Werkvertrag oder ein Kaufvertrag vorliegt. Der Hersteller hat hier ein Ersatzgerät geliefert, es liegt also wohl ein Fall der Nacherfüllung gemäß §§ 437 Nr. 1, 439 BGB oder 634 Nr. 1, 635 BGB vor. In einem solchen Fall müssen vom Gerätehersteller gemäß § 439 II oder 635 II BGB \"die zum Zwecke der Nacherfüllung erforderlichen Aufwendungen, insbesondere Transport-, Wege-, Arbeits- und Materialkosten\" getragen werden.


    Zu keinem anderen Ergebnis käme man, wenn man hier von einem Schadensersatzanspruch gemäß § 437 Nr. 3 oder § 634 Nr. 4 BGB ausgehen würde.


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

    Hallo Frau Bern,


    Zitat


    Original von bern:
    Die Aufforderung, den Patienten zu unterrichten, kann auch für die Krankenhäuser nach hinten losgehen. Müssten dann nicht auch die Krankenkassen ihre Versicherten unterrichten, wenn die Krankenhäuser mal falsch abgerechnet haben (soll ja mal vorkommen).


    Im Sinne einer Vertragspartnerschaft werden wir das allerdings nicht tun.


    ich hätte mit einer solchen Vorgehensweise einer KK keine Probleme. Allerdings wird niemand dort, wo tatsächlich eine partnerschaftlich orientierte Vertragsbeziehung besteht, ein solches Mittel einsetzen. Für mich gehört es, genau wie ein Rechtsstreit, in die Abteilung \"ultima ratio\". Leider gibt es allerdings auf allen Seiten Institutionen (sowohl KHer als auch KKen und PKVen), die anscheinend keine partnerschaftlichen Vertragsbeziehungen wünschen. Im Rahmen einer solchen konfliktgeladenen Geschäftsbeziehung kann dann auch von der jeweiligen Gegenseite kein partnerschaftliches Verhalten mehr erwartet werden.


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

    Hallo Mafi,



    soweit man sich bei der Information des Patienten auf die Weitergabe objektiv überprüfbarer Tatsachen beschränkt liegt keine Wertung vor. Auf keinen Fall sollte man dem Patienten irgendwelche Verhaltensweisen, wie z. B. den Wechsel der Versicherung, nahelegen. Und - im Falle einer gerichtlichen Auseinanderstzung wird der Patient sowieso über den Abrechnungsstreit zwischen KH und KK bzw. PKV informiert. Entweder als Beigeladener oder wenn das Gericht seine Zustimmung zur Weitergabe von medizinischen Daten einholt oder (bei privat Versicherten) als Beklagter.


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

    Hallo Herr Merguet,


    zwischen KH aund PKV besteht kein unmittelbares Rechtsverhältnis, Rechtsbeziehungen bestehen nur zwischen KH und Patient. Die PKV ist lediglich im Verhältnis zu ihrem Versicherten verpflichtet für dessen Zahlungspflicht gegenüber dem KH aufzukommen. Selbst wenn die PKV dem KH gegenüber eine KÜ abgibt, entsteht noch keine Rechtsbeziehung zwischen KH und PKV, die PKV garantiert lediglich für die Verbindlichkeiten ihres Versicherten gegenüber dem KH einzustehen.


    Bezüglich des Rechtes der PKV auf Einsicht in die Behandlungsunterlagen bedeutet dies, das die PKV nur ein Akteneinsichtsrecht hat, falls der Patient damit einverstanden ist, was die PKV erst einmal nachweisen müsste. Da die PKV ihr Akteneinsichtsrecht über den Patienten vermittelt bekommt, kann das Akteneinsichtsrecht der PKV nicht weiter gehen als das Akteneinsichtsrecht des Patienten. Der Patient hat nur ein Recht auf Einsicht in die sogenannten harten Befunde, also in alle objektiven physischen und psychischen Befunde und Berichte (§ 9 GDSG NW). Ein weiteres Recht besteht nicht.


