Beiträge von c_bernauer

Hallo Herr Gust,
die Begründung für ihre richtige Abrechnung finden Sie im Handbuch zur Abrechnung von Fallpauschalen und Sonderentgelten (Springer-Verlag)(eigentlich ein "kassenorientiertes" Werk). Hier wird zitiert:
"In einer Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit vom 12. Januar 1999 für eine Krankenkasse heißt es dazu: Die korrekte Verschlüsselung einer Ballondilatation mit Stenteinlage nach dem OPS-301, d.h. die Dokumentation beider OPS-Codes, begründet keinen Ausschluß für die Abrechnung dieser Leistungen mit einem Sondernegelt der Gruppe 20 und 21. Maßgeblicher Eingriff ist die Ballondilatation, für die auf Grund der derzeitigen Fassung des OPS-301 stets die Schlüsselnummer 8-837.0 anzugeben ist und zwar unabhängig davon, ob dabei ein Stent eingelegt wurde oder nicht. Das heißt, auch wenn im Rahmen einer Ballondilatation eine Stenteinlage erfolgt, wird die Gesamtleistung über ein Sonderentgelt abgerechnet.

Wir erleben leider auch immer wieder, dass man im Laufe der Jahre über x-extra Regelungen und Stellungnahmen auf eine bestimmte Abrechnung kommt, die Anpassung der Schlüssel oder Entgeltkataloge aber nicht nachgezogen wird und dann, wenn man bereits vergessen hat, weshalb und wieso genauso abgerechnet wird, Kasse oder MDK kommt und wieder alles in Frage stellt. Solche "Irritationen" wären allerdings vermeidbar gewesen, wenn die Selbstverwaltung entweder im OPS-301 einen Hinweis angebracht hätte, dass Stent und Dilatation getrennt zu verschlüsseln sind, oder alternativ die Stent-Ziffer in die Sonderentgeltdefiniton aufgenommen worden wäre. Die Begründung des MDK's an sich ist an dieser Stelle ja auch nicht falsch. Ich ärgere mich allerdings regelmäßig über Aussagen zur Abrechnung, weil ich schon öfters erlebt habe dass Stellungnahmen des BMG oder BSG-Urteile dem MDK entweder nicht bekannt sind oder aber ignoriert werden.
Viele Grüße aus Heidenheim
Christa Bernauer
Med. Doku
Kreiskrankenhaus Heidenheim

Hallo Herr Sommerhäuser,
meines Erachtens ist die Abrechnung mit FP 12.09 richtig.

Die Festlegung einer Fallpauschale erfolgt anhand der ICD, des OPS-301 sowie ggf. der Textdefinition. In der ICD ist unter eingeklemmter Hernie eindeutig die irreponible Hernie eingeschlossen. Eine Unterscheidung der OP einer eingeklemmten oder nicht eingeklemmten Hernie anhand des OPS-301 ist nicht möglich. Die Textdefinition sagt auch nichts anderes, insbesondere fordert sie nicht eine Notfall-OP (war es denn tatsächlich keine?) Vermutlich stammt diese Forderung aus dem Handbuch zur Abrechnung von Fallpauschalen und Sonderentgelten (Zitat: "Der Eingriff wegen einer inkarzerierten Hernie ist ein Notfalleingriff"). Das ist jedoch zum einen kein rechtsverbindlicher Kommentar, und läßt sich zum anderen auch an keiner Stelle der Bundespflegesatzverordnung so finden.

Die Forderung, es hätten Darmanteile inkarzeriert sein müssen widerspricht die Tatsache, dass die Fallpauschale eine Darmresektion eben gerade nicht umfasst. Dies würde heißen, die FP 12.09 umfasst Hernien-OP's mit Darmeinklemmung aber ohne Darmresektion und das ist ja nun wirklich widersinnig!
Ich denke, die Forderung 12.07 ist unter Berücksichtigung der Bundespflegesatzverordnung, insbesondere der Abrechnungsregeln definitiv falsch. Die richtige Abrechnung kann in diesem Fall nur die FP 12.09 sein.

