Guten Tag!
Sind bzgl. dieser Problematik schon rechtskräftige Urteile bekannt?
Nun weist nämlich auch eine große Ersatzkasse Rechnungen im Datenträgeraustausch mit dem Vermerk ab: "die Datenkorrektur muss lt. § 7 Abs. 5 PrüfvV am Tag der Begehung der Krankenkasse zugehen..." (In dem beschriebenen Fall wurde im Konsens mit dem MDK die Hauptdiagnose geändert, Rechnungsbetrag erhöhte sich).
Vielen Dank!
Ja, das stimmt, da habe ich mich vielleicht nicht so gut ausgedrückt, wird denke ich erst auf Fälle anwendbar, bei denen die Aufnahme nach Inkrafttreten des neuen HHVG war.
Aber so ist wenigstens absehbar, dass sich dieses Thema bald erledigt hat und kann auch vielleicht eine Argumentationshilfe gegenüber der Krankenkasse sein.
Hallo,
also wir hatten dieses Problem bei Versicherten der Knappschaft auch massiv. Die Krankenkasse verweigerte in vielen Fällen, in denen Rehadaten nach dem Datenblatt Anhang A zu Anlage 2 der Datenübermittlung nach § 301 SGB V erbracht wurden die Zahlung, da die Rechnungen wegen unvollständiger Datenlieferung nicht fällig seien.
Aber anscheinend ist die Krankenkasse damit über das Ziel hinaus geschossen, denn der Gesetzgeber hat dem jetzt einen Riegel vorgeschoben:
Mit dem Inkrafttreten des neuen Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) wird § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V gestrichen!
Danke für den Hinweis, zakspeed, habe den Namen der Krankenkasse raus editiert. Allerdings gibt es ja meines Wissens nur noch diese eine Krankenkasse, welche ihren eigenen sozialmedizinischen Dienst betreibt und nicht am MDK-Verfahren teilnimmt, kann man sich vielleicht auch so erschließen, um welche spezielle Krankenkasse es geht 
Es handelt sich um DRG-Fälle, aber in der Tat hatte das Ganze seinen Ursprung in einem Urteil zur Aufwandspauschale bei Psychiatrie-Fällen, in denen die prognostizierte Verweildauer in die Zukunft geprüft wird. Hier hatte das BSG 2012 geurteilt, dass hier keine Aufwandspauschale zu zahlen ist, da keine Rechnung Gegenstand der MDK Prüfung war. Da sehe ich auch ein.
Dummerweise haben untere Instanzen geurteilt, dass diese Regelung auch bei DRG-Fällen gilt. Daraufhin ist offenbar diese Krankenkasse auf die Idee gekommen, na wenn das so ist, fordern wir jetzt direkt immer sämtliche Unterlagen vor Rechnungsstellung an und müssen nie wieder eine Aufwandspauschale zahlen.
Aber es geht mir nicht nur um die Aufwandspauschale, sondern um das Verhalten im Gesamten. Wie gesagt haben wir bei dieser Kasse momentan eine Prüfquote von ungefähr 45%. Durch dieses Verhalten wird die Intention des Gesetzgebers, welcher die Aufwandspauschale ja deswegen eingeführt hat, um die Prüfquote zu senken, Bürokratie abzubauen und die Krankenkassen zu motivieren, im Vorfeld bessere Prüfmechanismen zu entwickeln, ausgehebelt.
Das Ganze wird sicherlich noch Gegenstand juristischer Auseinandersetzungen, aber bis sozialgerichtliche Verfahren abgeschlossen sind, fließt viel Wasser den Jordan runter...
Falls sich die Sichtweise der Kasse durchsetzt, gibt es meiner Meinung nach hier eine Regelungslücke, die der Gesetzgeber schließen müsste.
Sonst keiner Erfahrungen mit Unterlagenanforderungen vor Rechnungsstellung gemacht?
Hallo Forum,
mich treibt die Frage um, ob auch andere Krankenhäuser momentan ähnliche Erfahrungen mit der einer speziellen gesetzlichen Krankenkasse machen, welche nicht am MDK-Verfahren teilnimmt, da sie ihren eigenen sozialmedizinischen Dienst betreibt.
Besagte Krankenkasse fordert nun fast ausschließlich nicht mehr nach einer Rechnungsstellung Unterlagen zur medizinischen Prüfung an, sondern schon direkt nach Übermittlung der Aufnahmeanzeige.
Es werden pauschale Unterlagen angefordert, obwohl sich der Patient aktuell noch in stationärer Krankenhausbehandlung befindet bzw. der Patient zwar entlassen ist, eine Fallgruppierung und Abrechnung noch nicht erfolgt ist.
Dies betrifft auch Unterlagen, die zum Zeitpunkt der Anforderung noch gar nicht existieren, da der Patient ja zu dem Zeitpunkt noch nicht entlassen ist, wie zum Beispiel einen Entlassungsbericht oder ggf. OP-Berichte. Der Aufwand durch regelmäßige Sichtung der Wiedervorlage ist immens!
Das Ziel der Krankenkasse ist: Durch die Unterlagenanforderung vor Rechnungsstellung will sie sich von den Fristen und Regelungen der PrüfVv und des § 275 SGB V befreien und vor allem vom Risiko der Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 SGB V befreien.
Die Aufwandspauschalen werden in allen Fällen mit dem Argument verweigert, da „zum Zeitpunkt der Auftragsvergabe noch keine Rechnung vorgelegen hat und somit der Prüfauftrag nicht mit dem Ziel einer Minderung Ihrer Abrechnung erteilt worden sein kann“.
Die Prüfquote von Patienten dieser Krankenkasse hat sich nunmehr in unserem Hause auf ca. 45% erhöht, während in normalen MDK-Verfahren der Bundesschnitt wohl 12% beträgt.
Hat jemand ähnliche Erfahrungen gemacht und wie gehen Sie damit um?
Verweigert jemand in solchen Fällen den Versand der Unterlagen? Dann kommt allerdings wieder das Argument der fehlenden Mitwirkungspflicht des Krankenhauses...
Danke & Gruß
