Beiträge von toku

Hallo Forum,

ich bin mir nicht sicher, ob ich mich mit meiner Frage hier anhängen kann oder ob dies an anderer Stelle schon beantwortet wurde.

Es geht eben um die besagten prä- intra- und postoperativen Leistungen, die wir mangels eigener Kapazitäten (z.B. patholische Untersuchung von Gewebsproben bei Koloskopie) gerne per Überweisungsschein an den niedergelassenen Bereich weiterreichen würden.

Eine eindeutige Aussage von der KV zur die Akzeptanz dieses Verfahrens, so dass der niedergelassene Arzt (hier Pathologie)unbesorgt darüber abrechnen kann haben wir nicht, die gefühlte Tendenz ist eher ablehnend.

Aus meiner Sicht spiegeln die AOP-Umsetzungshinweise 2010 (gibt es eine Version 2011?) insbesondere §6 Abs.1 letzter Satz eindeutig die Legitimität Legitimität des Verfahrens wieder:

den KVen zur Verfügung zu stellen.

Was antworte ich nun unserem niedergelassenen Pathologen zu seiner Beruhigung, damit er einen Ü-Schein für die Abrechnung seiner Leistungen akzeptiert? Er ist nur unsicher, dass er überhaupt gegenüber seiner KV mit dem von uns ausgestellten Überweisungsschein abrechnen darf.

Wie schon gesagt, das Zurverfügungstellen der Ü-Scheine durch die KV hat mit vielfältigsten Begründungen bisher nicht stattgefunden,

nicht einmal die Aussage zur grundsätzlichen Akzeptanz.

Wie sind hier die Erfahrungen?

Mit freundlichen Grüßen

toku

Hallo Herr Nagel,

Ihrer Ausführung stimme ich zu.

Weiter heißt es in § 3 Abs.2 \"Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nach Satz 1 vorzunehmen\".

Das ist der eigentliche Punkt, weswegen ich in der genannten Fallkonstellation eben nicht den Abschlag vornehmen wollte.

Gruß Toku

Guten Tag zusammen,

ich weiß nicht, ob folgender Fall schon behandelt wurde.
Falls ja, bitte ich um kurzen Verweis.

Verweildauer Patient im KHA < 24 Std. dann Verlegung in KHB
Verweildauer Patient im KHB < 24 Std. dann Entlassung
Wiederaufnahmezeitpunkt Patient ins KHA < 24 Std. nach Entlassung

Fallzusammenführung wg. Rückverlegung gemäß §3Abs.3 FPV m.E. unstrittig.
Verweildauer liegt unter der mittl. VWD.

In diesem Falle würde ich wg. der Verweildauer < 24 Std. in Krankenhaus B keinen Verlegungsabschlag vornehmen wollen.

Liege ich da falsch?
Vielen Dank und Gruß
Toku

Sehr geehrte Damen und Herren,
ist es richtig, dass die Prozedur 5-069.30 Replantation einer Nebenschilddrüse Orthotop deren Entnahme einschließt und
5-066.x daher nicht zusätzlich angesetzt werden darf.
Vielen Dank für Ihren Kommentar.

Hallo Forum,

Hallo Forum,

ich schließe mich da Mr.Freundlich an.

Sofern man sich nicht der formal korrekten Begriffsdefinitionen z.B. einer „Eingliederung in den Krankenhausbetrieb“ oder „Verweisung“ bedient bzw. bedienen kann, sind solche Fälle schwer zu beurteilen.

Ich weiß nicht, wie es in den anderen Landesverträgen aussieht, aber in BW
hilft einem indirekt der § 5 des Landesvertrages, um eine systematische Abgrenzung vorzunehmen.

Da heißt es:

„Wird bei der Erstuntersuchung festgestellt, dass

a) keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist oder

b) die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen ist (Verweisung)

richtet sich die Vergütung…“ nach § 115a SGB V – also vorstationäre Abrechnung.

Wenn Sie das nun richtig interpretieren, so können Sie auch Minutenaufenthalte abrechnen.

Nehmen wir an, es findet eine Notfall-Aufnahme statt, bei der mit der Erstuntersuchung eindeutig klar wird, dass der Patient der Krankenhausbehandlung und der sofortigen stationären Aufnahme bedarf, zudem jedoch eine Verlegung des Patienten binnen kürzester Zeit in eine Spezialklinik vonnöten ist.
Nehmen wir weiter an, es handelt sich um ein knappes Stündchen.

Jetzt kommt es darauf an...

- Wurde der Zustand des Patienten bis zur Verlegung \"lediglich\" überwacht, so ist der Fall wie ein vorstationärer abzurechnen.

- Wurde aber zwischenzeitlich eine dringende Intervention erforderlich (Injektion, Intubation etc.), so hat man bereits mit der Behandlung/Therapie begonnen, die dann nach der Verlegung in das andere Krankenhaus fortgesetzt wird.

Damit aber wäre die korrekte Abrechnung des verlegenden Krankenhauses eine DRG-Abrechnung.

Der Fall eines eingwiesenen Patient, dessen stationäre Behandlungsbedürftigkeit zwar bestätigt wird, dennoch die zeitliche Dringlichkeit der unmittelbaren stationären Aufnahme bzw. Versorgung durch das Ergebnis der Erstuntersuchung nicht bestätigt wird muss vorstationär ggf. gar ambulant (falls therapeutische Maßnahmen) abgerechnet werden.

