Beiträge von Bigkeiler1974

Hallo liebe Forenmitglieder,

ich habe eine abrechnungstechnische Frage zum "Zuschlag von 0,42 % für nachträglichen pauschalen und abschließenden Ausgleich etwaiger nicht refinanzierter Tarifsteigerungen im Bereich des Pflegepersonals".

Dieser Zuschlag wird bei uns auf alle stationären Rechnungen aufgeschlagen - mit Ausnahme von:

- vorstat. Leistungen

- nichtärztl. Wahlleistungen (Begleitperson Eigener Wunsch / 1- und 2-Bett-Zimmer)

- Zuzahlungsleistungen (z.B. nachgeforderte Zuzahlungen u.ä.)

- MDK-Leistungen (z.B. Aufwandspauschale nach MDK-Prüfungen)

Wie aber verhält es sich mit Begleitpersonen, die medizinisch indiziert sind? Wird der Zuschlag für diese Leistung auch fällig? Wenn "JA" - Wie wurde das bei Euch im ORBIS-NICE gelöst?

Vielen Dank schon mal.

MfG

Bigkeiler

Hallo Huibu,

befristete Kostenübernahmen müssen lt. §301 SGB 5 im jeweiligen Landesvertrag gereget sein - in Sachsen gibt es keine entsprechende Reglung, somit sind befristete KÜ' s eigentlich unzulässig. Einige (sehr wenige) Kassen befristen trotzdem - diese bekommen eine VERL per DTA ohne med. Begründung! Erst wenn das (erste gemeldete) vor. Entlassdatum überschritten ist, bekommt die Kasse (zur Vorlage beim med. Fallmanagement) eine kurze schriftl. med. Begründung. <- siehe auch §301 SGB 5 = med. Begründung nur, wenn das vor. Entl.-Datum überschritten wird!!! Mit den privaten Kassen wollte ich dies auch so durchziehen - leider wollen die privaten Kassen dann gar keine KÜ mehr geben und verweisen auf die Abrechnung mit dem Selbstzahler und das ist von unserem Haus nicht gewünscht. Also wird jede Anforderung auch schriftlich begründet. Wir arbeiten mit ORBIS und haben dort von unserer EDV ein entsprechendes Dokument (ähnlich eines Arztbriefes) einbauen lassen - somit kann der Arzt direkt im ORBIS eine med. Begründung schreiben und kann dieses Dok. mit einer digitalen Unterschrift vidieren - dann wird es im verschlossenen Umschlag zur Vorlage beim Beratungsarzt versendet.

MfG

Bigkeiler

Hallo an Alle hier,

gibt es zu dem ursprünglichen Sachverhalt etwas Neues? Ich habe das hier zwar schon mal gelesen, aber konnte es nicht glauben... bis ich heute einen Anruf aus der Klinik erhielt. Die Kollegin fragte mich, wie sie sich verhalten solle, da Anfragen in letzter Zeit immer wieder direkt von den Kassen in die Klinik - und nicht wie bei uns üblich über die Verwaltung - gegangen sind. Im Gespräch ergab sich, dass wohl auch schon Zwischenberichte zur Verweildauer von der Kasse über den Patienten abgefordert wurden. Dem Versicherten will ich das Recht auf Einsichtnahme nicht absprechen - aber von der Kasse über den Pat. quasi med. Begründungen zur weiteren Behandlung anfordern, kann ja nicht rechtens sein... Es soll sich wohl um eine Kasse handeln, die die KÜ befristet und immer wieder versucht, trotz §301 SGB V med. Begründungen zu bekommen...

Vielen Dank

MfG

Andreas

Die Frage ist zwar schon etwas älter, ich werde dennoch noch einmal darauf antworten.

Zu beachten gilt immer ein ggf. vorhandener Landesvertrag, der die Sache eventuell regelt. In Sachsen gibt es im Landesvertrag keine Reglung (mehr) - d.h. es gilt nur §301 SGB V...

Die Kasse bekommt in der AUFN das (erste) vor. Entlassungsdatum gemeldet...

Bis zu diesem Datum erhält die Kasse bei befristeter KOUB nur einen Datensatz VERL <-- in diesem sind keine weiteren Daten als in der AUFN enthalten. Von einigen Kassen bekommen wir dann i.d.R. eine KOUB bis zum vor. Entlassungsdatum - von einigen nicht...

Bis zum (ersten gemeldeten) vor. Entl.-Dat. gibt es keine med. Begründungen für die Kasse - weder via DFÜ noch per Papier!

Sollte die Behandlung über das (erste gemeldete) vor. Entl.-Dat. hinaus notwendig sein, erhält auch hier die Kasse erst einmal nur die VERL (mit neuem vor. Entl.-Datum) - dann kann die Kasse eine ANFM senden und die med. Begründung anfordern (siehe §301 SGB V)

Die med. Begründung senden wir dann im verschlossenen Umschlag an die Kasse zur Vorlage beim med. Fallmanagement der Kasse. Ist diese med. Begründung der Kasse nicht ausreichend, sollen sie den MDK beauftragen.

Es ist in Einzelfällen vorgekommen, dass die Kasse den MDK mit einer "Prüfung" beauftragt hat, während der Pat. noch stationär war.

Der MDK hat eine "Anforderung von Behandlungsunterlagen" gesendet - wir haben eine schriftl. med. Begründung der Kostenverlängerung erstellt und an den MDK direkt gesendet. Ich konnte mir nicht verkneifen, auf das mit zurückgesendete Anforderungsformular einige Hinweise zu hinterlassen. (Prüfung der Abrechnung war angegeben <- diese war ja noch gar nicht erfolgt... auf VWD-Prüfung nach §112 wurde verwiesen <- ich habe gefragt, wo dort dazu was stehen soll) Im Endeffekt haben wir die KÜ dann auch bis zum Ende bekommen...

Für Rückfragen stehe ich gern zur Verfügung

MfG

Andreas