Beiträge von McClane

Hallo Herr Breitmeier,

bei uns wird das so umgesetzt - und auch geklagt. (Wenn das Gericht mal entscheidet, würde ich auch dazu berichten)

Für den ersten Tag gilt: Begründete Entscheidung zur Aufnahme, dann Abrechnung des Tages, auch wenn unerwartet vorher entlassen.

Für den zweiten Tag gilt???

Nach unserer Ansicht genauso die begründete Entscheidung vor Ende des regulären Dienstes. Die Patientin bleibt dann, weil begründet erwartet wird, daß sie noch viele weitere Stunden überwacht werden muß. Wir treffen also im Prinzip jeden Tag wieder eine Aufnahme- bzw. Bleibe-Entscheidung. Und diese Entscheidung hat dann auch die gleichen Konsequenzen für die Abrechnung wie die erste Aufnahmeentscheidung.

Gruß

M

Hallo Herr Breitmeier,

Medizin ist oft keine exakte Wissenschaft. Und die Entscheidung, warum jemand besser noch einen Tag bleibt, vielfach Bauchgefühl und stark subjektiv gefärbt - sowohl von Seiten des Patienten wie auch von Seiten der Ärztin. Ob die Weiterführung der Therapie unter ambulanten Bedingungen zumutbar ist, können Sie eher selten beweisen. Aber, jedenfalls als MDKler, prima behaupten. Da nützt Ihnen auch die Visitendoku nichts.

Das war aber nicht meine Frage. Mich interessiert, ob es für den 2. und jeden folgenden Tag eine regelhafte Analogie zur Aufnahme gibt. Wenn die Aufnahme-Entscheidung korrekt war, dann kann, egal, was anschließend passiert, dieser Tag stationär abgerechnet werden. Kann man diese Regel auch auf den 2. Tag übertragen? Wenn morgens am 2. Tag die Entscheidung, der Patient solle bleiben, korrekt war, kann dann dieser Tag auch dann abgerechnet werden, wenn der Patient am Abend wider Erwarten gebessert das Haus verläßt?

Hier würden wir bisher eher alle zucken.

Und wie ist das zum Ende des regulären ärztlichen Tagdienstes? Wenn um 15:30 Uhr ärztlich die Notwendigkeit der weiteren vollstationären Behandlung dokumentiert wird, sich dann aber z. B. gegen 21:00 Uhr der Nierenstein löst und der Patient gegen 22:00 Uhr beschwerdefrei das Haus verläßt - ist das dann, analog zur Aufnahmeregel - eine vollstationäre Behandlung für den kompletten Tag?

Gruß

M.

Guten Tag,

Straffung ist bei der VWD das eine Thema, der Grund und der Zeitpunkt der Entscheidung zur (Weiter-) Behandlung ein weiteres.

Die Frage "hätte durch Straffung...?" ist ja bedingungslos und suggestiv. Wenn die Patientin nicht gestorben ist, hätte es - bei entsprechender Fantasie - immer irgendwie schneller gehen können. Diese Frage und die fehlende Eingrenzung durch z. B. "unter den gegebenen Bedingungen" öffnet die Tür zu einem generellen Abschlag auf nahezu jede Krankenhausrechnung. Und das bei Gutachtern, die sich prinzipiell der Kassenseite zugehörig fühlen. Ein einfaches und nicht substantiiertes "Ja" reicht den Kassen schon zur Kürzung.

Einzig das LSG Hamburg macht mir hier etwas Hoffnung: LSG Hamburg Nov. 2018 L 1 KR 68/18

Stationär aufgenommen werden Patienten, von denen nach entsprechender Eingangsuntersuchung zu erwarten ist, daß sie eine vollstationäre Behandlung von mehr als 24h benötigen. Ist die Aufnahme medizinisch begründet, dann kann der Fall auch dann vollstationär abgerechnet werden, wenn sich die Situation unvorhersehbar ändert und der Patient das Haus verläßt (abgebrochene Behandlung).

Wie sieht das aber an Tag 2 aus? Wenn die Chirurgen ihren Patienten mit Z.n. Cholecystektomie morgens um 8 gesehen haben mit fortbestehenden Bauchschmerzen. Und dann schreiben: "Patient hat Bauchschmerz, bleibt zur Überwachung bis morgen. " Begründet das dann diesen Tag im KH? Was ist, wenn der Chirurg diesen Satz mittags um 12 schreibt? Oder nachmittags um 16 Uhr? Ändert das etwas?

Gilt dieses Prinzip der Aufnahmeentscheidung auch bei der Bleibt-Entscheidung?

Gruß

M.

Guten Tag,

die niedrigen Punktwerte werden ja nur deshalb erreicht, weil z. B. auf jede Redundanz in der Stellenbesetzung verzichtet wird. Kommen genau die geplanten Patienten zum geplanten Zeitpunkt, funktioniert dieses auf Wirtschaftlichkeit optimierte System. Nun fällt aber eine Person aus. Dann funktioniert das alles leider nicht mehr. Dann zeigt sich, daß diese Schön-Wetter-Wirtschaftlichkeit bei der kleinsten Wolke Verzögerungen, längere Liegezeiten, unzufriedene Patienten etc. produziert. Im DRG-System mit seiner Abwärts-Spirale der Kosten kommt es bei kleinsten Ausfällen systemimmanent zu Verzögerungen. Und eine "Straffung" wäre nur dann möglich, wenn Stellen jedenfalls in einem gewissen Ausmaß ein Backup hätten. Jetzt also gar nicht.