Gruß toku

Hallo Frau Bauer,

rein formal würde ich Ihnen rechtgeben, dass der Zeitraum von zwei Monaten regelmäßig ausreichend ist, um Fallverknüfungsfristen
außer Betracht zu lassen.

Ihre Argumentation gegenüber dem MDK-Gutachten kann (um eine positive Wirkung zu erzeugen) m.E. nur dieselbe sein, die Sie aufführen würden, wäre die 2.OP in der Folgewoche passiert. Díes können medizinische oder aber auch plausible organisatorische Gründe sein.

Schwieriger wird es bei rein fiskalischen Erwägungen.
Nehmen wir an, das dies so war und die Notwendigkeit der stationären Behandlung für beide OPs für sich genommen, außer Zweifel steht.

Sie können zwar die abrechnungstechnische Fristenregelung ins Feld führen,
werden sich aber bald vor die Tatsache gestellt sehen, dass die Kasse den fiktiven \'Einspar\'-Betrag zu einer Fallzusammenführung an anderer Stelle Ihrer Forderungen absetzt.

Ihnen bliebe der Klageweg.

Und da kommt letztendlich das alles durchdringende zentrale Gebot aus dem SGB V ins Spiel:

Die Versorgung der Versicherten soll lt. Sozialgesetzbuch V ausreichend, zweckmäßig, das Notwendige nicht übersteigend sein und wirtschaftlich erfolgen.

Dabei dürfte die Begründung \"wg. mehr Geld\" m.E. für einen erfolgreichen Ausgang nicht hinreichend genug sein.

Viele Grüße
Toku

Hallo,

vielen Dank für die Stellungnahmen und Prognosen.

Dennoch will es mir nicht einleuchten, dass diese Kategorisierung keinerlei Sinn haben soll, zumal sie ständig weitergepflegt werden.

So hätte ich mir beispielsweise vorstellen können, dass damit die Kardinalverantwortung, wie sie sich im § 2 Abs.2 des Vertrages \'praxisnah\' widerspiegelt, wonach der Arzt „sich vergewissern und dafür Sorge tragen muss, dass der Patient nach der Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als auch pflegerisch angemessen versorgt wird“
insofern abgemildert würde, als dass man, wenn das \"Sich vergewissern und Sorge tragen\" aus leicht nachvollbaren Gründen nicht genug gewürdigt werden kann, gerechtfertigt die stationäre Behandlung wählt.

Im Umkehrschluss wäre ja jeder Verschlimmerung, die sich im Anschluss an eine ambulante OP nach 115b im häuslichen Umfeld ereignet und deren Ursache darin zu finden ist, dass ärztliche oder pflegerische Betreuung nicht adäquat der stationären Versorgung stattfanden, eine mangelhaften Beachtung des § 2 Abs.2 SGB V des Vertrages nach § 115b Abs.1 SGBV zu unterstellen.

Es grüßt euch
Toku

Hallo Forum,

die Frage ist immer wieder mal aufgetaucht, aber m.E. nicht so eindeutig beantwortet worden.

Was sagen die Kategorien 1 und 2 im Katalog \"Ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriff gem. § 115b\" aus?

Ja natürlich -
ob der betreffende Eingriff \"in der Regel ambulant\" oder \"ambulant oder stationär\" erbracht werden kann.

Aber welche Auswirkungen hat das?

Was ist mit einer OP, die in diesem Katalog unter der Kategorie \"2\" gelistet ist und das Krankenhaus sich ohne besondere Begründung für eine stationäre Behandlung entscheidet?

Es wird sicher sofort das Prüf-Raster der Kasse zuschlagen, es wird eine Prüfung durch den MDK erfolgen und der wird die Notwendigkeit verneinen, weil keine besonderen Umstände bzw.Tatbestände zur Untermauerung der besonderen Notwendigkeit für eine stationäre Aufnahme vorliegen.
So läuft das zur Zeit ab.

Wie sind die Erfolgsaussichten, wenn man einen solchen Fall vor dem Sozialgericht ausficht?

Gibt es hierzu schon Urteile oder sonstige Erkenntnisse, die einem auch in der Praxis weiterhelfen?

Ist eine OP der Kategorie 2, zweifellos und rechtssicher in derselben Wertigkeit sowohl stationär als auch ambulant erbringbar - ohne dass über die persönliche Einstellung des Operateurs, (der vielleicht so eine OP ambulant durchgeführt grundsätzlich als zu riskant ansieht) noch weitere Argumente aufzuführen sind?

Mag aber sein, dass diese Frage an anderer Stelle schon hinreichend beantwortet wurde -
dann möge man mich liebenswerter Weise dahin verweisen.

Gruß toku

Vielen Dank, Herr Schaffert, für die prompte Antwort.

Manchmal erschließt sich einem die eine und andere Kassenanfrage nie.
Hier in diesem Fall will man sich möglicherweise anlehnen an die Regelungen der alten BPflV zu den Pflegesatzberechnungen oder aber auch an die jetzige Zuschlagssytematik nach Überschreiten der oberen Grenzverweildauer.

Mit freundlichen Grüßen
toku

Hallo Forum,

ich habe eine kurze Frage:

M.E. dürfte es außer Zweifel stehen, dass die im Zusatzentgelte-Katalog Anlage 2/5 FPV 2005 auch dann abgerechnet werden können, wenn die entsprechenden Leistungen am Entlassungstag stattgefunden haben.

z.B. ZE33 Gabe von Thrombozyten-konzentraten

Kann mir jemand bitte sagen, wo ich das nachlesen kann.

Besten Dank.

Gruß toku