Beiträge von Systemlernender

    Hallo Herr Liedtke,

    der Belegarzt in der BR Deutschland, der ja gleichzeitig sogenannter Vertragsarzt ist - also niedergelassener, ambulant tätiger Arzt ist - bekommt seine ärztlichen Leistungen über die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung vergütet.

    Es hat heftige Proteste der Belegärzte und ihrer Interessenvertretungen gegeben, weil diese befürchten, dass die belegärtzlichen Leistungen mit der ab 01.04.2005 geltenden neuen Vergütungsregelung (Einheitlicher Bewertungsmaßstab - EBM) nicht mehr adäquat abgegolten werden und damit diese Versorgungsform mittel- und langfristig aus dem deutschen Gesundheitssystem verschwindet.

    Soweit meine kurzen ergänzenden Anmerkungen.

    Gruß

    Der Systemlernende

    Hallo,

    ein Datum oder eine Frist bis zu dem bzw. innerhalb der ein endgültiger Landesbasisfallwert (LBFW) vereinbart oder festgesetzt werden muss, gibt es definitiv nicht. (Anders ist das bei krankenhausindividuellen Budget-/Entgeltvereinbarungen - 6 Wochen Frist.)

    Es gibt in eine ganzen Reihe von Bundesländern bereits vereinbarte oder durch Schiedsstellen festgesetzt LBFW. Diese sind aber alle noch nicht genehmigt, so dass es derzeit (28.04.2005) noch keinen genehmigten, rechtsgültigen Landesbasisfallwert gibt. In Hessen hat die dortige Landeskrankenhausgesellschaft meines Wissens (sogar) die Nichtgenehmigung des von der Schiedsstelle festgesetzten LBFW beantragt.

    Auf der Homepage des AOK Bundesverbandes dürfte sich eine Übersicht über die derzeit bekannten LBFW finden lassen.

    Gruß

    Der Systemlernende

    Guten Tag Herr Killmer,

    ich bin mir nicht sicher, ob Ihre Aussage, dass die Kassen sich überhaupt nicht für den Wunsch des Patienten interessieren, so zutrifft. Schließlich stehen die Krankenkassen ja in einem teilweise recht heftogen Wettbewerb.

    Aber unabhängig davon, gilt es hin und wieder einmal einen Blick in das Fünfte Sozialgesetzbuch zu werfen. Dort heißt es im § 12: \"Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.\"

    Ist eine ambulante Operation wirtschaftlich, so kann demnach eine Operation unter vollstationären Bedingungen seitens des Versicherten nicht beansprucht werden.

    Aber - wie gesagt - die Krankenkassen stehen in einem Wettbewerb und das wissen auch die Patienten/Versicherten !

    Gruß

    Der Systemlernende

    Hallo Herr Scholze,

    hier noch einige Hinweise zum Thema \"Schonbetrag und Kappungsgrenze\".

    Nach dem KHEntgG beginnt im Jahre 2005 bekanntlich die sogenannte Konvergenzphase, also der Einstieg der Anpassung der bisherigen krankenhausindividuellen Basisfallwerte an den landesweiten Basisfallwert. Zu diesem Zwecke werden die Krankenhäuser, die mit ihrem krankenhausindividuellen Basisfallwert (BFW) unterhalb des Landesbasisfallwertes rangieren, eine Budgeterhöhung im Umfang von 15 % der Differenz zwischen BFW und LBFW erhalten. Bei den Krankenhäusern, die einen BFW oberhalb des LBFW aufweisen, erfolgt die gegenläufige Entwicklung. Das kann juristisch fundiert im KHEntgG (insbesondere § 4 Abs. 5 ff) nachgelesen und hoffentlich verstanden werden.

    Insbesondere auf Betreiben der Bundesländer, die offenbar die Befürchtung hatten, dass die Hochleistungs- und Spezialkrankenhäuser durch diese Anpassung in große Probleme geraten könnten, ist mit dem 2. Fallpauschalenänderungsgesetz - Ende letzten Jahres - eine Schutzvorschrift ergangen. Die Anpassung (Budgetabsenkung) darf demnach 1 % des Budgetvolumens nicht übersteigen. Da nun bei Wirksamwerden dieser Schutzregel keine gleichmäßige Umverteilung der Budgets zwischen den Krankenhäusern eines Landes mehr sichergestellt ist - es wird weniger an Budget abgeogen als auf der anderen Seite an Budgeterhöhung zu elsiten ist - und das Ausgabenvolumen allein aufgrund dieser Tatsache ansteigt, was wiederum den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gefährdet, muss der LBFW angepasst werden. Der LBFW darf nur so hoch sein, dass er die ausgabenneutrale Umverteilung - unter Berücksichtigung des 1%igen Schutzes sicherstellen kann. Er wird also infolgedessen gekappt.

