Beiträge von decu

Hallo liebe Mitstreiter,

folgender Sachverhalt liegt vor:

Eine Pat. entbindet im August via Sectio. Unkomplizierter Verlauf im KH.

Post-stationär entwickelt sich eine Wundheilungsstörung an der Sectionaht, die die Pat. ambulant beim HA versorgen lässt. Da die Wundheilungsstörung aber weiterhin anhält und sich nicht verbessert, kommt sie im Dezember, also 4 Monate nach Entbindung, wieder zur stat. Aufnahme.

Was ist hier als HD zu verschlüsseln?

Meiner Meinung nach die O90.0, da die Wundheilungsstörung auf die Sectio zurückzuführen ist und ununterbrochen seitdem besteht. Die Kodierung hier im Hause sieht dies anders und ist der Meinung, da dass Wochenbett von 6 - 8 Wochen lange vorbei sei, müsse hier eine "normale" Wundheilungsstörung T89.03 verschlüsselt werden.

Liebe Experten, gebt uns Klarheit

Viele Grüße

Hallo liebe Experten

Folgender Sachverhalt: Eine Pat. lag 4 Monate auf der Intensiv und erhielt dort eine Komplexbehandlung. Nach E. errechneten sich 5.862 Punkte, die in den OPS 8-98f.9 mündeten. Natürlich und selbstverständlich wurde dieser Fall vom KT durch den MDK geprüft.

Die Gutachterin gibt folgenden Satz im Gutachten wieder: "Den vorliegenden Laborwerten ist zu entnehmen, dass laborchemisch der Harnstoff mit einem Referenzbereich von 15 - 40 mg/dl bestimmt wurde und nicht der Harnstoff B.U.N.-Wert. Somit kann auch nicht die Umrechnung x2,14 erfolgen, wie sie für den Harnstoff B.U.N.-Wert erforderlich wäre. Nach Durchsicht [...] wurden KH-seits aufgrund dieser falschen Umrechnung bei den Harnstoffwerten 340 Punkte zu viel berechnet."

Damit rutscht der OPS eine Etage tiefer und fällt um ca. 40.000€.

Laut DIMDI (und etlichen anderen Kommentaren zum OPS) heißt es in der Beschreibung jedoch: "Es ist der höchste Wert des zu dokumentierenden 24-Stundenintervalls für die Scoreberechnung zu verwenden.". Vom B.U.N. Wert spricht niemand.

Befinde ich mich auf dem Holzweg? Hat die Gutachterin recht?

Wenn sie recht hat, berechnen wir seit Anbeginn der Zeit den Harnstoff falsch. Schon oft wurden wir in solchen Fallkonstellationen geprüft, noch nie kam aber jemand mit dem B.U.N. Wert.

Viele Grüße aus Bochum

Auch wenn das Thema schon 5 Jahre alt ist:

Diese Anfrage wurde ans FoKA gestellt, dort wird wie folgt Stellung dazu bezogen:

Das InEK untersucht in komplexen Analysen, welche Faktoren bei unterschiedlichen Hauptdiagnosen geeignet sind, unterschiedliche Kosten trennscharf abzubilden. Bisher als geeignet haben sich Nebendiagnosen, Prozeduren, Alter und Verweildauer erwiesen. Neben ausgewählten Prozeduren korreliert die Verweildauer am ehesten mit den Kosten. Um aber zu verhindern, dass die Verweildauer für eine Erlösoptimierung genutzt wird, werden Fallgruppen generiert, bei denen die Verweildauer durch die zuvor genannten Merkmale medizinisch plausibel ist.

Aus der Logik des Vergütungssystems heraus sind Schlaganfallpatienten in der Regel gleichermaßen multimorbide und werden gleichzeitig unabhängig von der tatsächlichen Erkrankungsschwere in ein standardisiertes Verfahren (Komplexbehandlung) eingeschleust. Somit sind signifikante Kostenunterschiede nicht durch Nebendiagnosen zu erwarten, sondern durch die Frage, wie lange der Patient auf der Stroke Unit gelegen hat, welche interventionell-radiologischen Verfahren angewandt wurden und ggf. noch, ob der Patient beatmet werden musste.

Hoffe das diese Antwort hilfreich ist.

Hallo,

natürlich bin auch ich mit pauschalen Aussagen vorsichtig. Jedoch ist es auffällig, dass die immer exakt gleich verlaufende Chemotherapie generell einen BT vom MDK zugesprochen bekommt und hier jetzt eine Ausnahme gemacht wird.