Die Antwort des MDK ist an dieser Stelle aus meiner Sicht generell nicht substantiiert und nicht ausreichend tragfähig, um eine Kürzung zu begründen.

Gruß

M.

Liebe Mitstreiter,

ich hätte gern einmal einen rechtlichen Rat von Ihnen.

Die Krankenkasse erläutert in ihrem Auftrag dem Gutachter gegenüber, daß sich aus den übermittelten Daten nicht ablesen läßt, warum keine Straffung des Behandlungsverlaufs möglich gewesen wäre. Und der Gutachter springt darauf an und antwortet (ohne jeglichen Einblick in die organisatorischen Abläufe) ja, eine solche Straffung um x Tage wäre möglich gewesen. Mal abgesehen davon, daß die Kasse recht hat und aus diesem Datensatz typischerweise keine Rückschlüsse auf die Krankenhausorganisation gezogen werden kann: Muß die Kasse eigentlich nur die ideale Leistung bezahlen in der idealen Zeitdauer?

Und wie wird rechtlich die Abweichung vom Ideal, z. B. durch mangelnde OP-Kapazität, bewertet?

Vielen Dank für Ihre Antworten

Gruß

M.

Hallo zusammen,

ich halte die Fiktion des unabhängigen, objektiven Gutachters für ein Problem. Derzeit sind für den MDK die eigenen oder dazu gekaufte Wölfe unterwegs. Und zu Weihnachten bekommen die dann alle ein hübsches Schafffell übergestülpt. Und dann geht`s vermutlich trotzdem weiter wie bisher. Bei uns sind heute mindestens 80% der MDK-Gutachten strittig, und ein größerer Teil davon geht zur Klage, nicht wenige Fälle werden gewonnen. Durch das Streichen des K und das Überstülpen des Schafffells wird nichts besser werden. Diese von den Kassen bisher akzeptierte, genutzte und unterstützte Fehlkodierung durch den keineswegs unabhängigen MDK ist bisher weder strafrechtlich gefaßt noch wirtschaftlich sanktioniert. Und auch im Referentenentwurf wird dieses Problem nicht addressiert. Hier sollte nachgebessert werden. Es sollte auch eine Sanktionierung der Kassen geben, wenn ungerechtfertigt Kodierung geändert oder Verweildauern gekürzt werden. Gleich lange Spieße, bitte!

Gruß

M.

Guten Tag,

nein, auch hier prüfen MDK und seine Subunternehmer im Einzelfall keine Strukturen oder Ausstattungen. Wir finden aber in einem hohen Prozentsatz die unsubstantiierte Floskel "... bei optimierter Ablauforganisation hätte...". Der MDK tut hier zumindest so, als prüfe er die Organisation/Struktur.

Gruß

M.

Guten Tag,

der Referentenentwurf kennt bezüglich der Prüfergebnisse nur richtig oder falsch. Der Umgang mit strittigen Entscheidungen der Kassen ist hier ungeregelt. Sind ausschlaggebend für die Prüfquote die primär negativen Leistungsentscheidungen? Oder das Endergebnis incl. sozialgerichtlicher Überprüfung?

Diese Festlegung ist ganz entscheidend und die Quote entsprechend anfällig für Manipulationen.

Gruß

M.

Guten Tag,

zum Verständnis des Terminus "Exclusivum" hat es schon vor Jahren eine Klarstellung des DIMDI gegeben:

Dürfen Kodes, die im 'Exkl.' eines Kodes genannt werden, gleichzeitig mit diesem verwendet werden? (ICD-10-GM Nr. 1008)

seit ICD-10-SGB-V 1.3

Das "Exkl." eines Kodes besagt, dass mit dem im Exklusivum genannten Kode eine Erkrankung anderer Genese bzw. ein nicht regelhaft enthaltener Zustand abgegrenzt (klassifiziert) wird. Folglich können beide Kodes nebeneinander verwendet werden, wenn die Erkrankungen/Zustände sowohl als auch beim Patienten vorliegen und diagnostisch voneinander abgrenzbar sind.

Sie haben in diesem Fall also eine E43 aufgrund einer K91.2.

Gruß M.

Guten Tag,

B-Zell-Lymphome neigen zu extranodulären Manifestationen, z. B. als Absiedelung in den Wirbelkörper. Sind solche extranodulären Manifestationen als Metastasen anzusprechen? Wäre so eine Absiedelung als Metastase anzusprechen und dann mit C79.5 Sekundäre Neubildung Knochen zu kodieren?

Für Ihre Hinweise wäre ich Ihnen dankbar.

Gruß M.

Guten Tag, Herr Breitmeier,

die GFR war abgesunken von 20 auf 15, das Kreatinin angestiegen von 3 auf 4, der Patient war wegen anderer Probleme auf der Intensivstation behandelt worden, die Ein- und Ausfuhr wurden stündlich kontrolliert.

Mich irritiert der Gutachter mit der Aussage, daß Ringer prinzipiell nicht zugelassen wäre zur Behandlung eines Nierenversagens, weil das Nierenversagen nicht auf der Indikationsliste des Herstellers stände. Dort steht zwar Volumenersatz. Und genau das ist ja eine gängige Therapie des Nierenversagens. Aber weil das Nierenversagen nicht ausdrücklich aufgeführt wäre, deshalb sei Ringer eben nicht zugelassen.

MfG