    Es gibt nun im wesentlichen zwei mathematische Modelle, wie dieser Kappungsbetrag bzw. der LBFW nach Kappung ermittelt werden kann. Durchgesetzt hat sich offenbar das sogenannte iterative Verfahren, welches aber lieber ein anderer Forumsteilnehmer erklären sollte.

    Ich hoffe, halbwegs verstanden worden zu sein.

    Gruß

    Der Systemlernende

    Hallo Herr Scholze,

    ich nehme an, dass Sie Modellversuche nach § 63 ff SGB V meinen. Dazu drei bis vier Hinweise, die mir spontan einfallen:

    Modellversuche nach § 63 SGB V sind zeitlich befristet, bedürfen der Vorlage bei der zuständigen Aufsichtsbehörde und sind wissenschaftlich zu begleiten.

    Bei Vereinbarungen bzw. Verträgen nach § 140a ff SGB V sollte der \"Integrationscharakter\", also die Zusammenarbeit und Vernetzung von verschiedenen Sektoren der Gesundheitsversorgung, im Mittelpunkt stehen. Außerdem besteht bei IV-Verträgen die Möglichkeit der Anschubfinanzierung durch einen Abzug der KV-Gesamtvergütungen und der Krankenhausrechnungen um bis zu 1 v.H. (Ein ganz zentrales Argument !)

    Gruß

    Der Systemlernende

    Hallo,

    auch mich hätte diese Aussage der Geschäftsführung Ihres Hauses \"aus der Bahn geworfen\".

    Also, deshalb aus einer Vielzahl von Argumenten, warum einer qualifizierten, sachgerechten Kodierung eine zentrale Bedeutung zukommt, nur folgende Anmerkungen:

    Selbstverständlich gibt es immer noch Budgetverhandlungen und Budget- bzw. Entgeltvereinbarungen der Krankenkassen-Verbände mit einem einzelnen Krankenhaus. Somit muss ein Leistungsgerüst und das dahinter stehende Budget vereinbart werden. Die Anzahl und Struktur der vereinbarten DRG-Fallpauschalen bestimmt ganz wesentlich die Höhe des Basisfallwertes des Krankenhauses. Ein wesentliches Bestreben der Krankenkassen im Rahmen dieser Verhandlungen dürfte es daher sein, eine möglichst hohe Summe an Bewertungsrelationen, damit einen hohen CMI und infolgedessen eine entsprechend \"niedrige\" Base-rate zu sichern.

    Wenn nun bei der Istabrechnung der DRGs der Kodierung keine Aufmerksamkeit geschenkt wird und sich ein Ist-CMI ergibt der mehr oder minder deutlich unterhalb des vereinbarten liegt führt dies unweigerlich zu Mindererlösen. (Annahme: Die vereinbarte Patientenfallzahl entspricht in etwa der tatsächlichen Inanspruchnahme!) Diese Mindererlöse werden jedoch nur zu 40 % ausgeglichen, so dass das Krankenhaus allein aus der Vernachlässigung der Kodierqualität sein Budget nicht realisieren kann.

    Es gibt - wie gesagt - noch zahlreiche weitere Argumente. Vielleicht nimmt sich der eine oder andere Forumsteilnehmer der \"Bedeutung der Kodierqualität\" noch einmal an.

    Gruß

    Der Systemlernende

    Hallo Praktikantin,

    das DRG-Vergütungssystem gilt grundsätzlich für alle dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) unterliegenden Krankenhäuser. Ausnahme sind die im § 17b Abs. 1 Satz 1 zweiter Halbsatz KHG genannten Krankenhäuser bzw. Abteilungen eines Krankenhauses - also kurz gesagt Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin. Darüber hinaus sind vom DRG-Vergütungssystem die sogenannten Besonderen Einrichtungen (§ 17 Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 KHG) ausgenommen, über die (Fragestellung: Welche Einrichtungen gelten als besondere Einrichtungen) sich die Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft und Spitzenverbände der GKV) verständigen müssen oder über die - falls dies nicht klappt - der Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung eine Rechtsverordnung erlassen kann. So wie es derzeit aussieht, wird dieses auch für das Jahr 2005 wieder geschehen.

    Literatur zum Thema \"DRG-Vergütungssystem und dessen Einführung in der BR Deutschland\" dürfte es mittlerweile in \"Hülle und Fülle\" geben. Ein Blick ins Internet (google.de) genügt. Gut sind meines Erachtens die zahlreichen Beiträge in den folgenden Fachzeitschriften: Krankenhaus-Umschau, DAS KRANKENHAUS und F & W Führen und Wirtschaften im Krankenhaus.

