Beiträge von GK-Nicole

Guten Morgen Forum,

steht einer Zusatzversicherung, die lediglich die Wahlleistungen „Unterkunft+ Chefarzt“ bezahlt, ein eigenes Prüfrecht zur stationären Notwendigkeit zu? Mein konkreter Fall:
Patient wird einen Tag vollstationär behandelt (05.03. – 06.03.2010): Varizen-OP (ja schon klar, Kategorie 1...). Die GKV hat bisher keine MDK-Prüfung angezeigt, die PKV erbittet nun jedoch den Entlassungsbrief. Ein Prüfgrund wird nicht konkret angezeigt, jedoch kann es sich ja nur um die Rechnungen der Wahlleistungen drehen.
Wenn die GKV die Prüfung durchführen und eine stationäre Notwendigkeit verneint würde, ist mir klar, dass formal dann der Vergütungsanspruch gegen die PKV entfallen würde. Darf die PKV jedoch eigenständig die Notwendigkeit prüfen, um hierüber indirekt die Wahlleistungen zu hinterfragen?

GK-Nicole

Guten Morgen zusammen,

ich bin der Meinung, dass auch schon die Beauftragung des Neurologen zur Verifzierung der Ursache der Fußheberschwäche einen Mehraufwand darstellt. Das der Neurologe das Hämatom als Ursache ansieht, würde ich erst mal nicht hinterfragen wollen (frei nach dem Motto: der Arzt stellt die Diagnose, ich kodiere“). Die intensivierten lokalen Maßnahmen (Kühlung, Hochlagerung etc.) in Zusammenhang mit dem Konsil halte ich auch für einen ausreichenden Grund zur Kodierung der T81.0. Der Aufwand durch das Hämatom war in meinen Augen größer, als es bei „normalen“ und natürlich unvermeidbaren postop. Hämatomen der Fall ist.

GK-Nicole

Hallo,

in dem Dortmunder Urteil wird aber explizit der Anspruch auf die Aufwandspauschale bei falscher Kodierung verneint.

GK-Nicole

Hallo Forum,

ein KTR lehnt die Zahlung der 300€-Nachtragsrechnung ab, da von uns die ND I10.00 kodiert wurde, obwohl eine hypertensive Krise vorlag. Die Aufnahme erfolgte zur PEG-Entfernung nach Apoplex, die Prüfanzeige gab den Grund „primäre und sek. Fehlbelegung“ an. Der Patient verblieb 2d stationär.
In einem ersten Gutachten verneint der MDK die Notwendigkeit der stationären Behandlung. Unser Einspruch stützt sich auf die hypertensive Krise (vor und auch während der PEG-Entfernung), im zweiten Gutachten (was mir nicht vorgelegt wurde) wird die Dauer der Behandlung als begründet bewertet. Die 300€ werden nun nicht bezahlt, weil wir ja fälschlichweise I10.00 anstatt von I10.01 kodiert haben. Die Ablehnung der Nachtragsrechnung erfolgt unter Vorlage des Urteils S 8 KR 5/08 vom SG Dortmund. In diesem Verfahren wurden zwei Aspekte beleuchtet: zeitliche Anwendungsbereich der Nachtragsrechnungen und auch fehlerhafte Kodierungen.
Die auch im Forum dargestellten Urteile werden vom KTR nicht akzeptiert, da diese nicht aus NRW sind (unser KH ist in NRW) und stützt sich auf das Urteil aus Dortmund.

Grundsätzlich hätte ich in dem Einzelfall kein Problem damit, das Versäumnis unsererseits einzuräumen (der Einspruch wird wirklich nur mit der Krise begründet), habe aber Bedenken, damit Tür und Tor für weitere Ablehnungen zu öffnen.

Was meinen Sie? Haben Sie mit dem Dortmunder Urteil auch schon mal Schwierigkeiten gehabt?!