Gruß Ch. Bernauer
Med. Doku.
Kreiskrankenhaus Heidenheim

Hallo zusammen,
wir haben das mit der Grenzverweildauer sehr wechselhaft abrechnen müssen:
Die Formel A-Gvwd+B-Gvwd kommt daher, dass der Grenzverweildauertag der erste Tag ist an dem Pflegesätze abgerechnet werden können. Analog kann man den Schluß ziehen, dass der Grenzverweildauertag der A-Pauschale der erste Tag der B-Pauschale ist. Dieses wurde aber vermutlich bei Festlegung/Teilung der Grenzverweildauern nicht berücksichtigt. In Baden-Württemberg gibt es hierzu eine Vereinbarung auf Landesebene die besagt, dass die Berechnung der Gesamtverweildauer der Addition von Gvwd A und Gvwd B entspricht. Damit ist die Berechnung mit -1 ausgeschlossen. Kritisch ist nur, dass das über die Zeiträume hinweg nicht immer gleich geregelt war. Im Prinzip müssen wir uns bei retrospektiven Rechnungsprüfungen dann immer alle Regelungen, Absprachen u.w. zusammensuchen um prüfen zu können, ob die Abrechnung damals richtig war oder nicht. Speziell die weit zurückliegenden Prüfungen empfinden wir deshalb schon immer etwas als Schikane, weil Sie uns noch viel mehr Arbeit macht als die aktuell laufenden.

Das Problem von Ihnen Herr Mies, haben wir Gott sei Dank zur Zeit nicht in diesem Maße - aber dafür eine ganze Reihe von anderen Problemen.
Gruß Ch. Bernauer

Hallo Dr. Protte,

also jetzt packt mich schon ein Stück weit der Neid. Bei uns gibt es diese Probleme - leider -. Letzter Stand ist ein Schreiben des Geschäftsführers des MDK-Landesverbandes Baden-Württemberg, in dem mir mitgeteilt wird, dass unter Bezug auf §277 SGB V der Patient der Mittelung des Befundes an die Leistungserbringer widersprechen kann. Da er aber regelmäßig nichts von der Begutachtung weiß, kann er auch nicht widersprechen. Wenn er nicht widersprechen kann, kann der MDK auch nichts schicken!
Den Patienten über sein Widerspruchsrecht aufzuklären sieht der MDK jedoch nicht als seine Pflicht. Zitat: "Für uns ist nicht ersichtlich, warum der Datenschutz bei Versicherten, bei denen die Begutachtung nach Aktenlage erfolgt, anders, d.h. weniger streng, gehandhabt werden sollte ... Die dargestellte Rechtsmeinung verkürzt u.E. auch nicht Ihre Möglichkeit, Ihre Interessen wahrzunehmen. Da Sie den unmittelbaren Kontakt zu den Versicherten haben, verfügen Sie auch über die Gelegenheit, eine Einwilligungserklärung in die Datenübermittlung einzuholen."

Bin mittlerweile völlig frustriert. Die ureigentlichen "datenschutzwürdigen" Daten des Patienten sind wir nach §275/276 SGB V verpflichtet zu übermitteln (d.h. völlig egal, ob Patient das will oder nicht will), das Urteil über die von uns erbrachte Leistung soll nun aber plötzlich so datenschutzwürdig sein, dass wir sie nur dann erhalten dürfen, wenn der Patient nicht widerspricht. Da wir die fraglichen Rechnungen nicht bezahlt bekommen und weder von der Krankenkasse noch vom MDK die Begründung erhalten, müssen wir nun Sozialgerichtsverfahren anstrengen, ohne alle Fakten zu kennen.

Gruß Ch. Bernauer
Med. Doku.
Kreiskrankenhaus Heidenheim

Hallo,
eine Frage an alle: Wir haben zur Zeit öfters das Problem, dass uns weder Kasse noch MDK das Gutachten übersendet. Es wird lediglich eine Behauptung aufgestellt wie z.B. "ist sozialmedizinisch nicht nachvollziehbar" oder "Rückverlegung am selben Tag möglich" (und das z.B. bei intensivpflichtigen Patienten), Begründung findet sich keine und sowohl Kasse als auch MDK verweigert telefonisch die Übermittlung des Gutachtens, eine schriftliche Stellungnahme wird direkt verweigert oder behauptet, man würde sich schriftlich melden, was dann niemals passiert. (Keine Einzelerfahrung!). Kommt so was wo anders auch vor, und wenn ja, wie reagieren Sie darauf????
Grüße Ch. Bernauer
Med. Doku.
Kreiskrankenhaus Heidenheim

