Beiträge von Systemlernender

Hallo Herr Schulz,
hallo Forum,

die Tatsache, eine Konzession zum Betreiben eines (Privat-)Krankenhauses nach § 30 Gewerbeordnung erhalten zu haben, ist nicht gleichzusetzen mit einer Zulassung nach dem Fünften Sozialgesetzbuch (§§ 108, 109).

Zuschläge für die externe Qualitätssicherung und der sogenannte DRG-Systemzuschlag können daher grundsätzlich nicht abgerechnet werden, da diese nur für \"zugelassene\" Krankenhäuser gelten. Die Verpflichtung, sich an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen zu beteiligen, gilt folglich auch nur für \"zugelassene\" Krankenhäuser.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Valdobbiadene,
hallo Forum,

das folgende zugegebenermaßen recht simple Beispiel mag den Unterschied zwischen der (jahresdurchschnittlichen) Baserate und der Zahlbaserate veranschaulichen:

Der Basisfallwert aufgrund einer neuen Vereinbarung wird in der Regel nicht am 01.01. eines Jahres wirksam; somit läüft der bisher gültige und genehmigte Basisfallwert über den 31.12. des Vorjahres erst einmal (bspw. bis zum 30.04. des laufenden Jahres mit 2.400 Euro) weiter. Ab 01.05.2006 käme nun der neue Basisfallwert (aufgrund der Vereinbarung für das laufende Jahr) zum Tragen. Dieser beträgt in dem fiktiven Beispiel 2.600 Euro. Um jedoch die Differenz aus dem Zeitraum vom 01.01. bis 30.04.2006 auszugleichen (200 Euro), muss der Zahlbasisfallwert ab 01.05.2006 höher sein als 2.600 Euro - nämlich in diesem Beispiel 2.700 Euro.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Forum,

noch einmal die Fakten:

1.) In der genannten Vereinbarung vom 16.09.2004 findet sich keinerlei Einschränkung, dass der Pauschalbetrag nur dann abgerechnet werden kann, wenn die Begleitperson auch übernachtet.

2.) Im geschilderten Fall ist die Notwendigkeit einer Behandlung des zu begleitenden Patienten unter vollstationären Bedingungen unstrittig.

3.) Die medizinische Notwendigekeit der Mitaufnahme der Begleitperson ist gegeben; zumindest kann ich nichts Gegenteiliges aus der Fallschilderung entnehmen.

Also sind alle Kriterien erfüllt, um den Pauschalbetrag auch abrechnen zu können. Das möglicherweise mit der einen oder anderen Krankenkasse, mit der eine besonders gute Zusammenarbeit besteht und/oder die auch ihrerseits nicht immer und immer wieder auf irgendwelchen Formalien besteht, ein \"Agreement\" getroffen werden kann, bleibt außer Frage.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Forum,

ich habe ein kleines Problem, die Diskussion zu verstehen.

Die Vereinbarung der Spitzenverbände der GKV (sowie des PKV-Verbandes) und der Deutschen Krankenhausgesellschaf vom 16.09.2004 ist doch relativ eindeutig.

Ist die medizinische Notwendigkeit zur Mitaufnahme der Begleitperson gegeben (und ist der zu begleitende Patient vollstationär behandlungsbedürftig !), so ist die Abrechnung des Pauschalbetrages von 45,00 Euro pro Tag möglich.

Der Betrag von 45,00 Euro mag durchaus als \"großzügig\" angesehen werden, dies ändert aber nichts an der Tatsache, dass er nun einmal gilt. Da er darüber hinaus als Pauschalbetrag (irgendwie) kalkuliert und vereinbart worden ist, erübrigt sich auch eine einzelfallbezogene Betrachtung hinsichtlich der Verpflegungs-, Energie- oder Wäsche- und Reinigungskosten.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo MiChu,
hallo Forum,

ich denke, die Rechnung ist zu platt. Abgesehen davon, dass wahrscheinlich niemand die Zahl von 3.000.000 bis 6.000.000 \"Fehlbelegungstagen\" (Bandbreite !) halbwegs fundiert beweisen könnte, wäre auch eine simple Multiplikation mit 10,00 Euro nicht zulässig.

Die Versicherten haben gemäß § 39 Abs. 4 SGB V den Betrag von 10,00 Euro kalendertäglich \"nur\" für maximal 28 Tage im Jahr zu entrichten, die Tage der Anschlussrehabilitation sind anzurechnen, es gilt die sogenannte Belastungsgrenze nach § 62 SGB V (mit der Folge, dass eine Befreiung von allen weiteren Zuzahlungen ausgesprochen werden kann) und eine \"Fehlbelegung\" kann sich bei einem Krankenhausaufenthalt durchaus erst ab dem 29. (zuzahlungsfreien) Kalendertag manifestieren. Alles Gründe, die bei derartigen Berechungen oder Betrachtungen zu berücksichtigen wären.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Valdobbiadene,
hallo Forum,

da sich bislang niemand gemeldet hat, will ich versuchen eine - wenn auch sicher unbefriedigende - Antwort zu geben.

