Beiträge von Systemlernender

Hallo Herr Weigand,
hallo Forum,

der Hinweis der Kostenträger, dass die Innere Abteilung des Krankenhauses nicht über eine \"Schwerpunktzulassung\" für den qualifizierten (Alkohol-)Entzug verfüge, kann, muss aber nicht unbedingt überzeugen.

Möglicherweise besteht in Nordrhein-Westfalen die Verpflichtung, derartige Schwerpunkte krankenhausplanerisch \"zu verankern\". Wenn dieser Weg über die Krankenhausplanung nicht gegangen worden ist, so hätten die Kostenträger mit ihrer Ablehnung (\"keine Zulassung\") formal recht. Mir ist bekannt, dass in Krankenhausplänen und den entsprechenden Feststellungsbescheiden anderer Bundesländer bestimmte Schwerpunkte des Versorgungsauftrages explizit herausgestellt werden.

Andererseits gibt es den § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V, demzufolge - unter bestimmten Voraussetzungen - die Leistungsstruktur des Krankenhauses durch die Vertragsparteien (Krankenhaus und Kostenträger) vereinbart werden kann. Warum von dieser Möglichkeit kein Gebrauch gemacht wurde, vermag ich natürlich nicht zu sagen. Ich habe aber die Aussage so verstanden, dass die strukturellen und qualitativen Anforderungen für den qualifizierten Entzug auch von den Kostenträgern nicht in Zweifel gezogen worden sind.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo CS_Code,
hallo Forum,

ich habe leider auch nur eine Vermutung !

Möglicherweise resultiert der Aufnahmegrund \"K\" noch aus Zeiten der alten Bundespflegesatzverordnung bzw. des alten Fallpauschalsystems. Dort gab es eine Regelung (§ 13 Abs. 11), nach der bei einer auf Dauer angelegten Zusammenarbeit von Krankenhäusern (\"Kooperation\") die Fallpauschalenvergütung unter bestimmten Voraussetzungen zwischen den beteiligten Krankenhäusern aufgeteilt werden musste.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Aschi,
hallo Forum,

ich teile die Auffassung von Herrn Dr. Sander, dass die gewünschten Informationen - insbesondere zum CMI - nicht auf dem \"freien Markt\" gehandelt werden. Diese \"Zurückhaltung\" besteht aber grundsätzlich bei allen Krankenhäusern, unabhängig von der Trägerschaft. Hinsichtlich der Basisfallwerte ist hingegen eine größere Transparenz gegeben.

Die Geschäftsberichte (nicht Qualitätsberichte !) dürften hingegen direkt bei den Zentralen der Klinikkonzerne (Asklepios, Rhön, Helios, Sana, Paracelsus etc.) abgefordert werden können; möglicherweise finden Sie diese auch auf den entsprechenden Internetseiten.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Frau Zierold,
hallo Forum,

meines Erachtens ist hier § 199 Abs. 2 BGB einschlägig.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Hülsi,
hallo Forum

eine rechtliche Grundlage, die Angabe der von den Mindestmengenregelungen betroffenen DRG-Fallpauschalen zu erhalten, ist (auch) mir nicht bekannt.

Alle Mindestmengenregelungen orientieren sich aus gutem Grunde nicht an DRGs sondern vorrangig an Operations- und Prozedurenschlüsseln. Die Zuordnung wird jährlich aufgrund geänderter OPS-Versionen angepasst.

Wird, um bei der Regelung zu den Kniegelenk Totalendoprothesen zu bleiben, die Leistung, die mit dem OPS 5-822.x zu kodieren ist, mindestens 50-mal erbracht, ist damit die Mindestmengenregelung erfüllt - völlig unabhängig davon, welche und wieviele DRGs \"angesprochen\" worden sind.

Da die Krankenkassen jedoch nicht über eine Operationsstatistik des Krankenhauses verfügen, können sie gerade in \"grenzwertigen\" Krankenhäusern nur über eine \"Verprobung\" mittels der DRGs, eine Beurteilung hinsichtlich der Mindestmengenregelung vornehmen.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Herr Bongartz,
hallo Forum,

die Zuzahlungsverpflichtung nach § 39 Abs. 4 Fünftes Sozialgesetzbuch (10 Euro pro Kalendertag für maximal 28 Kalendertage p.a. für alle über 18jährigen Versicherten) gilt auch meines Erachtens in der Tat nur für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung - wie prinzipiell alle Regelungen des SGB V.

