Beiträge von west

Guten Morgen,

vielen Dank für die Rückmeldungen. Ich sehe den höchsten Ressourcenverbrauch auch bei der Diagnose, die die OP verursacht hat. Wir haben jahrelang Inhousebegutachtungen durch den MD gemacht und hier war die klare Tendenz: OP schlägt alles. Meist sehe ich das auch so.

Ich muss mich allerdings in Sachen Schilderung des Hergangs korrigieren. Im AB las es sich so, als ob die Patientin mit Ihrem Rollator gestürzt sei. Dem war nicht so. Es gab kein Trauma. Laut MVZ Doku (dort wurde im CT die Knochenmetastase nachgewiesen und der Befund mit dem Hinweis auf "stark frakturgefährdet" versehen) hat die Patientin auf dem Weg nach Hause, bei normalem Bewegungsablauf ein Knacken gehört und konnte sich danach nicht mehr schmerzfrei bewegen. Daraufhin per RTW zu uns gebracht und hier im Hause Nachweis Fraktur.

Die Patientin war tatsächlich einen Monat hier. OP direkt bei Aufnahme.

Die KK tendierte eher zum Primärtumor als HD.

Ich bin gespannt, was sich der MD als Argumentation gegen unsere Kodierung ausdenkt

Viele Grüße

Guten Morgen liebe Forumsmitstreiter,

ich habe hier einen Fall, der nach einem gescheiterten Falldialog droht an den MD zu gehen. Nun versuche ich auszuloten, wie hoch die Gefahr der Strafzahlung ist.

Fall: Pat. kommt nach Sturz mit ihrem Rollator zu uns mit Schmerzen in der Hüfte. Vorbekannte Diagnosen: hepatisch metastasiertes Adenokarzinom des Pankreas

Im CT ergibt sich der Verdacht auf eine pathologische Fraktur durch ossäre Metastasen. Es wird eine zementierte Hüft-TEP implantiert.

Die Patho ergibt, dass es sich zwar um Knochenmetastasen handelt, jedoch passend zu einem Plattenepithelkarzinom (welches bisher nicht bekannt war), nicht zu dem bekannten Adenokarzinom des Pankreas.

Im Verlauf wird auch noch eine Leberbiopsie durchgeführt, die die eindeutige Zuordnung der Metastasen zu dem Adenocarzinom des Pankreas ergibt. Das war eigentlich schon bekannt.

Per Gyn-Konsil und weiterer Bildgebung wird nach dem Primärtumor gesucht, allerdings ohne Erfolg. Chemo- und Bestrahlung (fraglich ossäre Metastasierung in der Wirbelsäule) wird erörtert. Im weiteren Verlauf wird die Patientin palliativmedizinisch zur Mitbeurteilung-/behandlung vorgestellt.

Im Endeffekt palliative Therapie und die Patientin verstirbt vor Entlassung ins Hospiz.

Wir haben folgendes verschlüsselt (natürlich nur aufs Wesentliche beschränkt):

HD C79.5+M90.75*

ND C25.2

C78.7

C80.0

Die Frage ist nun: Ist die Wahl der Hauptdiagnose haltbar?

Vielen Dank

Hallo,

Kürzlich wurden in unserer Klinik einzeitig Elektroden zur bilateralen kontinuierlichen Hypoglossusnerv-Stimulation implantiert. Dies erfolgte durch einen Hautschnitt unterhalb des Kinns. Beide Elektroden sind auf einer Art Platte angebracht, die beide Äste (l./r.) des N. hypoglossus stimulieren und laut OP-Bericht über dem Musculus genioglossus platziert wurden. Nach Einheilung erfolgt die Stimulation mittels extrakorporalen Neurostimulators.

Frage, kann der OPS 5-059.88 trotz einzeitigem Vorgehen in diesem Fall zweimal angesetzt werden? Falls ja, würde ebenfalls 2x das NUB 113 fällig werden. Hat jemand Erfahrung, ob dies von KK akzeptiert wird?

Gruß

Ja, sinnfrei und haarsträubend waren auch die ersten Adjektive, die mir spontan einfielen.

Demnach gehört die Kodierung einer N17.9 (nach erfolgreicher Behandlung und stabilisierten Werten) nach Gutachtermeinung wohl der Vergangenheit an :wacko:

Hallo mitleidende Gemeinde,

ich habe hier einen Fall, der droht in die dritte Runde zu gehen.

Pat. hat eine vom MDK (mittlerweile) akzeptierte chronische Niereninsuffizienz (Schädigung über mindestens 3 Monate nachgewiesen). Der entstandene Aufwand ist auch nciht das Thema.

Im neuen Gutachten kommt nun das Argument, dass die Krea-Werte über die verschiedenen Aufenthalte dermaßen schwanken würden, nämlich zwischen Stadium II-IV, dass eine sichere Einteilung in ein Stadium nicht möglich wäre und somit die N18.9 chronische Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet verschlüsselt werden müsse

Wir haben die N18.2 verschlüsselt.

Was haltet ihr von der Aussage?

Hallo,

Danke für die vielen Meinungen.

in unserem LV (Nds) findet sich haargenau die Formulierung, die im LV von NRW steht. Somit gehe ich ebenfalls davon aus, dass sich die KK auf dünnem Eis bewegt.

Eine substantiierte Einwendung sieht meiner Meinung nach aus anders aus, als zu schreiben, dass man anhand der 301-Daten die Überschreitung der OGVD nicht nachvollziehen kann...

Wenn ich das richtig verstehe, hat dieses Phänomen aber im Moment kein anderer, oder?

Viele Grüße

Hallo liebe Mitstreiter,

ich habe vergeblich gesucht, aber nichts entsprechendes im Forum gefunden (außer BG und PKV). Sollten wir die ersten sein, denen das mit einer gesetzlichen KK passiert?

Wir haben eine lokale Krankenkasse, die schickt reihenweise Schreiben an uns raus, in denen sie aufklärt, dass es anhand der internen Prüfung der 301-Daten zu Auffälligkeiten gekommen sein (VWD zu hoch, Diagnosen passen nicht zu Prozeduren, etc.). Es wird umgehend gekürzt, d.h. nur der unstrittige Rechnungsbetrag überwiesen. Am Ende des Schreibens wird dann der Hinweis gegeben, dass ein ordentliches MDK-Prüfverfahren eingeleitet wird und sollte der MDK uns recht geben, wird die strittige Summe selbstverständlich überwiesen...

Nun meine kurze und knappe Frage:

Ist das juristisch haltbar? Darf die KK die Rechnung im Vorfeld kürzen? Gibt es Rechtssprechungen zu dieser Art der Vorgehensweise?

Vielen Dank und viele Grüße aus dem Norden

Hallo liebe Mitstreiter.
Aus aktuellem Anlaß interessiert mich, ob es schon neuere Informationen zu diesem Thema gibt. Auch wir scheitern offensichtlich gerade an der Formulierung der kontinuierlichen Einbindung des neurologischen Sachverstandes.
Unser Neurologe steht uns konsiliarisch zur Seite und hat einen Rufdienst.
Danke und Gruß
West

Hallo liebe Mitstreiter,
vielen Dank für die zahlreichen Tipps. Habe mich dazu entschlossen den KK-MA direkt anzurufen und ihn darauf aufmerksam zu machen, dass eine Prüfung nach §33 nicht infrage kommt, da kein Hilfsmittel verordnet wurde.
Zusätzlich habe ich ihn darauf aufmerksam gemacht, dass, falls er die Prüfung Hilfsmittel gar nicht so gemeint hat, eine Prüfung nach §275 auf Grund formaler Fehler ebenfalls von mir abgelehnt wird.
Er hat sich meine Telefonnummer aufgeschriben und wird sich wieder melden.
Werde dann bereichten.
Viele Grüße

Hallo Forum,
nun habe ich einen interessanten Fall.
Pat. mit failed-back-surgery-syndrom bekommt in einer ambulanten OP-Sitzung einen Neurostimulator eingesetzt.

22 Wochen nach Rechnungsstellung bekomme ich ein Schreiben der KK, dass auf Grund der durchgeführten OP die Unterlagen an den MDK zur Prüfung weitergeleitet wurden und wir benachrichtigt werden, sobald das Ergebnis vorliegt. Keine Reaktion meinerseits.

Nun ist das Gutachten angekommen und, wie von mir erwartet, wird die Rechnung (ca.25.000€) mit der Begründung abgelehnt, die medizinische Notwendigkeit der Operation kann nicht bestätigt werden. Andere Behandlungsmöglichkeiten wären zweckmäßiger und wirtschaftlicher gewesen.

Daraufhin habe ich die KK angerufen und darum gebeten, mir die ursprüngliche, fristgerechte Anfrage nach unseren Unterlagen nochmal zuzufaxen, da mir diese irgendwie nicht vorliegt. Der KK-Mitarbeiter sagte, dass von KK-Seite keine Unterlagen aus unserem Hause angefordert wurden.
Dann habe ich den MDK angerufen und um eine entsprechende Kopie gebeten. Auch diese MA teilte mir mit, dass von uns keine Unterlagen angefordert worden wären. Lediglich die behandelnde niedergelassene Ärztin wurde angeschrieben und hat Unterlagen beigebracht.
Im Gutachten sind aber definitiv Unterlagen aus unserem Hause zu diesem Fall genannt. Wie die nun dahin kamen, ein Rätsel. Von uns wurden sie nicht angefordert und auch nicht verschickt.

Nun habe ich da doch einige Fragen:
1. Die Frist ist lange verstrichen, da bin ich mir sicher. Siehe Kommentare oben
2. Wenn ein Fall, der in unserem Hause operiert wurde, geprüft werden soll, kann man dann einfach die Unterlagen nutzen, die einem ein Drittter zur Verfügung stellt?
3. Darf der MDK entscheiden, dass die Behandlung gar nicht notwendig war oder darf er nur prüfen, ob korrekt verschlüsselt wurde?
4. Mir wurde nach §78ff. des SGB eine 4-wöchige Frist zum Widerspruch gewährt. Gibt es diese Frist?
5. als Prüfanlaß wird \"Hilfsmittel GKV §33 SGB V\" angegben. Liegt hier der Hase im Pfeffer? Damit habe ich natürlich sonst nichts zu tun. Ist ein Neurostimulator ein Hilfsmittel?

Danke für die hoffentlich rege Beteiligung

Moin Herr Schaffert,

sie würden also zusammenführen? Wahrscheinlich (ich bin kein Mediziner) auf Grund des schon vorliegenden Hämatoms? Liegt hier das Problem?
Haben wir zu früh entlassen?
Gruß West