Beiträge von Nagel

    Hurra, wir haben es ja bereits geahnt:
    Auszug Terminbericht zum 10.3.2015 (vollständig hier)

    2) Die Revision der beklagten Krankenkasse ist iS der Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht erfolgreich gewesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten einen Vergütungsanspruch gegen die Klägerin nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Kam bei gleicher Eignung neben zwei getrennten Krankenhausaufenthalten auch die Behandlung innerhalb eines einzigen, und sei es auch länger dauernden Behandlungszeitraums in Betracht, musste die Klägerin die kostengünstigere Behandlung wählen, ggf also die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Ob dies der Fall war und ggf welche Vergütung für eine fiktive wirtschaftliche Behandlung zu zahlen wäre, kann der Senat mangels ausreichender Feststellungen des LSG nicht beurteilen.

    SG Hamburg - S 35 1194/09 -
    LSG Hamburg - L 1 KR 21/11 -
    Bundessozialgericht - B 1 KR 3/15 R -

    Jetzt brauchen wir alle ein fallbegleitend kodierendes Case-Management, dass während der Visite alle Eventualitäten abklärt und die entsprechend kostengünstigste Behandlungsart "anordnet" (natürlich ohne Eingriff in die Arztwahl-Freiheit des Patienten und Therapiefreiheit des Arztes, versteht sich...)

    Hallo Luna,

    ich würde hier KEINEN weiteren Versuch wagen (und z.B. auf einen anderen Gutachter bestehen, denn wenn man so etwas als KH einfordern muss, wird der zweite Gutachter erst recht das Vorgutachten bestätigen) und den Fall zur Klage geben, die Kasse dürfte ja sicherlich bereits verrechnet haben...
    Ein klareres Argument für die elektiv stationäre Durchführung eines Kat. 1 Eingriffs sehe ich nicht (zumal mit den von Ihnen angegebenen Vorerkrankungen).

    Herzlichen Gruß und viel Erfolg!
    L. Nagel

    Hallo,
    ob die genaue Beatmungsform verpflichtend dem MDK plausibel gemacht werden muss, ist m.E. nirgendwo "verbindlich" vorgeschrieben (mit "verbindlich" schließe ich die Kodierempfehlungen ausdrücklich aus). Es sollte jedoch nachvollziehbar sein, dass tatsächlich BiPAP angewandt wurde, hierzu müssten schon ein paar Parameter dokumentiert sein. Analog reicht es ja auch nicht aus, wenn in der Pflegedokumentation vermerkt ist, dass bei einem Patienten eine Hemikolektomie durchgeführt wurde, diese aber nicht in einem OP-Bericht nachvollziehbar dokumentiert wurde. Natürlich lässt sich über Ausführlichkeit einer Dokumentation zur Plausibilisierung und Nachvollziehbarkeit trefflich streiten, bei einer solch invasiven Behandlung wie einer Beatmung sollte eine genauere Angabe als lediglich "BiPAP" schon aus haftungsrechtlichen Gründen erfolgen; die Plausibilisierung bzw. Beweispflicht einer "Beatmung gemäß DKR" gegenüber Krankenkasse/MDK liegt, wie alle gleich gelagerten Fragestellungen, beim Krankenhaus. Auch mir würde die bloße Angabe "BiPAP" nicht ausreichen, wenn ich diese Beatmungsform nicht nachvollziehen kann.
    Gruß
    L. Nagel

    Auch unsere Anwälte vertreten die Auffassung, dass das SG vermutlich immer eher an der Sachaufklärung als an formalen Fehlern interessiert ist

    Schon traurig, gerade wo die SG doch alle ausnahmslos überlastet sind...
    Jetzt gibt es endlich einmal eindeutige Regelungen, die ein Verfahren vor dem SG eigentlich schnell zum Abschluß bringen könnten, und dann macht man ohne Not ein Faß auf X(

    Guten Morgen,

    die Logik von ET.gkv bzgl. des Absolutheitsanspruches des Alphabetischen Verzeichnisses kann ich nicht teilen. Lt. DIMDI ist das Alph. Verzeichnis eine Zusammenstellung verschiedener Begriffssammlungen, wo auch ungenaue und/oder veraltete Bezeichnungen aufgeführt sind. Es gilt: "Grundsätzlich sollten Verschlüsselungen, die dem Alphabet entnommen wurden, anhand von Systematik und Regelwerk überprüft werden." Das Alph. Verzeichnis ist eine eben gerade nicht abschließende Sammlung von Diagnosebegriffen, wobei gerade die ungenauen, näher bezeichneten etc. Codes nicht aufgeführt sind.
    Eine zwingende Logik, was nicht im Alph. Verzeichnis steht, gibt es nicht - so etwas trifft nicht zu.

    Zudem muss ich sagen, dass ich beinem Blick in das Alph. Verzeichnis durchaus weitere virale Septitiden finde: so sind hier "Sepsis bei Krankheit, durch HIV", "... durch Aspergillus", "...Candidas" etc. aufgeführt. Auch dieses Argument zieht nicht.

    B00.7 bietet aber eine mögliche Lösung des Dilemmas: Im syst. Verzeichnis findet sich für die A41.- das Exklusivum B00.7, allerdings lediglich aus dem Grund, weil für den Code B00.7 explizit "Sepsis durch Herpesviren" angegeben ist, nicht weil die Sepsis generell nicht für virale Infektionen gelten soll. Die Tatsache, dass bei der B00.7 die Begriffe Sepsis und Viren gemeinsam genannt werden, sollte die Kodierung eines medizinisch nachvollziehbaren Krankheitsbildes entweder mit A41.8 + B97.8! und R65.0! (da ja offensichtlich infektiöses Geschehen) ermöglichen.