    Damit dürfte in dem von Ihnen beschriebenen Fall das Ansinnen der PKV tatsächlich zu weit gehen.


    MIt freundlichen Grüßen


    Mährmann

    Hallo Herr Bobrowski,


    die KÜ ist ein sogenanntes deklaratorisches Schuldanerkenntnis. Die KK erkennt hierdurch einen Zahlungsanspruch dem Grund nach an. Damit wird das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die KK begründender Voraussetzungen bestätigt. Dazu zählt insbesondere die Versicherteneigenschaft des Patienten. Folge des Schuldanerkenntnisses ist im Verhältnis des Krankenhauses zur KK vor allem, dass die KK mit solchen Einwendungen ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste. Durch die KÜ wird damit für den Behandlungsfall bewiesen, dass der Patient bei der KK versichert ist.


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

    Hallo Anke,


    zum Abrechnen brauchen Sie keine KÜ der KK, denn die KÜ ist für den Zahlungsanspruch nicht konstitutiv, sondern hat lediglich eine beweisrechtliche Funktion - grundlegend hierzu BSG B 3 KR 11/ 01 R (\"Die Kostenübernahmeerklärung hat für den Zahlungsanspruch des Krankenhauses dagegen keine konstitutive Bedeutung in dem Sinne, daß davon die Zahlungspflicht der KK abhängt. Das LSG hat zu Recht deutlich gemacht, daß der Streit der Beteiligten über die Frage, ob die Beklagte nach den Rahmenverträgen berechtigt war, Kostenübernahmeerklärungen zu befristen, auf den Zahlungsanspruch der Klägerin keinen Einfluß hat. Die Kostenübernahmeerklärung hat lediglich eine beweisrechtliche Funktion, falls sie abgegeben wird und den Behandlungszeitraum abdeckt. Das war hier nicht der Fall. Insoweit ist es auch unerheblich, wenn die KK die Kostenübernahmeerklärung dem Krankenhaus erst zuleitet, nachdem der befristete Zeitraum bereits abgelaufen ist, wie dies in den meisten Streitverfahren der Beteiligten, die in der Revisionsinstanz anhängig sind, der Fall ist, oder wenn - wie hier - der nach dem Zugang der Kostenübernahmeerklärung bis zum Ablauf der Befristung verbleibende Zeitraum (hier: zwei Tage) so knapp bemessen ist, daß für ein Verlängerungsverfahren, wie im Krankenhausbehandlungsvertrag vereinbart, kein Raum bleibt. In jedem Fall kommt es auf die objektive Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung für die von einer Kostenübernahmeerklärung nicht abgedeckte Zeitspanne an. Soweit die Beklagte die Kostenübernahme häufig auf einen Zeitraum befristet hat, der bei Zugang der Erklärung im Krankenhaus bereits abgelaufen war, verfehlte sie allerdings den eigentlichen Sinn der Kostenübernahmeerklärung, Klarheit für die weitere Behandlung zu schaffen. In der Erklärung ist in diesen Fällen lediglich die deklaratorische Anerkennung ihrer Leistungspflicht für die Behandlung in dem abgelaufenen „befristeten†Zeitraum zu sehen, die weitere Einwendungen gegen die Zahlungspflicht insoweit endgültig ausschließt.


