Beiträge von Invicious

Hallo in die Runde!

Aktuell haben wir in zwei Häusern schon eine Anhörung zur Aufschlagszahlung via KAIN erhalten mit Frist zur Stellungnahme von 6 Wochen. Es handelt sich um Fälle aus 2019, deren MD-Gutachten seit Anfang 2022 vorliegen. Wir haben per KAIN-Nachricht geantwortet und mitgeteilt, dass wir die Aufschlagszahlung aus o.g. Gründen nicht akzeptieren. Ich bin gespannt, wie dann der erste Bescheid aussehen wird. Wir beraten aktuell, ob wir dann überhaupt zahlen (was wohl infolge der fehlenden aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs und des Bescheides der Fall sein wird) oder die Zahlung bis zur gerichtlichen Klärung verweigern. Bei Letzterem wird die Kasse dann sicherlich aufrechnen, da m.E. das Aufrechnungsverbot für die Aufschlagszahlungen nicht greifen dürfte.

Schönes Wochenende!

Lieber Herr Schulz,

es wird sicherlich viel Streit um die Strafzahlungen geben. Die Verfasserin des Schreibens des BMG war bis Ende 2019 Geschäftsführerin beim MDK Bayern...nur mal so am Rande erwähnt. Deren Begründung überzeugt mich allerdings nicht.

Die ursprünglich geltende Formulierung des § 275c SGB V Absatz 3 kam auch nicht aus dem Ministerium, sondern vom Gesundheitsausschuss. Es sollte, wie gesagt, ein Anreiz zu regelkonformer Abrechnung gesetzt werden. Ein Anreiz geht nur in die Zukunft, also zu dem Zeitpunkt frühestens für ein Verhalten ab dem 01.01.2020 (Inkrafttreten des MDK-Reform-Gesetzes).

Mit dem Covid-19-KHEntlastG trat dann mit Wirkung zum 28.03.2020 die heute geltende Fassung in Kraft, mit welchem die Regelung geschoben worden ist. „Ab dem Jahr 2022…“ Diese Fassung hat dann die Bundesregierung, sprich wohl das BMG "verbrochen". Dieses hat geschrieben, dass trotz des Wegfallens des ursprünglichen Satz 1 (Aufschlag ab 2020) die Häuser angehalten sind, regelkonform abzurechnen (was sie streng genommen von Anbeginn der Zeit sind).

In der Begründung der Verschiebung des Aufschlags in das Jahr 2022 wird allerdings auch auf die Anpassung des AOP-Katalogs zum 01.06.2021 Bezug genommen. Nun sollte der Aufschlag neben dem finanzwirksamen Anreiz zur regelkonformen Abrechnung auch der Förderung des neu geschaffenen ambulanten Potentials dienen. Dieses konnte allerdings erst ab dem 01.06.2021 geschöpft werden.

Es war daher für die Häuser nicht (bereits ab Ende 2019) absehbar, dass der Aufschlag bei allen Abrechnungen, zu welchen erst nach dem 31.12.2021 (ab dem 01.01.2022) die leistungsrechtliche Entscheidung der Kassen eingeht, ein Aufschlag zu erheben ist. Die leistungsrechtliche Entscheidung (meiner Meinung die nach § 8 Satz 3 PrüfVV) kann erst bis zu 16,5 Monate nach Abrechnung erfolgen:

• 4-Monats-Frist zur Einleitung des Prüfverfahrens (§ 4 Satz 1 PrüfVV)
• 12-Wochen-Frist zur Beauftragung des MD (§ 6 Absatz 1 Satz 1 PrüfVV)
• 2-Wochen-Frist zur Anzeige der Einleitung der MD-Prüfung (§ 6 Absatz 2 Satz 2 PrüfVV)
• 9-Monats-Frist zur Mitteilung der abschließenden Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch der Kasse (§ 8 Satz 2 PrüfVV)

Nach Lesart des BMG kann danach der Aufschlag längstens bereits bei Abrechnungen seit Mitte August 2020 erfolgen. Dies widerspricht jedoch der Begründung des Covid-19-KHEntlastG, wonach der Aufschlag auch der Schöpfung des Ambulantisierungspotentials ab 01.06.2021 dienen soll.

Mit dieser Argumentation würde ich das Ganze streitig vor den Gerichten führen wollen, wobei Sie natürlich Recht haben -> wer weiß, was die Sozialgerichte dann daraus machen...

Beste Grüße und sorry für die dann doch etwas sehr langen Ausführungen...

Hallo Zusammen,

Medman2 Sie haben Recht, wobei je nach Bundesland gegen den Bescheid der KK (=Verwaltungsakt) Klage zum Sozialgericht oder Widerspruch bei der KK erhoben werden muss. Problem ist hier noch, dass die Rechtmittel keine aufschiebende Wirkung haben, so dass das KH den Aufschlag zunächst zahlen muss, da dieser auch per Verwaltungsakt festgesetzt wird. Rechtlich dürfte es anders zu qualifizieren sein, als eine Zahlungsverpflichtung gemäß Gesetz (wie bspw. bei der Aufwandspauschale, die einfach nicht gezahlt wurde seitens der KKen und dann durch die KHer eingeklagt werden musste). M.E. sollten die KH allerdings nur Aufschlagszahlungen für Behandlungsfälle ab dem 01.01.2022 akzeptieren/zahlen und gegen den Rest gerichtlich vorgehen. Hier lässt sich gut mit dem Gesetzeswortlaut und dem Willen des Gesetzgebers ("Anreiz" für rechtmäßige Abrechnungen = nur für die Zukunft) argumentieren.

