Beiträge von FBR

Hallo zusammen,

ich würde das Gutachten/den Fall mal der zuständigen Regionalleitung des MD vorlegen und um Stellungnahme bitten. Hilft Ihnen vielleicht nicht im Einzelfall, aber möglicherweise für zukünftige Gutachten.

Viele Grüße

FBR

Hallo zusammen,

wir verweisen bei solch nicht gerechtfertigten Rechnungsabweisungen zusätzlich zur Frage nach der Rechtsgrundlage der Rechnungsabweisung auch noch auf die auch für 2023 weiter geltenden Bestimmungen des § 415 SGB V (laut dem 6. Referentenentwurf des BMG soll dies auch für 2024 weiter gelten), nach denen die vom Krankenhaus erbrachten und in Rechnung gestellte Leistungen von den Krankenkassen innerhalb von 5 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen sind.

Viele Grüße

FBR

Guten Morgen MiChu,

ich kann diese Vereinbarung nicht finden, haben Sie zufällig eine Quelle hierzu? Vielen Dank!

Zitat von MiChu

Hallo,

und jetzt haben wir es schriftlich:

Einzelfallprüfung des MD nach § 275c SGB V – Übergangslösung zur Unterlagenübermittlung für einzelfallbezogene Erörterungen nach § 17c Abs. 2b KHG (n.F.)
• Für die mit dem Krankenhauspflegentlastungsgesetz (KHPflEG) eingeführte Regelung gemäß § 17c Abs. 2b S. 5 KHG zur Unterlagenübermittlung für einzelfallbezogene Erörterungen fehlt in der gesetzlichen Regelung eine Übergangslösung. Der GKV-Spitzenverband und die DKG haben sich für den Zeitraum bis zur Umsetzung der Neuregelung gemeinsam auf das weitere Vorgehen verständigt. Durch das KHPflEG vom 20.12.2022 wurde in § 17c Abs. 2b KHG ein neuer Satz 5 eingefügt, wonach für die Durchführung der einzelfallbezogenen Erörterung der Medizinische Dienst (MD) die bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln hat.

Der GKV-Spitzenverband und die DKG führen aktuell Verhandlungen zu Anpassungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Parallel befindet sich der GKV-Spitzenverband mit dem MD-Bund in der Abstimmung für die Vereinbarung des Näheren gemäß § 17c Abs. 2b S. 8 KHG. Da es derzeit kein Verfahren zur digitalen Unterlagenübermittlung zwischen MD und Krankenkassen gibt, ist hierfür ein vollständig neues Datenübermittlungsverfahren aufzubauen (Ziel: bis zum 31.12.2023).
Der GKV-Spitzenverband und die DKG haben sich darauf verständigt, jeweils per Rundschreiben an ihre Mitglieder zu kommunizieren, dass bis zur Umsetzung der elektronischen Unterlagenübermittlung gemäß der zwischen GKV-Spitzenverband und MD-Bund in Verhandlung befindlichen Vereinbarung nach § 17c Abs. 2b S. 8 KHG die Unterlagen weiterhin gemäß § 9 Abs. 6 PrüfvV durch das Krankenhaus an die Krankenkasse zu übermitteln sind.

Na da Danke ich der DKG aber herzlich. Der zusätzliche Aufwand ist wieder mal beim Krhs.

Was ich nicht verstehe, es gibt ein LE Portal. Darüber können Daten ausgetauscht werden. Warum wird dies nicht genutzt.

Nein wir müssen mit jedem Kostenträger ein individuelles Verfahren, bei elektronischer Übermittlung auch ein individuelle "IT-Lösung" mit Datenschutzprüfung entwickeln.

Warum werden derartige Notwendigkeiten nicht im Vorfeld geklärt. Immer diese Beta-Tester Mentalität.

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Vielen Dank an Sie alle für ihre Antworten!

Zitat von E_Horndasch

Guten Tag,

selbst wenn Sie an einen Primärkode zwei Sekundärkodes dranhängen wird im Rahmen des DTA das Ganze so umgewandelt, dass daraus zwei Primärkodes mit je einem Sekundärkode werden. Das führt dann zu so lustigen MD-Gutachten, dass die Kodierung fehlerhaft sei, weil der ICD-Kode N39.0 mehrmals angegeben wurde (oder auch ein anderer Infektionskode). Und deswegen verweigert die Kasse dann die AWP.

Viele Grüße,

FBR

Wow, sowas hab ich zum Glück noch nicht erlebt. Wir müssen auch bereits im KIS N39.0 mehrfach kodieren, um mehrere Keime anzuhängen.

Guten Morgen,

im neuen ICD-Katalog von 2023 gibt es ja die neuen U63.-Kodes, die verwendet werden sollen, um bei einer Demenz (F00-F03) das Vorliegen von psychischen oder Verhaltensstörungen spezifisch anzugeben.

Nach meinem Verständnis müsste ich bei einer Alzheimer-Demenz also bspw. wie folgt kodieren:

G30.1(+)+F00.1*+U63.1!

Dies kann ich bei unserem Grouping-Modul/KIS (Orbis - DRG Workplace) aber nicht so eingeben, da es weder eine Zeile für einen dritten Kode gibt, noch der F00.-*+U63.-! oder der U63.-!-Kode alleine eingegeben werden kann.

U63.- an den G30.- anzuhängen erscheint mir ebenso unsauber wie neben der spezifischen Demenz noch eine unspezifische F03 mit den U63.-Kodes zu versehen.

Das betrifft neben der Alzheimer-Demenz auch die Demenzen, die mit F02* zu kodieren sind.

Ich bin gespannt wie Sie diesen Sachverhalt in ihren Häusern kodieren.

Viele Grüße

FBR

Guten Morgen,

nein medman2, das weiß ich nicht. Ich habe allerdings auch aufgehört, in jeder neuen Verwaltungs-/Dokumentationsschleife nach einem Sinn zu suchen.

Kann mir nur vorstellen, dass das noch von der eigentlich jetzt stattfindenden Phase (vor der Änderungsvereinbarung) übrig geblieben ist. Da hätten Krankenhäuser nach Zuordnung zu den vier Gruppen (KHB, KPA, ...) ja noch selbst Beschreibungen formulieren können.

Viele Grüße

FBR

Hallo medman2,

aus der Formulierung im § 4 Abs. 5 eVV

„Krankenhäuser können bei der Dokumentenübermittlung die Dokumentenklassifizierung gemäß Anhang 1 der Anlage 1 ab dem 01.07.2022 übermitteln“

wurde in der 1. Änderungsvereinbarung zur eVV vom 09.03.2022 (Quelle)

„Krankenhäuser haben bei der Dokumentenübermittlung die Dokumentenklassifizierung gemäß Anhang 1 der Anlage 1 ab dem 01.07.2022 zu übermitteln“ (Hervorhebungen jeweils durch mich).

Viele Grüße,

FBR

Hallo zusammen,

ich halte es für möglich, dass aufgrund des in ähnlicher Sachlage ergangenen BSG-Urteils B 1 KR 11/20 R das KH komplett zurückgezogen hat.

Aus dem Urteil B1 KR 11/20:

"22

Eine über Intubation und Beatmung hinausgehende organisatorische Eingliederung der Versicherten in die Infrastruktur des klägerischen Krankenhauses kann auch nicht allein daraus hergeleitet werden, dass die Behandlung in einem Schockraum erfolgte. Das Vorhandensein einer die Möglichkeit der Lebensgefahr einschließenden Indikation bei der Versicherten und die Verwendung einzelner technischer Apparaturen, die auch in der Intensivmedizin zum Einsatz kommen, geben der Behandlung im Schockraum nicht bereits das Gepräge einer intensivmedizinischen Behandlung mit der Folge einer vollstationären Eingliederung. Vielmehr setzt die vollstationäre Behandlung auch im Fall der Intensivmedizin eine entsprechende Aufnahme in das behandelnde Krankenhaus voraus, das heißt die Entscheidung, den Versorgungsauftrag für Intensivmedizin wahrnehmen zu wollen. [...] Auch ist eine - kurzzeitige - Aufnahme der Versicherten auf die Intensivstation des Krankenhauses nicht erfolgt. Eine solche hätte im Übrigen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) verstoßen.

[...]

24

Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf eine gesonderte Vergütung der Aufnahmeuntersuchung, wenn die Aufnahmeuntersuchung - wie hier geschehen - Hand in Hand mit der aus der Gesamtvergütung zu finanzierenden ambulanten Notfallbehandlung einhergeht und in tatsächlicher Hinsicht von dieser nicht unterschieden werden kann."

Kann mir vorstellen, das die KH-Seite vom BSG aufgefordert worden ist, ihren Fall unter Berücksichtigung des zitierten BSG-Urteils zu bewerten.

Viele Grüße

FBR

Hallo MDK.Opfer,

ihr zitierter Absatz aus dem Gutachten liest sich für mich so, als ob sich hier an der BSG-Rechtsprechung orientiert worden ist. Das für vollstationäre Patienten eine Behandlungsabsicht über einen Tag und eine Nacht hinaus bestehen muss, ist bekannt.

Es gibt allerdings auch ein etwas angestaubtes BSG-Urteil B 3 KR 4/03, das u.a. die teilstationäre Behandlung beschreibt (Urteilsbegründung unter „c)“ 2. Absatz):  

"Aus der zeitlichen Beschränkung und den praktischen Anwendungsbereichen wird erkennbar, dass die teilstationäre Behandlung zwar keine "Rund-um-die-Uhr-Versorgung" der Patienten darstellt, sich die Behandlung aber auch nicht im Wesentlichen im Rahmen eines Tagesaufenthalts im Krankenhaus erschöpft. Vielmehr erstrecken sich teilstationäre Krankenhausbehandlungen auf Grund der im Vordergrund stehenden Krankheitsbilder regelmäßig über einen längeren Zeitraum, wobei allerdings die medizinisch-organisatorische Infrastruktur eines Krankenhauses benötigt wird, ohne dass eine ununterbrochene Anwesenheit des Patienten im Krankenhaus notwendig ist."
Ich denke nicht, dass ein aktuelles BSG-Gericht hier etwas anderes urteilen würde.
Vermutlich will man mit der genannten Formulierung verhindern, dass ambulant erbringbare OPs/Interventionen, die keine AOP-Pauschale bekommen haben, teilstationär abgerechnet werden.

Mir fällt momentan allerdings auch keine Fallkonstellation ein, in der ich eine OP/Intervention teilstationär vornehme und dies für mehr als einen Tag begründen könnte. Jegliche Nachsorge (Verbände/Wunden kontrollieren, etc.) wird ja auch als ambulant erbringbar begutachtet/beurteilt. Falls eine hohe Komplikations-/Nachblutungsgefahr besteht, werden die Patienten i.d.R. vollstationär aufgenommen.

Ich teile die Erfahrungen von Frau Zierold, vor allem eintägige TK-Aufenthalte fliegen einem ständig um die Ohren.

Viele Grüße

FBR

Hallo Frau Zierold,

haben Sie vielen Dank!

Viele Grüße

FBR

Guten Tag,

folgende Konstellation:

HD: J18.9

ND: I21.4, J96.00

OPS: 8-837.00, 8-837.m0

Bis zum 9. Tag lande ich in der F58A. Ab dem 10. Tag lande ich plötzlich in der 801E.

Ohne die J96.00 kommt das gleiche Ergebnis, nur dass aus der F58B die 801E wird.

Ich habe dafür keine Erklärung im Definitionshandbuch finden können.

Hat von Ihnen jemand eine Idee, wie das zustandekommt und am besten, wo das im Definitionshandbuch (oder wo auch immer) steht?

Vielen Dank im Voraus!