    Das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung in bezug auf die hier streitige Behandlungszeit hat aber nicht zur Folge, daß die Klägerin entsprechend dem allgemeinen Beweisgrundsatz, daß derjenige, der ein Recht beansprucht, die entsprechenden Voraussetzungen beweisen muß, das Vorliegen weiterer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nachweisen muß und die Gerichte gehalten sind, die entsprechenden Tatsachen zu ermitteln. Diese Folgen träten nur dann ein, wenn die Beklagte das Verfahren eingehalten hätte, das in den nach § 112 Abs 2 SGB V abgeschlossenen Rahmenverträgen hierfür vereinbart worden ist oder wenn die Klägerin durch ihr Verhalten die Durchführung des vereinbarten Verfahrens unmöglich gemacht oder zumindest erheblich erschwert hätte.\")


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

    Hallo Katha,


    die Vereinbarung beruht auf § 301 III SGB V. Die Anlage 5 Ziff. 1.2.1 zur § 301 Vereinbarung ist dann eben Rechtsgrundlage für die Verpflichtung zur Übersendung des Einweisungsscheins.


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

    Hallo Katha,


    die Rechtsgrundlage für die Übersendung des Einweisungsscheins findet sich recht gut versteckt am Ende von Ziffer 1.2.1 der Anlage 5 zur § 301 Vereinbarung - wörtlich: \"Der durch den einweisenden Vertragsarzt auszustellende Vordruck \"Verordnung von Krankenhausbehandlung\" (Einweisungsschein) ist an die zuständige Krankenkasse zu schicken.\"


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

    Hallo Forum,


    entscheidend dürte allein der tatsächliche Geschehensablauf sein (BSG B 3 KR 9/03) und nicht die Abteilung, in der die Behandlung durchgeführt wurde.


    Dabei ist gerade die Abgrenzung in Fällen wie dem von valdobbiadene beschriebenen schwierig, insbesondere da es meines Wissens nach keine als solche ausgewiesenen psychosomatischen Abteilungen für Kinder in Deutschland gibt. Durch die Landeskrankenhausplanung werden z.B. in NW schmerztherapeutische Betten für Kinder der Pädiatrie zugeordnet.


    Die OPS der Gruppe 9-403 sind allerdings recht genau definiert (Kodierleitfaden der BAG-PVA): \"Operationalisierte individuelle Therapie und Anleitung von Bezugspersonen durch ein multidisziplinäres Teams unter Leitung eines Kinder- und Jugendarztes bei drohender oder manifester Behinderung, Entwicklungs- und Verhaltensstörung sowie seelischen Störungen. Die Therapie erfolgt nach Diagnoseerstellung entsprechend der mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik der Sozialpädiatrie (MBS). Die Therapiedurchführung ist an den jeweiligen Standards der neuropädiatrischen oder sozialpädiatrischen Gesellschaft orientiert. Folgende Therapeutengruppen sind dabei u.a. je nach Behandlungsplan einzubeziehen: Ärzte, Psychologen, Ergotherapeuten, Heilerzieher, Heilpädagogen, Kunsttherapeuten, Logopäden, Musiktherapeuten, Ökotrophologen, Physiotherapeuten (inkl. physikalischer Therapie), Psychotherapeuten, Schmerztherapeuten, Sozialpädagogen.\"


    Soweit die erfolgte Therapie dieser Definition genügt, liegt eine sozial- bzw. neuropädiatrische Behandlung und keine psychiatrische Behandlung vor, womit die Abrechnung der DRG U41Z korrekt ist. Da im Beispiel von valdobbiadene die Schmerztherapie im Vordergrund zu stehen scheint (es werden im Wesentlichen schmerzbezogene ICDs angegeben), spricht dort vieles für eine korrekte Abrechnung durch das KH.


    Probleme mit der DRG- Abrechnung der genannten Leistungen gibt es übrigens erst seit diesem Jahr, noch in 2004 erfolgte die Abrechnung über die DRGs U66Z Ess- und Zwangsstörung, U64Z Andere affektive und somatoforme Störungen, U68Z Psychische Störungen in der Kindheit, U67Z Persönlichkeitsstörungen und akute psychische Reaktionen sowie die U65Z Angststörungen. Da sich insoweit nur ein Erlös generieren ließ, der weit unter dem Erlös einer psychiatrischen Behandlung lag, wurde die Abrechnung über eine DRG von den KKn problemlos akzeptiert.


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann