Guten Morgen,
gerade habe ich den neuen KU-NEWSLETTER erhalten und dort befindet sich eine kurze Kommentierung (von Herrn RA Mohr) zum Urteil des BSG vom 28.02.2007 (B 3 KR 12/06 R), auf welches Herr Dr. Leonhardt ja schon aufmerksam gemacht hat. Der Hinweis auf eine mögliche Konsequenz der BSG-Rechtsprechnung, \"Vorläufigkeit der Erlösausgleiche\", scheint mir recht interessant.
Gruß
Der Systemlernende
Hallo bany,
die Suchfunktion liefert unter dem Begriff \"Versorgung von Schwerstbehinderten\" durchaus einige Informationen.
Gruß
Der Systemlernende
Hallo krasi,
hallo Forum,
die Befristung der Kostenübernahme könnte von der Krankenkasse zu einem Zeitpunkt ausgesprochen worden sein, zu dem die konkrete Leistung und damit die konkrete DRG-Fallpauschale (V60C) noch gar nicht bekannt war. Vielleicht bestand bei der KK die Erwartung oder Prognose auf/für eine andere DRG, bei der eine Zuschlagsrelevanz ab dem 8. Tag gegeben gewesen wäre. Vielleicht hat die KK auch nicht erkannt, dass die Behandlung nicht auf einer psychiatrischen Abteilung stattgefunden hat.
Wie dem auch sei, die Forderung nach einer medizinischen Begründung für den 8. bis 11. Tag ist in jedem Falle unsinnig. Im Falle einer Rechnungskürzung - wie sollte die im übrigen aussehen ? - empfiehlt sich in der Tat die sofortige Klage.
Gruß
Der Systemlernende
Hallo,
mir ist eine Vereinbarung aus dem letzten Jahr und aus dem norddeutschen Raum bekannt, bei der an die Abrechnung des ZE 36 recht hohe Anforderungen gestellt worden sind. Wesentliche Voraussetzung ist dabei das Vorliegen eines Schwerbehindertenausweises mit einem Grad der Behinderung in Höhe von 100 und den Merkzeichen G und H.
Darüber hinaus müssen bestimmte Diagnosen vorliegen - zum Beispiel F70.1 oder F71.1.
Ich denke, diese relativ restriktive, klare Einschränkung ist von den Vertragsparteien gewählt worden, um einen (nachträglichen) Prüfaufwand so gering wie möglich zu halten. Gibt es eine derartige Fixierung der Voraussetzungen nicht, ist zu erwarten, dass die Krankenkassen in einer Vielzahl von Fällen die Abrechnung des Zusatzentgeltes mit Hilfe des MDK überprüfen lassen werden und der MDK in jedem einzelnen Fall den konkreten Mehraufwand (für die Versorgung eines Schwerbehinderten) anhand der Patientenakte festzustellen hat.
Gruß
Der Systemlernende
Hallo Forum,
auch ich möchte den Interpretationen eine weitere hinzufügen:
Die Regelung im § 275 SGB V gilt für alle Abrechnungsfälle die sich auf Patientenaufnahmen ab 01.04.2007 beziehen. Dafür spricht zum einen die bisherige Erfahrung mit Abrechnungsregeln, die auch jeweils für Patientenaufnahmen ab einem bestimmten Stichttag (01.01. eines Jahres) galten und gelten und zum anderen eine gewisse Sachgerechtigkeit. Rechnungsläufe und Prüfaktivitäten können von Krankenhaus zu Krankenhaus und von Krankenkasse zu Krankenkasse (zeitlich) vollkommen unterschiedlich ausfallen und bergen somit eine gewisse beeinflussbare \"Willkürlichkeit\".
Gruß
Der Systemlernende
Hallo,
die Patientin wird sich in der Tat, so vermute ich, spätestens wenn sie sich juristischen Rat eingeholt hat, auf das sogenannte Sachleistungsprinzip berufen, demzufolge Vergütungsansprüche des Krankenhauses nur gegenüber ihrer Krankenkasse geltend gemacht werden können.