Hallo Frau Dr. Klein,
weder Diabetologe noch überhaupt Arzt sondern nur einfältige, aber zur Zeit MDK-geschädigte MD, habe ich mir ganz einfach vorgestellt, was der MDK zu der Abrechnung sagen könnte (um zu begründen, dass die billigere DRG K01Z zur Abrechnung kommt):

Wegen den Amputationen steht die Behandlung der Gefäßkomponente im Vordergrund (oder wird auch bei Neuropathie amputiert?) und deshalb E11.51. Voraussetzung ist natürlich, dass "nur" die Amputation stattgefunden hat.

Für mich persönlich ist es zwar keine Frage, dass .71 kodiert werden muss, einfach weil's wortwörtlich in den DKR steht, ich könnte mir aber vorstellen, dass eine ähnlich gelagerte Gegenargumentation kommen könnte.

Haben wir denn einen Diabetologen im Forum?
Gruß aus Heidenheim
Christa Bernauer

Hallo,
logisch wäre das "vereinbarte Budget". Da meines Wissens das Budget in 2003 bzw. 2004 nach herkömmlicher Art verhandelt wird und Ziel mindestens in 2003 die "Übung" sein soll, verhandeln Sie zunächst Ihr Budget für 2003 (eben auch unter Einbeziehen von Mehrleistungen in 2001/2002). Dann wird durch ihre "gesamte" Relativsumme Hochrechnung 1. Halbjahr 2002 oder Gesamtjahr 2002 geteilt. Ausgleiche müssten m.E. im Budget enthalten sein, da Ziel ja sein soll, das "normale" Budget über "DRG-Abschlagszahlungen" statt über "Fallpauschalen/SE/Pflegesatz-Abschlagszahlungen" zu erhalten.
Gruß aus Heidenheim
Christa Bernauer

Hallo Frau Hoffmann,
eine allgemeingültige Antwort kann ich Ihnen leider auch nicht geben. Im alphabetischen Verzeichnis der ICD-10 (nicht Diagnosenthesaurus) finden Sie unter
Neuroblastom
- näher bez. Lokalisation - s. Neubildung, bösartig,
- nicht näher bez. Lokalisation C74.9 und
- Olfaktorius C30.0.

Offensichtlich (nur hier versagen leider meiner Medizinkentnisse) ist das Neuroblastom am häufigsten ein Nebennierentumor, lt. Pschyrembel wohl Nebennierenmark, insofern wäre der G-Kind-Schlüssel C74.1 am detailliertesten, unter der Voraussetzung, dass es sich tatsächlich um einen Nebennierentumor handelt.

Bei den restl. Lokalisationen (und hier versagen leider wiederum meine Medizinkenntnisse) wird lt. Alphab. Verzeichnis nach Ort verschlüsselt. Da ein Neuroblastom aus Neuroblasten hervorgeht, hat DIACOS die restlichen Lokalisationen offensichtlich den bösartigen Neubildungen des Nervensystems zugeordnet, während G-Kind es offensichtlich den bösartigen Neubildungen des Bindegewebes zugeordnet hat. Vielleicht können Sie hierzu einen Arzt fragen?

Sorry, dass ich Ihnen auch nicht mehr darüber sagen kann.

P.S. Sind sie DIE Ellen Hoffmann, die in Ulm ihre Ausbildung gemacht hat? Falls ja, dann einen besonders netten Gruß aus Heidenheim
Christa Bernauer
(Med. Doku., Kreiskrankenhaus Heidenheim)

Hallo Herr Mies,
sie haben recht. Außerdem widersprechen sich die Kodierrichtlinien in dieser Sache:
In DKR 0401a steht einerseits"Sofern multiple Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes vorliegen und die Behandlung einer Manifestaiton im Vordergrund steht, ist vierte Stelle entsprechend der Manifestation zu kodieren.
Andereseits steht "Diabetisches Fußsyndrom" Die Diagnose "Diabetischer Fuß" wird kodiert mit vierter Stelle .7.

Ebenfalls Gruß von der nicht ganz so sonnigen schwäbische Alb.
Christa Bernauer
(Med. Doku, Kreiskrankenhaus Heidenheim).

