Hallo Frau Scheel,
hallo Forum,
auch für Streitigkeiten mit der BG ist das Sozialgericht zuständig (SGB VII, gesetzliche Unfallversicherung, SGB X, Verwaltungsverfahren). Zeitsparender ist allemal eine direkte Klärung, wie offensichtlich jetzt auch geschehen.
Gruß aus Hamburg
... in der Inneren Medizin bzw. in den konservativen Fächern.
Hallo Forum,
nach längerer Diskussion und Auswertung der DRG-Daten wird mir immer klarer, dass Behandlungspfade im Sinne von linearen Behandlungsabläufen in den konservativen Fächern bis auf wenige Ausnahmen nicht funktionieren werden.
Wenn ich z. B. in der Endoprothetik die häufigsten ICDs eines Bereichs nehme und eine Prozedur (Fünfsteller) oder sogar mehrere häufige Prozeduren, kommt überwiegend eine Basis-DRG raus. Fazit: gut abbildbar, da kommt ein Pfad mit hoher Validität raus.
Das sieht in den Bereichen Herzerkrankungen und Erkrankungen der Atemwege beileibe nicht so homogen aus. Wenn ich da einen linearen Pfad entwerfe, erfasse ich u. U. nur einen Bruchteil der Fälle. Was nun? Entscheidungsbaum statt Pfad? Oder lieber ein Wegenetz? Was hilft das den armen Internisten (oder Neurologen)?
Gruß aus Hamburg
Hallo Herr Selter,
Hallo Herr Franz,
vielen Dank für die Bestätigung und ein schönes Wochenende (allen anderen natürlich auch!)
Gruß aus Hamburg
Hallo Forum,
wir haben in einem Fall zusätzlich zur HD K52.9 Gastroenteritis die E87.1 Hypoosmolalität und Hyponatriämie verschlüsselt. Der MDK lehnte dies ab mit dem Hinweis, dieser Zustand gehöre zum Krankheitsbild der Gastroenteritis dazu und dürfe deswegen nicht extra verschlüsselt werden.
Wir haben die Patientin in diesem Fall mit Infusionen behandelt, was wir beileibe nicht mit jeder Gastroenteritis tun, und sind der Meinung, dass wir damit vor allem die Nebendiagnose behandelt haben und somit auch berechtigt und verpflichtet sind, diese Nebendiagnose zu kodieren.
Gibt es Gegenargumente?
Gruß aus Hamburg
Hallo Forum,
selbstverständlich muss man berücksichtigen, dass Maximalversorger höhere Vorhaltekosten haben. Ich möchte allerdings bezweifeln, dass die sich auf 25 - 30% für jeden Fall belaufen, und das womöglich noch bei einem CMI, der deutlich über dem eines Hauses der Grund- und Regelversorgung liegen müsste. Aber dafür kalkulieren wir ja die DRGs. Und dafür ist ja das DRG-System auch so differenziert. Wenn es also Vorhaltekosten gibt, sollte man sie auch exakt kalkulieren können, sie können ja nur in ganz bestimmten Modulen auftauchen, und man kann, das gibt die Kalkulationsgrundlage grundsätzlich her, die gemittelten Modulkosten je Versorgungsstufe vergleichen. Wenn man dann Ross und Reiter nennen kann, kann man ja ein Ausgleichssystem finden.
Was mich stört, ist, dass alle Beteiligten die unbefriedigenden Kalkulationsbedingungen hingenommen haben, ohne energisch zu widersprechen. Jetzt sind die Ergebnisse da, und jetzt wird kritisiert: nicht repräsentativ, Vorhaltekosten unberücksichtigt, fehlerhafte Kostenabbildung. Das war alles schon vorher klar.
Und was ich befürchte, ist, dass sich jetzt die Maximalversorger hinstellen und argumentieren, das Delta zwischen ihrer Base Rate und der Durchschnittsbaserate seien eben die Vorhaltekosten, die notwendig seien.