Die Krankenkasse wird die medizinische Notwendigkeit der Behandlung bestreiten - sie hat dies ja auch aufgrund einer zwischenzeittlich durchgeführten Beurteilung durch den MDK ja wohl auch getan - und eine Vergütung der Leistung ablehnen.
Die Erfahrung zeigt meines Erachtens, dass es gerade bei Indikationen, die nicht prinzipiell und nahezu regelhaft \"medizinisch\" begründet sind, die Krankenkassen bezeichnen diese Operationen oftmals sehr salopp als \"life-style-Behandlungen\", ratsam ist, sich vor dem Eingriff eine schriftliche Kostenübernahmebestätigung geben zu lassen. Die Krankenkasse hat ihrerseits dann auch die Möglichkeit, den MDK vorab um eine Beurteilung zu bitten. Dies bringt Sicherheit für alle Beteiligten.
Gruß
Der Systemlernende
Hallo Juluis,
die gesonderte Abrechnung von vor- und/oder nachstationären Leistungen in Form der Fall- oder Tagespauschale bei belegärztlicher Behandlung dürfte deshalb ausgeschlossen worden sein, weil unterstellt wird, dass der Belegarzt, die präoperativen oder postoperativen Leistungen in seiner ambulanten Praxis selbst erbringt.
Diese Denk- und Sichtweise vertreten die Belegärzte auch, da sie stets betonen, dass die belegärztliche Versorgungsform wegen der engen Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Medizin (und der Vermeidung von Doppeluntersuchungen !) eine optimale Form der Integrierten Versorgung darstellt.
Gruß
Der Systemlernende
Hallo Herr Horndasch,
hallo Forum,
Ihre Schilderung in Bezug auf das Verhalten der Krankenkassen ist schon interessant.
Zum Ersten: Eine Vereinbarung, welche die Vergütung zum Einkaufspreis vorsieht, entspricht dem Kostenerstattungsprinzip in reinster Form, welches von den den Krankenkassen sonst stets (und durchaus mit einer gewissen Berechtigung) angeprangert wird. Aber es mag vielleicht und gerade bei den Blutgerinnungspräparaten eine sinnvolle Lösung sein.
Zum Zweiten: Die Forderung der Krankenkassen, die Abgabe der Blutgerinnungspräparate mit einem Nachweis (wahrscheinlich mit \"Brief und Siegel\") und mit der Einzelrechnung zu belegen, geht aber wohl doch, trotz der natürlich regelhaft hohen Kosten, über das Ziel hinaus. Ein derartiges Verhalten muss von tiefem Mißtrauen geprägt sein und könnte prinzipell auf eine ganze Reihe von Zusatzentgelten ausgeweitet werden. (\"Ist wirklich die Leistung des ZE2007-19 dem Patienten zugute gekommen ?\")
Gruß
Der Systemlernende
Hallo Forum,
der neue \"Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung zu Abrechnungsfragen 2007 nach dem KHEntgG und der FPV 2007\" ist auf dem Markt. Er datiert vom 20.12.2006.
Gruß
Der Systemlernende
Hallo und willkommen im Forum !
Es gibt eine Vierteljahreszeitschrift mit dem Namen MDK-Forum, die von den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung herausgegeben wird. In dieser lassen sich gelegentlich Veröffentlichungen zu - allerdings natürlich nicht krankenhausbezogenen - Prüfungen finden - beispielsweise im Heft 1/2006. Für die eine oder andere Anregeung ist das \"Durchblättern\" der Zeitschrift (aber) durchaus sinnvoll.
Gruß
Der Systemlernende
Hallo Pit Burger,
hallo Forum,
die letzten beiden Leitfaden (nicht Leitlinien !) der Spitzenverbände der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung zu Abrechnungsfragen datieren vom 28.06.2005 (für 2005) bzw. 21.12.2005 (für 2006). Insoweit dürfte es möglicherweise Ende dieses Jahres einen entsprechenden Leitfaden für 2007 geben, der sich aber kaum vom vorherigen unterscheiden dürfte. Die Abrechnungsregeln haben sich ja auch kaum geändert.
Gruß
Der Systemlernende