Insgesamt bleibt es chaotisch und eine Entlastung hat der Gesetzgeber mal wieder nicht geschaffen. Ganz im Gegenteil!

Viele Grüße!

Guten Tag Zusammen,

123: m.E. dürfte "hinzuziehen" auch durch eine Rufbereitschaft abzudecken sein, wenn beispielsweise eine Diagnose und/oder die weitere Behandlung mit dem in Rufbereitschaft stehenden Arzt abgesprochen werden kann. Dafür braucht es keinen Arzt-Patienten-Kontakt, da Beschwerdebild und Symptomatik des Patienten eben auch telefonisch übermittelt werden können. Hierfür spräche auch die gängige Klinikpraxis (Stichwort: Kooperation/Konsil - z.B. Rufbereitschaft Laborarzt).

Ansonsten bin ich der Meinung, dass auch dieser misslungene Versuch des Gesetzgebers, das System der Kostenträgerstreitigkeiten zu entlasten, durch die Sozialgerichte geklärt werden muss (leider). Bisher haben alle Neuerungen durch Gesetze in unserem Bereich eine Klagewelle ausgelöst.

Beste Grüße, VK

Guten Abend in die Runde,

M.E. müssen wir uns darauf einstellen, dass die Kassen/der MDK u.U. Rechnungen einbeziehen, die der Kasse seit 3. September 2021 zugegangen sind. Das Argument könnte sich aus der Gesetzessystematik ergeben, da der Abs. 3 m.E. im Zusammenhang mit den anderen Abs. zu lesen ist.

§ 275c Abs. 2 regelt, was Gegenstand der Prüfung ist bzw. wie sich die Quote ermittelt:

(2) 1Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal von den nach Absatz 1 Satz 1 prüfbaren Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bis zu 5 Prozent der Anzahl der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote); [ ….] 3Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das Datum der Einleitung der Prüfung.

Abs. 3 regelt dann den Aufschlag für einen bestimmten Anteil „unbeanstandeter Abrechnungen“. „Unbeanstandet“ können sie doch aber nur bleiben, wenn sie geprüft werden, also aus der o.g. Quote stammen, oder nicht?

Damit ist nicht der Eingang der Rechnung, der stationäre Aufenthalt oder die Entlassung 2022 entscheidend, sondern der Einleitung der Prüfung durch den MDK.

Unter Berücksichtigung der Ausnahmeregelungen für die Jahre 2020 und 2021 können dann – aus Sicht der Kasse – Aufschläge für den Anteil unbeanstandeter Rechnungen iSd Abs. 3 erhoben werden, für alle Fälle, bei denen die Prüfung ab 01.01.2022 (faktisch 03.01.2022) eingeleitet wird.

Da § 275c Abs. 1 regelt: 1Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen.

Sorry für die langen Ausführungen! Insgesamt würde ich es natürlich im Interesse der KH argumentativ so aufbereiten, dass ich auf den Gesetzeswortlaut nebst Intention des Gesetzgebers abstelle...Ich bin gespannt, was da noch alles auf uns zukommt...

Guten Morgen und vielen Dank für die Antworten.

Wenn wir von Prüfungen ab 01.01.2022 ausgehen, hieße das aber auch, dass Rechnungen ab 01.09.2021 betroffen sind, da die KT vier Monate Zeit zur Prüfungseinleitung haben. Oder?

Hallo Zusammen,

hoffentlich ist das hier passend platziert:

Unser Konzern erarbeitet aktuell eine Richtlinie zur Bildung von Rückstellungen für periodenfremde MD-Verluste und für Strafzahlungen.

Nun gab es bereichsintern schon mehrere Debatten, ab wann die Strafzahlungen auf verlorene MD-Fälle zu zahlen wären.

So steht im betreffenden § 275c Abs. 3 SGB V lediglich das Folgende:

㤠275c Abs. 3 SGB V

(3) Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. …“

Weder das Gesetz, noch die Kommentierung konkretisiert indes, was „ab 2022“ meint:

• Entlassdatum des Aufenthaltes ab 2022?

• Alle MD-Prüfanzeigen ab 2022?

• Alle finalen Entscheidungen von MD-Fällen ab 2022, egal wann der Patient im Krankenhaus war? Im „worst-case“ müssten wir so auch für einen Klagefall aus dem Jahr 2014 Strafzahlungen zahlen, sofern es eben erst im Jahr 2022 entschieden wird.

Ich bin damit schon an die DKG herangetreten und habe bisher keine wirkliche Antwort erhalten...

Was meinen Sie? Ich freue mich über Ihre geschätzten Meinungen.

Beste Grüße, Vanessa

• Oder irgendwas dazwischen?