Beim Ausgleich nach § 15 Abs. 2 KHEntgG handelt es sich de facto um einen \"Zeitausgleich\", der immer dann wirksam wird, wenn allein aufgrund der Tatsache, dass die neu vereinbarten Entgelte nicht unmittelbar nach Ablauf der \"alten\" Entgelte zum Tragen kommen können (und somit die \"alten\" Entgelte erst einmal weiterlaufen) entsteht.

Um die doch etwas komplexe Materie (einschließlich der Kappungsgrenze von 30 %) zu verstehen, bedarf es einer mehr oder minder ausführlichen Abfassung. Gut geeignet scheint mir dafür u.a. der Kommentar von Dietz/Bofinger zum Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, erschienen im Kommunal- und Schul-Verlag Wiesbaden.

Mich wundert es, dass auf einer Krankenhausrechnung der Abschlag (nach § 15 Abs. 2 KHEntgG) dezidiert ausgewiesen wird. Meines Erachtens werden derartige Zu- und Abschläge bei der Berechnung der Zahlbasisfallwertes berücksichtigt und als deren Bestandteil nicht separat erkenntlich gemacht.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Herr Nast,
hallo Forum,

auch meinerseits drei kurze Anmerkungen:

1.) Ich denke, den (Mehr-)Erlösausgleichsprozentsatz auf eine einzelne bzw. auf jede einzelne DRG zu beziehen, ist nicht sachgerecht.

2.) In der Tat soll mit der Regelung im § 5 Abs. 2 FPV 2006 die Liquidität des Krankenhauses gesichert werden.

3.) Die theoretische Grundphilosophie des \"prospektiven Verhandelns\", welches übrigens von den Landeskrankenhausgesellschaften bei den Landesbasisfallwertverhandlungen immer wieder massiv eingefordert wird, geht davon aus, dass aufgrund einer qualifizierten Planung eine Vereinbarung (mit den Krankenkassen) geschlossen wird und diese somit, da rechtzeitg bekannt, das Handeln im Krankenhaus bestimmt. Die Gegenposition lautet. Das Krankenhaus präsentiert den Krankenkassen im nachhinein die erbrachten Leistungen und fordert die Refinanzierung dieser Leistungen ein.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Forum,

auch nachdem ich die Begründung im ersten Gesetzentwurf (zur Änderung des § 275 SGB V) gelesen habe, bleiben eine Reihe von Fragen, die dann sicher irgendwann sicher einmal von einer oder mehreren Sozialgerichtsinstanzen entschieden werden. Zwei Beispiele:

Die zeitnahe Einleitung des Prüfverfahrens durch die Krankenkasse und die entsprechende Anzeige gegenüber dem Krankenhaus durch den MDK bedeutet ja noch lange nicht, dass der eigentliche Prüfvorgang durch den MDK auch zeitnah zu erfolgen hat und zeitnah abzuschließen ist. Die Rückstände einiger MDKs bei der Bearbeitung von Prüfaufträgen bzw. Stellungnahmen ist bekannt.

Die Krankenkassen sind bekanntlich nicht an das Votum des MDK gehalten. Kommt der MDK zu der Feststellung, dass die Abrechnung korrekt ist bzw. nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, kann sie trotzdem die Abrechnung strittig stellen und das Sozialgericht anrufen. Führt die Entscheidung einer Sozialgerichtsinstanz irgendwann zu einem rechtskräftigen Urteil - zu Gunsten der Krankenkasse - kann sie dann die an das Krankenhaus gezahlten 100,00 Euro zurückfordern ?

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Forum,

die in den Jahren 2006 und 2007 nicht-bewertete DRG K04Z war in der Tat im Jahre 2005 noch bewertet und hatte damals ein RG von 1,470.

Ist bekannt, was dazu geführt hat, diese Leistung nicht mehr zu bewerten ? Ist möglicherweise festgestellt worden, dass die Operationsverfahren sich doch (kostenmäßig) erheblich unterscheiden ?

Dank für Rückäußerungen und Gruß

Der Systemlernende

Hallo Herr Duennwald,
hallo Forum,

ich stimme Ihnen zu. Aus Sicht der einzelnen Krankenkasse (nicht des Krankenhauses) kommt der korrekten Vergütung der Zuschläge jedoch möglicherweise eine gewisse Bedeutung zu. :augenroll:

Gruß

Der Systemlernende

Hallo MiChu,
hallo Forum,

die \"Gemeinsame Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115 a Abs. 3 SGB V\" stammt aus dem Jahre 1996 (!) und ist mit Wirkung vom 01.01.1997 in Kraft getreten. Die dort auf Fachabteilungsebene vereinbarten Pauschalen sind praktisch bis heute unverändert. (Die Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten wurden und werden außerhalb der Pauschalen vergütet.)

Folgt man der Präambel der genannten Empfehlung, so hat es offenbar im Jahre 1995 eine Erfassung und Auswertung von Leistungsdaten gegeben. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft dürfte über ein gutes Archiv verfügen und in der Lage sein, dazu auch heute noch qualifizierte Aussagen über Art, Umfang und Inhalt dieser Auswertung machen zu können. Oder ?

Gruß

Der Systemlernende