GK-Nicole

Hallo Forum,

ich habe folgenden Fall:

Nach einer Knie-TEP Implantation zeigt sich eine Fußheberschwäche. Eine veranlasste neurologische Konsiliar-Untersuchung beschreibt eine temporäre, sich im Verlauf schon bessernde Fußheberschwäche auf dem Boden eines postop. Hämatoms. Es erfolgt keine spezifische Therapie der Fußheberschwäche (Schiene o.ä.), es wird lediglich eine Verlaufskontrolle vorgeschlagen. Die Therapie des Hämatoms bestand in lokal abschwellenden Maßnahmen.
Kodiert haben wir als ND die T81.0, die in Zusammenschau der anderen ND, in die I44A triggert (neben den konservativen Maßnahmen der Hämatombehandlung wurde ja schließlich das Neuro-Konsil in Auftrag gegeben). Die G57.3 haben wir nicht kodiert, auch im Hinblick auf das Exklusivum (Folgen äußerer Ursache).
Der MDK streicht nun die T81.0 und ersetzt diese durch die G57.3 mit der Begründung „spezifischer Codes; Kausalketten, spielen außerhalb des Kreuz-Stern-Systems keine Rolle“.

Mich würden Ihre Meinungen interessieren, da ich weiterhin der Meinung, dass die T81.0 zu kodieren, da hier ein Aufwand vorlag.

Danke für Ihre Anregungen
GK-Nicole

Hallo Herr Selter,

das ist sehr schade, auch wenn ich es schon befürchtet habe...
GK-Nicole

Hallo Forum,

ich habe folgende Konstellation:
Patient wird mit osteoporotischer Sinterungsfraktur am LWK II aufgenommen und am 11.02. mittels Ballonkyphoplastie operiert. Postoperativ sintern dann der LWK I und BWK XII nach, so dass in einer zweiten Sitzung am 17.02. diese beiden Segmente ebenfalls mittels Ballonkyphoplastie versorgt werden.

Als DRG kommt nun die I09E (Kyphoplastie bis 2 Segmente) heraus, mit der ich natürlich nicht glücklich bin. Es scheint, als würden die beiden OPS
5-839.a0 vom 11.02. und 5-839.a1 vom 17.02. nicht addiert und letztlich nur die 2 Segmente der OPS 5-839.a1 bewertet...

Hat jemand schon die gleiche Erfahrung gemacht? Würden Sie nun die I09E abrechnen, und das 3.Segmente als „Verlust einer Mischkalkulation“ verbuchen?

Freu mich über Anregungen.
GK-Nicole

Hallo,

herzlichen Dank für die Antworten. Bin jetzt schlauer.
GK-Nicole

Hallo Forum,

sehe ich das richtig, dass es nachstationäre Behandlungen gem. §115b SGB V in Anlehnung an §33 SGB VII für BG-Patienten nicht gibt? Sind ambulante Behandlungen im Anschluss an einen stationären Aufenthalt dann über die UV-GOÄ abzurechnen? Wie verhält es sich dann mit vorstationären Tagen, die den stationären Aufenthalt vorbereiten?!

GK-Nicole

Hallo Herr Grüber,

ich würde das Kapitel 8-200 (geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthe) nehmen. Ich finde, das bildet das Geschehen ganz gut ab...

GK-Nicole

Guten Tag Dr.Schemmann,

bei dem von mir geschilderten Fall handelte es sich nicht um eine ältere Ruptur, sondern um eine ganz frische...
Ich habe den OP-Bericht so verstanden, dass sich durch das Einbringen der Stellschrauben (zur Stabilisierung der Knöchelgabel - nicht zur Frakturosteosynthese) das Volkm.D. sozusagen „nebenbei“ ausreichend reponiert hat, so dass ja irgendwie doch eine Frakturreposition erfolgt ist, oder?!
Ich habe die temporäre Fixation des Sprunggelenkes immer noch nicht ganz aufgegeben. Unsere Software schlägt sogar im Dialog zur 5-809.2m die 5-869.2 vor.

GK-Nicole