    Gruß

    Der Systemlernende

    Hallo Mr. Freundlich,

    Ihre sachlichen Ausführungen haben gut getan. Es wäre schön, wenn sich die Selbstverwaltungspartner kurzfristig auf eine einvernehmliche Klärung dieser Thematik verständigen könnten und nicht erst auf eine Korrektur bzw. Anpassung im Jahre 2006 warten.

    Was Ihre Frage angeht, welche Krankenkasse bzw. welcher sogenannte Kostenträger im skizzierten Beispiel für die Vergütung der Zuschläge verantwortlich wäre, müsste wohl \"mit der Kasse der Mutter\" beantwortet werden - zu den Fallpauschalen P66D und P67D gehören im Zweifelsfalle auch die Zu- und Abschläge. Allerdings macht diese Fallkonstellation ja gerade wieder die Absurdität der oberen Grenzverweildauer bei diesen DRG-Fallpauschalen sichtbar.

    Gruß

    Der Systemlernende

    Hallo Hilde,
    hallo Forum,

    viele Fragen und immerhin schon ein paar Antworten:

    1.) Ja, der Punktwert ändert sich quartalsweise.
    2.) Ja, kassenartenspezifischer Punktwert bedeutet, dass es je nach Kassenart (Angestellten-Ersatzkassen/VdAK, Arbeiterersatzkassen/AEV, AOK) unterschiedliche Punktwerte gibt, die sich quartalsweise ändern.
    3.) Schön ist auch die Regelung hinsichtlich des Übergangszeitraumes (§ 18 Abs. 6 des Vertrages).

    Hintergrund dieser Regelung ist, dass die KBV sich mit ihrer Auffassung \"Gleiches Geld für gleiche Leistung\" hat durchsetzen können; damit ist der im vertragsärztlichen Bereich für das ambulante Operieren vergütete Punktwert stets identisch mit dem Punktwert, der von den Krankenhäusern im Rahmen der Abrechnung nach § 115b SGB V zum Ansatz kommt.

    Gruß

    Der Systemlernende

    Hallo mafi,
    hallo Forum,

    dies sind einige recht interessante Betrachtungen, obwohl ich beim Lesen zunächst Probleme hatte, die eigentliche Kernaussage zu verstehen.

    Ich würde allerdings schon ganz gerne wissen, wie Sie bzw. Ihr Haus mit der Thematik im Zusammenhang mit der möglichen Geltungmachung eines Mindererlösausgleiches (§ 4 Abs. 9 KHEntgG) umgehen.

    Wenn das Beispiel 1 zugrunde gelegt wird, ergibt sich demnach für das Krankenhaus folgende Erlöskette: Stornierung der DRG-Abrechnung, Abrechnung der Leistung nach § 115 b SGB V zuzüglich eines pauschalen Erstattungsbetrages. Was wird in diesem Falle in die Erlösausgleichsberechnung einbezogen ? Der ursprünglich abgerechnete bzw. fakturierte Betrag, bestehend aus der DRG-Leistung (Variante 1)? Oder kein Betrag, da ja die ursprünglich abgerechnete DRG-Leistung storniert wurde (Variante 2) ?

    Würde diese 2. Variante wirksam werden, so kann dem Krankenhaus gratuliert werden, denn die Erlössituation würde sich dann wie folgt darstellen:

    Leistung nach § 115 b SGB V zuzüglich eines pauschalen Erstattungsbetrages und zuüglich 40 % über der Erlösausgleich für nicht erzielte Mindererlöse.

    Gruß

    Der Systemlernende

    Hallo sams,
    hallo Forum,

    die Frage \"Dürfen die das ?\" muss wohl mit einem grundsätzlichen \"Ja\" beantwortet werden. Die formale Rechtsgrunde ist das KHEntgG und in der Begründung des Referentenentwurfs der VO zur Bestimmung vorläufiger Landes-Basisfallwerte finden sich dazu auch einige Ausführungen (Seite 11). Das BMGS hat den sogenannten Kodiereffekt mit 2 % - bundeseinheitlich - unterstellt und bei der Berechnung der vorläufigen LBFW (bzw. bei der Ermittlung der Leistungsseite) berücksichtigt. Allerdings wurde quasi als gegenläufige Entwicklung auch der sogenannte Katalogeffekt - landesbezogen - berücksichtigt.

    Wie den bisherigen Verhandlungen und Schiedsverfahren zeigen, wird gerade über diese beiden Effekte (Katalog- und Kodiereffkt) trefflich gestritten. Salopp gesagt, vertritt die Krankenhausseite (naturgemäß) die Position, das der Katalogeffekt im Bundesland X weitaus höher ist, als die seierzeit vom DRG-Institut präsentierten 5 % und die Krankenkassenseite versucht einen entsprechend hohen Kodiereffekt durchzusetzen.

    Gruß

    Der Systemlernende