Insofern ist es schon bemerkenswert, dass das private Krankenversicherungsunternehmen sich selbst schon als quasi gesetzliche Krankenkasse definiert - im Vorgriff auf den sogenannten Gesundheitsfonds (?).

Gruß

Der Systemlernende

Hallo N.,
hallo Forum,

das Krankenhaus, welches eine erbrachte Leistung erst zwei Jahre später in Rechnung stellt, mag dumm sein. Aber dies ist nur die eine Seite der Betrachtung. Was geschieht denn in diesem Falle mit den möglicherweise bereits abgewickelten Mehr- oder Mindererlösausgleichen nach § 4 Abs. 9 KHEntgG ? Wird es seinen Mindererlösausgleichsanspruch noch einmal nachträglich zu Gunsten der Kostenträger korrigieren ?

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Forum,

das Vorgehen der Krankenkasse ist schon mehr als ungewöhnlich. Dieses Vorgehen mit dem Hinweis zu rechtfertigen, in der Vergangenheit überdurchnittlich viele DRG-Fallpauschalen mit dem Schweregrad A abgerechnet zu haben, ist absurd. Insbesondere dann, wenn nahezu alle diese \"A-Fallpauschalen\" bereits Gegenstand von Prüfaktivitäten des MDK gewesen sind und offenkundig, so verstehe ich Herrn Hypki, bestätigt wurden.

Spricht etwas gegen die Veröffentlichung des Namens dieser Krankenkassen ? Die außergewöhnlich vielen Reaktionen im Forum, innerhalb einer vergleichsweise kurzen Zeit, lassen zumindest ein großes Interesse erkennen.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Herr Scholze,
hallo Forum,

für die Aussage des Autors, dass es ab dem Jahre 2010 einen bundesweiten Basisfallwert geben werde, dürften keinerlei konkrete Belege beizubringen sein.

Was es gibt, sind intensive, interessenbezogene Aktivitäten in Schleswig-Holstein und - gemildert - in Mecklenburg-Vorpommern, die dortigen Landesregierungen von einer Bundesratsinitiative zu überzeugen. Mit Hilfe dieser soll dann ein bundesweiter Basisfallwert, möglicherweise sogar schon vor Beendigung der Konvergenzphase, durchgesetzt werden.

Über die Erfolgsaussichten mag man/frau spekulieren, Tatsache ist jedoch, dass es aus anderen Bundesländern praktisch keinerlei Unterstützung gibt. Mir ist auch nicht bekannt, dass derartige Überlegungen auf Seiten der Krankenkassen und Krankenkassen-Verbände - nicht einmal in Berlin - bislang von Wohlwollen begleitet sind.

Gruß

Der Systemlernende

Guten Tag eki1,

auch ich bin der Ansicht von Herrn Duck, dass das von Ihnen genannte Beispiel medizinisch eher ungewöhnlich ist.

Gemäß § 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1f KHEntgG hätte das Budget bereits für das Jahr 2004 um die \"Kosten für Leistungen für ausländische Patienten\" vermindert werden können - sofern das Krankenhaus dieses gefordert hätte.

Da diese Budgetbereinigung seinerzeit offenbar nicht vorgenommen wurde, sehe ich gewisse Probleme, nunmehr noch eine Budgetminderung einzufordern, um zukünftig alle (elektiven) Leistungen für ausländische Patienten regelhaft ausserbudgetär abrechnen zu können. Andererseits könnte es vor dem Jahre 2004 im Krankenhaus überhaupt keine ausländischen Patienten gegeben haben.

Ich rege an, diese Problematik zum Thema des Strukturgespräches und/oder der Budget-/Entgeltverhandlung zu machen.

Gruß

Der Systemlernende

Guten Morgen Herr Zierold,

kurze Nachfrage: Welche Ausgleichsmechanismen für die gesetzlichen Krankenkassen meinen Sie ? Der Risikostrukturausgleich kann eigentlich nicht gemeint sein.

Gruß

Der Systemlernende