Dann sind wir da, wo wir nicht hinwollten: ungleicher Preis für gleichen Fall, denn gleiche Fälle sind es ja offensichtlich doch, sonst würden sich die Fallspektren im DRG-System ja unterschiedlich darstellen und der Casemix würde differieren.
Gruß aus Hamburg
Hallo Herr Schaffert,
hallo Forum,
völlige Zustimmung meinerseits. Was mich besonders ärgert: Dass unterdessen schon viele kleinere Häuser, darunter sicher auch viele, die eigentlich leistungsfähig waren und denen in der Deckelungsphase einfach die Luft ausgegangen ist, an die Wand gefahren sind (siehe http://www.kliniksterben.de), hat niemanden gerührt. Jetzt, wo es um die Großen geht, ist plötzlich Alarm.
Dazu kommt: Es wird ja nicht einseitig den Großen nur gegeben, sondern diese Mittel bekommen dann die kleineren Krankenhäuser weniger, sprich, bei denen wird die Base Rate dann eben doch nicht auf Durchschnittsniveau angehoben, und sie können sehen, wie sie damit klarkommen. Da stellt sich die Frage, was die ganze Kalkuliererei soll.
Gruß aus Hamburg
Hallo Herr Lückert,
KÜ braucht man nicht, auch wenn die 301-Einstellung unverständlicherweise gegenteiliges vermuten lässt. Wir rechnen unter § 301 auch ohne KÜ ab.
Gruß
M. Nast
Hallo Guido,
hierüber gibt zumindest teilweise die Kodierrichtlinie P014a \"Prozeduren, die normalerweise nicht verschlüsselt werden\" Auskunft. Danach ist die medikamentöse Therapie nur bei folgenden Ausnahmen zu verschlüsseln:
- bei Neugeborenen
- nicht antibiotische Chemotherapie
- systemische Thrombolyse.
Nach den angeführten Beispielen bleiben eigentlich nur spezielle Injektionen übrig, die man unter Beachtung der Kodierrichtlinien verschlüsseln kann. Ich halte die Grauzone allerdings für groß.
Gruß aus Hamburg
Hallo werte Kolleginnen und Kollegen,
die interdisziplinäre Leitlinie zum Magencarzinom führt aus:
\"Präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie (6)
Bei Patienten mit potenziell resektablem Magenkarzinom (T1/2) ist eine präoperative Chemotherapie nicht indiziert.
Für Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom (T3/4) gibt es Hinweise auf eine Prognoseverbesserung durch präoperative Chemotherapie. Der Nachweis durch randomisierte Studien steht aus. Diese Therapie soll ausschließlich im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen (EORTC-Studie 40954: Präoperative Chemotherapie plus Op. vs. Op.; Universitätsklinik Essen, PD Dr. Stahl: präoperative Radiochemotherapie plus Op. vs. präoperative Chemotherapie plus Op.).
Für Patienten mit nicht resektablem Magenkarzinom gibt es Hinweise, dass durch präoperative Chemotherapie sekundär Resektabilität erreicht werden kann.\"
Damit sieht der Ressourcenverbrauch bei Metastasen ganz anders aus als bei einem nicht metastasierten Carzinom. Der Ressourceneinsatz wäre aus meiner Sicht ohne die Kodierung der Metastasen als ND (spannende Frage übrigens: wurde die Chemo evtl auch im Hinblick auf eine eventuelle Verkleinerung und daraus folgende Operabilität des Primärtumors vorgenommen oder wirklich nur im Hinblick auf die Metastasen??)gar nicht plausibel nachzuvollziehen.
Gruß aus Hamburg
Hallo Herr Lückert,
hallo Herr Schmidt,
nur so zur Information: im Juni 04 verhandelt das Landessozialgericht 2 unserer Fälle aus dem Jahr 2000. Recht haben ist also nicht so sehr das Problem, sondern Recht bekommen. Im Jahr 2002 haben die Hamburger Krankenhäuser an die 1000 Klagen gegen eine säumige Kasse angestrengt. Unterdessen haben sich fast alle Häuser mit der Kasse verglichen, weil vom Sozialgericht eigentlich nicht mehr passierte als Stellenforderungen an den Senat, um der Verfahren Herr zu werden. Ich vermute, dass jetzt ungefähr die ersten Verhandlungen vor dem Sozialgericht stattgefunden hätten. Entsprechend gering ist mein Optimismus bezüglich irgendwelcher Fehlbelegungsstreitigkeiten.