Hallo Frau Dr. Thelen,

es ist schon immer wieder ganz schön frustrierend, wie der MDK die Dinge so auslegt, wie er sie gerade braucht. Nachdem ich noch nirgends Daten gesehen habe, die offen-gelegt haben, welche Fälle in die Kalkulation der Fallpauschalen und Sonderentgelte eingegangen sind, muß der MDK hier ganz schön gute Beziehungen haben.

Das Argument, dass sich die Behandlung geändert habe, die Kalkulation jedoch nicht, zieht m.E. ebenfalls nicht:
Wie sieht das sonst aus mit dem wachsenden Anteil z.B. laparoskopischer Hernien-OP's. Die waren doch auch nicht in dem hohen Anteil in der Kosten-Kalkulation enthalten (und das kann man aus den Kostendaten im Vergleich z.B. zu den Appendektomien und Cholezystektomien tatsächlich rauslesen) - trotzdem müssen wir Sie unter der FP abrechnen und bekommen bei beidseitigen sogar nur eine FP, weil gleicher operativer Zugang.

Ich kann mich jedenfalls nicht des Eindrucks erwehren, dass hier ganz gezielt die für die Kasse kostengünstigere Variante herausgesucht wird und diese dann auf Teufel komm raus begründet wird.

Bei Mehrleistungen beurteilt besagter MDK immer sehr schnell, dass es sich angeblich um einen geringen Mehraufwand handeln würde (siehe damalige Aussage zu bi- und trimalleolaren Frakturen) - bei einer stadiengerechten Varizenentfernung soll der Aufwand nun plötzlich so viel geringer sein, dass er sich nicht mehr in der Fallpauschale wiederfindet. Und noch seltsamer, dass dies dem MDK erst im 7. oder 8. Jahr der Abrechnung nach FP und SE auffällt - oder könnte es daran liegen, dass vorher die mittlere Verweildauer noch zu lang war und die Summe aus Pflegesätzen meistens höher als die der FP gewesen wäre?

Einen etwas wütenden Gruss aus Heidenheim
Christa Bernauer
(Med. Doku.)

Zitat

Original von Scholz:
Das Beispiel war doch deshalb so unglücklich, weil das Gericht sich veranlasst sah, den genannten Fall nicht der Fallpauschale zuzuordnen, auch wenn dies medizinisch gesehen von den meisten von uns anders gesehen wird.

Wie ist dies bei DRGs? Der besagte Fall würde auf jeden Fall einer DRG zugeordnet werden müssen, tagesgleiche Pflegesätze als Alternative fallen ja weg. An sich kein Grund mehr, in so einem Fall die Gerichte zu beschäftigen

Hallo Herr Dr. Scholz,

einverstanden damit, was die Frage der Zuordnung zu einer Fallpauschale angeht.
Was mir aber Sorgen macht, ist die Auslegung medizinischer Sachverhalte. Und hier befürchte ich eben, dass vom MDK abrechnungstechnisch argumentiert werden wird und eben nicht aus der medizinischen Sicht. Wie der OPS-301 5-385.40 oder .70 zu interpretieren ist, hätte niemanden interessiert, wenn es nicht um ein direkt abrechnungsrelevantes Datum gehen würde. Der betreffende Fall wäre auch unter DRG-Bedingungen kein Streitfall, da die genannten Alternativ-Verschlüsselungen in dieselbe DRG fallen.

Aber in all denjenigen Fällen, in denen das nicht so ist, werden wir uns auf viel Schriftverkehr, Arbeit und Ärger einstellen müssen. Meine "pessimistische Einstellung" rührt aus einer ganzen Anzahl von Streitfällen mit dem MDK bzw. den Kassen. Dabei habe ich den Eindruck gewonnen, dass es einigen (MDK-Ärzten bzw. Kassen) nicht um eine objektive Einschätzung dessen geht, was aufgrund der Regelungen richtig ist, sondern eben einseitig darum, was weniger kostet - oder glauben Sie etwa, dass der Fall vor Gericht gelandet wäre, wenn der Rechnungsbetrag mit Pflegesätzen höher gewesen wäre als der mit Fallpauschale?

Trotzdem, vielen Dank für Ihre positive Einschätzung, ich werd mir ein Stück davon abschneiden.

Gruß Christa Bernauer
(Med. Doku., Kreiskrankenhaus Heidenheim)