    Herzlichen Gruß
    L. Nagel

    Guten Tag,

    der komplett bioresorbierbare Koronarstent (z.B. Absorb(R) der Fa. Abbott) ist ein mögliches NUB-Entgelt, steht aber gleichzeitig auch in der ZE-Gruppe ZE101.-. Wenn Sie diesen sog. Scaffold extra vergütet bekommen möchten, so muss (nach erfolgtem NUB-Antrag beim InEK), dieses mit den Kostenträgern verhandelt werden. Ob Sie dann in der Folge ein ZE101.- und das NUB-Entgelt oder nur das das NUB-Entgelt abrechnen, liegt an Ihrem Verhandlungsergebnis und zuvor Ihrer Kalkulation. In den meisten hessischen Häusern ist m.E. ein Abrechnungsausschluss für das ZE101.- vereinbart worden.

    Mit freundlichem Gruß
    L. Nagel

    Hallo Frau Tuschke,

    nach Ihrer Schilderung hört es sich ganz danach an, dass die NIV als reguläres Beatmungsverfahren gewählt wurde und zwar in dem Sinne, wie die DKR angibt, "wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation" erfolgt. Achten Sie aber auch darauf, zu Beginn der "durchgehenden" NIV den Code 8-706 anzugeben, das wäre dann sozusagen Ihr Startpunkt an Stelle der Intubation.

    Herzlichen Gruß
    L. Nagel

    Hallo zusammen,

    im vergangenen Jahr mag sich ein solches Problem vielleicht ergeben haben, je nachdem, was in den Entgeltverhandlungen so als Bedingung "akzeptiert" wurde (häufig im Rahmen von erpresserischen Maßnahmen). In diesem Jahr wurde das ehemals individuell zu verhandelnde ZE2012-87 zum bundeseinheitlichen ZE136, und damit hat die Kasse überhaupt gar keine andere Wahl, als zu zahlen (erst recht, wenn sie bereits im vergangenen Jahr grundsätzlich dieses ZE bei Ihnen akzeptiert hat). Sofern die Krankenkasse diese von Ihnen beschriebenen Einwände vorbringt, steht es ihr frei den MDK mit einer Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V zu beauftragen, denn Sie stellt ja hier die medizinische Indikation für den DEB in Frage. Dies ist m.E. der einzig korrekte Weg.

    Herzlichen Gruß
    L. Nagel

    edit:
    Besser vorher das Kleingedruckte lesen!!! In Anlage 6 zur FPV heißt es zum ZE136: "Das Zulassungsrecht bleibt von der Katalogaufnahme unberührt. Die Kostenträger entscheiden im Einzelfall, ob die Kosten dieser Medikamente übernommen werden."
    Allerdings bleibe ich dennoch der Auffassung, dass dieser "Einzelfall" letztlich durch den MDK zu prüfen ist und sich nicht ohne sozialmedizinische Begutachtung anhand Aktenlage entscheiden läßt, zumal die Begründung in Ihrem Fall nicht auf ein generelles Kostenübernahmeverbot schließen läßt, sondern auf das Vorliegen bestimmter medizinischer Begleitumstände.

    Interessanter Kommentar: hier.
    Selten einen so kurzen und doch recht treffenden Text in der Nicht-Fachpresse gelesen. Wenn man einmal die unlauteren Mittel in den Entgeltverhandlungen und auf Landesebene weglässt (die man für "Laien" nur schwerlich darstellen kann), trifft das die Realität doch recht gut.

    Herzlichen Gruß
    L. Nagel


    edit: schon auf der news-Seite verlinkt, hatte ich übersehen.

    Hallo Herr Horndasch,
    da die 24h-Regel eine rein willkürliche bzw. "technische" Festlung ist, wird dieser Behandlungsfall mit der Aufnahmeart "Verlegung" bei Ihnen zu führen sein. Eine Rückverlegung ist letztlich nichts anderes als die erneute "Verlegung" in ein zuvor bereits behandlendes KH innerhalb einer Behandlungskette. Ich denke, der Begriff Rückverlegung wird daher ebenso pragmatisch zu interpretieren sein, wie schon der Begriff der Verlegung anhand der 24h-Regelung.

    Herzliche Grüße
    L. Nagel

    m.E. ist hier die Fragestellung falsch: Der MDK muss nicht prüfen, ob eine Leistung im Katalog §115b zu finden ist, er soll nur prüfen, ob eine erbrachte Leistung stationär erforderlich war. Sie dürfen ja auch keine Leistung nur deswegen stationär erbringen, weil sie nicht im Katalog zu finden ist (Beispiel Condylomentfernung per Laser). Es soll also die rein medizinische Indikation zur stationären Einbindung geklärt werden.


    leider richtig, zudem ist die Krankenkasse auch nur verpflichtet das zu bezahlen, was auch in irgendeiner Form so vorgesehen ist. Analog zu dem berühmt-berüchtigten BSG-Urteil (Verneinung einer Zahlungsverpflichtung für eine "sekundäre Fehlbelegung aus sozialer Indikation", also einem erst verzögert verfügbarem Platz im Pflegeheim), sehe ich auch hier zwar einen grundsätzlichen Vergütungsanspruch für eine erbrachte und medizinisch notwendige Leistung; jedoch ist hierzu nichts geregelt, daher kann und darf die Krankenkasse auch nichts zahlen.

    Schließe mich meinen Vorrednern an: Miteinander reden führt aber meistens doch zum Erfolg...


    (edit: Zitat war verloren gegangen)