Ein guter Weg wäre eine Implementierung des Kriterienkatalogs in die Krankenhaussoftware, womöglich noch mit eine Plausibilitätsprüfung, die dem behandelnden Arzt gleich sagt, dass die AEP-Kriterien nicht erfüllt sind und er bitte eine kurze Begründung für die stationäre Behandlung liefern soll. 5 Minuten mehr Arbeit für den aufnehmenden Arzt (wenn überhaupt) sparen monatelange Streitereien mit den Kostenträgern.
Die technischen oder rechtlichen Probleme sind aber nur ein Aspekt. Was mir als Arzt, der ich ja auch noch bin, mehr Sorgen macht, ist die Leichtigkeit, mit der man die Entscheidung über die Behandlung von Patienten an ganz wenigen Kriterien festmacht, wobei ich nicht einmal überschauen kann, ob diese Kriterien ausreichend validiert und als die richtigen erkannt worden sind. Klar, das klingt alles plausibel, aber was ist in der Medizin nicht alles als plausibel akzeptiert und dann doch verworfen worden, vom Eisengehalt des Spinats über die Antisepsis bis zur Behandlung des Magenulkus.
Gruß und schönes Wochenende
Hallo Herr Rembs,
hallo Herr Schaffert,
hallo ToDo,
wir haben im Februar 2003 die Verordnung von Krankentransporten für unser Haus verbindlich geregelt und können die Qualität des Verfahrens auch messen. Das ist unser übliches Vorgehen. Dabei gehen wir sicher nicht so weit, dass ich als Medizincontroller die Indikation jedes Krankentransports überprüfe, aber dadurch, dass der Prozess eindeutig beschrieben ist, wäre auch dies durchführbar (irgendwann nachts, wenn ich bei den Problemen der Kategorie 3 angekommen bin).
Aus den genannten Gründen habe ich auch absolut nichts dagegen, wenn eine Krankenkasse in einem begründeten Einzelfall oder von mir aus auch in mehreren begründeten Einzelfällen die medizinische Indikation des Krankentransportes überprüft. So verstehe ich die Funktion des medizinischen Dienstes. Was meinem Rechtsverständnis absolut zuwiderläuft, ist das Vorgehen, unter einem Generalverdacht (\"da werden doch sicher irgendwelche Fälle dabei sein, die nicht in Ordnung sind\") eine große Menge Fälle zum MDK zu geben. Das ist m E. weder durch die gesetzlichen Regelungen noch durch die Rechtsprechung des BSG gedeckt.
Ich habe selbstverständlich mit den Mitarbeitern der betroffenen Kasse telefoniert und nach den Hintergründen gefragt. Mir wurde das Argument entgegengehalten, dass die Angaben auf den Transportscheinen zur Darlegung der Indikation nicht ausreichten. Da kommen wir jetzt wieder auf die Datenschutzproblematik. Wenn ich mich bei der Indikation der Krankenhausbehandlung im Informationsaustausch mit den Kassen letztlich aus Datenschutzgründen auf den § 301 und seine Inhalte beschränken muss,
kann ich schlecht bei der Begründung eines Krankentransports darüber hinausgehen. Aus den ICD-Ziffern eines Aufenthalts lässt sich die Indikation für einen Krankentransport nicht regelhaft erkennen (OK, die Z89.7 in Kombination mit H54.0 legen nahe, dass der Patient keinen eigenen PKW benutzen kann), so dass ich gezwungen bin, mehr über die Erkrankung des Patienten auf einem vergleichsweise offen zugänglichen Formular auszuführen als bei der Begründung der stationären Behandlung.
Damit habe ich ein Problem.
Gruß aus Hamburg