Die Patientin ist in diesem Fall über 60 Jahre alt und in allenfalls mäßiger Verfassung, wo hingegen deutlich jüngere Patienten in deutlich besserer Verfassung einen BT zugesprochen bekommen. Sinn macht das alles nicht.

Natürlich sollte eine medizinische Unabhängigkeit der MDK-Ärzte vorliegen, aber gewisse Absprachen untereinander schaden sicherlich auch nicht.

Beste Grüße

Liebe Experten,

Ein komplizierter Fall liegt vor, der unter den Kollegen momentan zur Diskussion führt:

Ein Patient wird aus einer Reha Klinik in Stadt A nach Apoplektischem Insult mit Nachweis von Enterococcus faecalis in der Blutkultur bei uns stationär aufgenommen. Wir führten eine entsprechende Diagnostik durch und intervenierten mit einer antibiotischen Therapie i.v.

Im Verlauf mehrere TEE Kontrollen und schlussendlich lediglich im Bereich des Mitraclips flottierende Struktur, möglicherweise einem Sehnenfadenabriss entsprechend. Entfieberung und Besserung im Verlauf unter antibiotischer Therapie. Da eine Mobilisierung nur sehr zögerlich möglich war, wurde der Patient in eine Reha Klinik in Stadt B verlegt, also nicht in die Reha Klinik, aus der wir ihn übernommen hatten.

6 Tage nach Entlassung bei uns Wiederaufnahme des Patienten mit zunehmender Dyspnoe und art. Hypotonie. Laborchemisch zeigte sich ein akut chron. Nierenversagen, echokardiographisch zeigte sich eine hochgradige Trikuspidal- und Mitralklappeninsuffizienz sowie eine hochgradig reduzierte LVEF. Der Patient wurde Initial nicht invasiv beatmet und der Kreislauf mittels Katecholamin unterstützt.

Radiologisch zeigte sich eine progrediente Stauung, dennoch verzichteten wir aufgrund der schlechten Prognose auf eine Dialyse. Unter eingeleiteten Therapiemaßnahmen kam es zu keiner Stabilisierung des Patienten. Gemäß dem Willen des Patienten wurde ein maximal konservatives Therapieregime unter dem Verzicht weiterer Organersatzverfahren durchgeführt. Weitere 6 Tage später verstarb der Patient.

Die Krankenkasse ist der Meinung, dass es sich hier um eine Fallzusammenführung aufgrund einer Rückverlegung handelt. Jedoch geht meiner Meinung nach der 2. Aufenthalt nicht mit dem 1. Aufenthalt einher. Auch hätte die Verlegung aus Klinik B nicht zu uns erfolgen müssen, da zwischen uns und Klinik B mehrere Maximalversorger sind.

Ich weiß, dass es sich bei einem Fall innerhalb der oGVD um eine FZF aufgrund einer Rückverlegung handelt, jedoch finde ich, dass dieser Fall nicht der Norm entspricht.

Wie sehen Sie das?

Werte Kollegen des MDK-Managements,

ich muss in den folgenden Worten Frust ablassen und bin gespannt auf Ihre Erfahrungen mit dem Thema.

Meiner Auffassung nach nimmt die Willkür der einzelnen MDK Gutachter immer größere Züge an, so dass ich gezwungener Weise inzwischen zu dem Schluss komme, dass MDK Gutachten generell nicht als professionelle Expertenarbeit anzusehen sind. Ein Beispiel:

Bisher war es bei uns so, dass Chemotherapien im 1. Zyklus vom MDK als stationär notwendig angesehen wurden. Als Begründung wurde genannt, dass gerade im ersten Zyklus mit NW zu rechnen sei, weswegen eine Übernachtung als angemessen betrachtet wurde.

Nun kommt es zunehmend vor, dass vereinzelte Gutachter sich auch im 1. Zyklus für eine ambulante Abrechnung aussprechen. Wir haben diese Art der völlig unterschiedlichen Gutachten in exakt gleich verlaufenden Behandlungen via Widerspruchsverfahren versucht anzufechten. Angegeben haben wir eben den Zustand, dass Gutachter Behandlungsfälle unabhängig voneinander komplett unterschiedlich bewerten und baten um eine klare Linie, die ja auch von uns als KH ständig von den Krankenkassen verlangt wird.

In der nun vorliegenden Stellungnahme vom MDK wird darauf verwiesen, dass jeder Behandlungsfall als einzigartig anzusehen sei und deshalb immer neu eingeschätzt werden muss, weswegen das Ergebnis nicht immer das selbe sein kann. Dieser Aussage kann ich mich blind anschließen, wenn es um z.B. operative Behandlungsfälle geht. Eine Chemotherapie läuft bei uns aber generell immer gleich ab, weswegen hier schon ein Schema X zu erkennen wäre. Ausgenommen sind natürlich Komplikationen während der Chemotherapie.

Nun frage ich mich, warum die Begutachtung immer unterschiedlicher wird und wie viel Verständnis ich dieser entgegenbringen soll.

Da die MDK Gutachter Mediziner sind kann ich davon ausgehen, dass jeder von denen mal irgendwann in einem Krankenhaus gearbeitet hat. Die Damen und Herren wissen, dass die Krankenkassen so wenig wie möglich (am besten gar nichts!) zahlen wollen und das dass Krankenhaus am Ende leidtragend ist. Diese Gleichgültigkeit gegenüber dem Krankenhaus ist unfassbar und gerne reagiert man auch mal gereizt und trotzig wenn man die Einschätzung der hohen Eminenzen hinterfragt.

Sitzen beim MDK nur gefrustete Mediziner, die in Kliniken nie Fuß fassen konnten und sich jetzt zur Aufgabe gemacht haben, den Krankenhäusern keinen Millimeter entgegen zu kommen?

Ich bin ratlos, das ganze System wird immer mehr pro Kostenträger. Es macht immer weniger Spaß. Irgendwann liegen auch diese Herrschaften mal im Krankenhaus, ein Königreich für den Stationsarzt, der dann sagt: "Mit einer Redon können Sie nach hause gehen. Oh, Sie haben Schmerzen? Nun ja, die können Sie auch zu hause haben, hier haben sie 2 Tabletten Oxygesic. Keine Sorge, der ausgeprägte Schwindel geht weg, wenn sie gleich im Auto sitzen. Alles gute."

Mir stehts bis ganz oben....

Hallo liebe Experten

Im Rahmen eines Studienbriefes muss ich 6 Splitkriterien Beschreiben, die in der Basis DRG B70 Schlaganfall erlössteigernd sind.

Ich habe nun recherchiert, konnte aber nirgendwo eine klare Beschreibung dazu finden. Die meisten Artikel bestehen aus sehr viel Text, sagen aber fast nichts aus.

Deshalb die Frage: Wo werden diese spziellen Splitkriterien beschrieben?

Zur Anmerkung: Ich frage nicht nach den Splitkriterien direkt, sondern wo ich sie finden kann.

Beste Grüße

Guten Morgen liebe Experten

Folgende Situation:
Bei Pat. wurde im November 2016 ein Teil des Kolon aufgrund von Kolon-CA resektiert.
Im August 2017 wurde er wieder zur geplanten Kontroll-Koloskopie vorstellig, diese lieferte, bis auf eine Divertikulitis, ein gutes Ergebnis.

Ist nun weiterhin das Kolon CA als HD zu definieren, da die Kontrolle ja aufgrund der Darmresektion durchgeführt wurde, oder ist die Divertikulose die HD? Die Versicherung empfiehlt in ihrer Meldung der Auffälligkeit, dass T81.4 Infektion nach Eingriff als HD zu verschlüsseln ist. Meiner Meinung nach liegt die Versicherung damit völlig falsch.

Beste Grüße aus dem Ruhrgebiet

Wirklich gute Antworten bisher, haben mir schon sehr geholfen.

Mit KV meine ich Krankenversicherung.
Bei der Patientin wurde wohl nach der letzten Schwangerschaft MS und einige weitere Diagnosen gestellt, so dass sich der Eingriff wohl irgendwie begründen lässt. Der Zusatz "abgeschlossene Familienplanung" ist zwar Fakt, ist aber nebensächlich.
Hier ging es wirklich nur darum, ob generell eine Einweisung ausreicht, um der Krankenversicherung eine Sterilisation in Rechnung zu stellen.

Beste Grüße

Hilfreiche Antwort. Vielen Dank dafür

Ok, meine Frage war etwas umständlich formuliert. Anders gefragt:

Reicht eine fachärztliche Einweisung zur Sterilisation in ein Krankenhaus aus, um die Behandlung der KV in Rechnung zu stellen?
Ich finde nicht. Eine Einweisung alleine kann doch niemals ausreichend sein. Meiner Ansicht nach muss zusätzlich eine medizinische Indikation vorliegen. Liegt keine medizinische Indikation, also Notwendigkeit, vor, ist die Sterilisation m.E. nach von der Patientin selbst zu zahlen.
Eine Einweisung allein rechtfertigt nicht die Kostenübernahme der KV.