Beiträge von Willis

Hallo Herr Berbuir,

doch, Rechtsrahmen und Grenzen sollten meiner Auffassung nach auch für lernende Systeme gelten. Der Renner waren diesbezüglich in der Vergangenheit Ratgeber wie: "Kinder brauchen mehr als Liebe: Klarheit, Grenzen, Konsequenzen". Achim Schadt, Grundwissen für 14,95.-
Die Grenzsetzung und Grenzsicherung ist gerade für lernende Systeme eminent wichtig. Aber ich sehe es wie Sie: bisher werden Grenzübertretungen bei Abrechnungen durch KH nur seltenst strafrechtlich sanktioniert. Das erschwert das Geschäft der Compliance-Berater, stärkt aber die Stellung des MDK als Ordnungsfaktor (da steht jetzt die Dose Sekt auf dem Tisch!) und fördert den Umsatz von Rechtsanwälten ungemein....

Gruß

W.

Lieber Herr Selter,

mal verliert man, mal gewinnt der andere....

Compliance ist ein schwieriges Thema und wird gern als Nestbeschmutzung gefühlt. Was aber fehlende Compliance im Unternehmen anrichten kann und welche Risiken das birgt, haben z. B. Siemens und VW eindrucksvoll gezeigt. Deshalb ist das gute Unternehmen nicht nur offen für die Diskussion von ethischen Problemen und Regelverstößen: Es sucht diese Diskussion sogar. Und genau das hat jetzt hier Rhön in Zusammenarbeit mit dieser Beratungsfirma getan. Auch auf Seiten der GKV wird Compliance angenommen und umgesetzt, siehe gerade die hier auch angesprochene Veröffentlichung des RSA-Diagnosen-Manipulationsproblems durch den Chef der TK.

Der rüde Umgang mit Kritikern und das Negieren oder Verstecken von Problemen führt zu Haftungsrisiken, die z. B. bei VW das Leben für die Konzernspitze aktuell ziemlich schwierig machen. J. Engelhard hatte mit seinem Beitrag "Mit einem Bein im Knast" in f&w 3/2013 drastisch auf ähnliche Probleme in Krankenhäusern hingewiesen.
Und auch Prof. Kersting hat im letzten November in Düsseldorf solche Risiken für das KH-Management auf dem VKD-Forum skizziert.

In der HRRS Onlinezeitung für Höchstrichterliche Rechtsprechung hatte 2012 Prof. Schneider aus Leipzig geschrieben: "Nach herrschender Meinung im strafrechtlichen Schrifttum und ständiger Rechtsprechung wird bei der Abrechnung einer Behandlungsleistung konkludent "miterklärt", die erbrachte Leistung sei medizinisch indiziert und wirtschaftlich erforderlich gewesen. .....Soweit demnach Behandlungsleistungen zum Zweck der Erlössteigerung über das medizinisch erforderliche Maß hinaus erbracht wurden, liegt, vorsätzliches Handeln vorausgesetzt, ein Fall des Abrechnungsbetruges vor."

Das muss man sich mal auf der Zunge zergehen lassen. Um dann mal in die eigenen Abrechnungen zu schauen. Könnte es sein, daß dort Haftungsrisiken schlummern oder man dem KH Wirtschaftskriminalität vorwerfen könnte?
Haben Sie beispielsweise die Arthroskopie-Zahlen beibehalten und nur die Diagnosen geändert? Wenn das so wäre, sollten Sie dringlichst Ihre Geschäftsführung davon informieren. Oder Ihre Kritiker denunzieren und ihnen fehlende Eigenreflexion vorwerfen.

Gruß

W.

Lieber Herr Selter,

„Der Begriff Compliance steht für die Einhaltung von gesetzlichen Bestimmungen, regulatorischer Standards und Erfüllung weiterer, wesentlicher und in der Regel vom Unternehmen selbst gesetzter ethischer Standards und Anforderungen.“ – Eberhard Krügler(Quelle: Wikipedia)

Hier hat jetzt die Beratungsgesellschaft für die Rhön-Kliniken gearbeitet. Das ist nicht GKV. Das ist auch nicht MDK. Und auch nicht "same procedure". Das ist Klinik-Konzern. Und die Beratungsgesellschaft stellt fest und der Konzern (!) veröffentlicht: Es gibt ein ernstes Kriminalitätsproblem - und wenn das hier diskutiert wird, versuchen Sie, Kritiker zu diskreditieren???

Warum tun Sie das?

Gruß

W.

Guten Abend,

Rechtsnormen müssen angewendet und ausgelegt werden, Kodierregeln auch. Dabei gibt es Spielräume, die zu nutzen sind - ohne die oft schlecht sichtbaren Seitenlinien zu übertreten. Beim Balancieren auf diesen Linien wird schon mal der eine oder andere einen Fehltritt machen, zumal das lukrativ sein kann und regelmäßig nicht geahndet wird . Und zusätzlich gibt es den Fehlerteufel. (Abrechnungs)-Betrug liegt erst dann vor, wenn vorsätzlich eine Tatsache vorgetäuscht und ein Irrtum erzeugt wird und dieser wiederum zu einer Vermögensverfügung führt. Unter den durch Kassen und MDK geänderten Abrechnungen dürfte der Anteil solcher vorsätzlichen Täuschungen eher gering sein. Und er ist schwer zu identifizieren und nicht immer sicher abzugrenzen. Die Grenzen zwischen zulässiger Abrechnungsoptimierung, Abrechnungsfehlern und Straftaten sind unsicher und in der Strafrechtsdogmatik bislang noch nicht abschließend geklärt. Dabei soll es dann auch noch auf die Sprachgepflogenheiten des Kommunikationskreises ankommen . Abrechnungsmanipulationen im Krankenhaus werfen dabei subtile Abgrenzungsfragen an der Schnittstelle zwischen Strafrechtsdogmatik und Sozialversicherungsrecht auf. Das ist ein Grund dafür, warum es trotz der wiederholt geäußerten Anschuldigungen kaum konkrete Fälle aus diesem Massengeschäft gibt. Die Hunde bellen, aber sie beißen nicht. Denn sie wissen gar nicht genau, ob sie dann nicht auf Granit beißen.
Man muss eben nicht nur wollen. Man muss auch können

Dabei gibt es natürlich schon Sachen, auch häufige Sachen, wo man (also ich) so ins Zweifeln kommt.
Wenn man sich beispielsweise bei der Aszitespunktion erlösoptimierend über die Kodierempfehlung der DGVS hinwegsetzt. Oder nach der Streichung der Arthroskopie bei Gonarthrose aus dem Leistungskatalog der GKV plötzlich unter anderer Diagnose dieselbe Leistung weiter verkauft. Oder man jeden Patienten, der zur Abklärung über die ZNA ging, als vollstationär abrechnet. Aber das ist natürlich rein subjektiv....

Gruß

W.

Hallo Herr Merguet,

(das Unvorstellbare passiert immer wieder - so sad!)

die kleine Internet-Recherce mit den Suchbegriffen "EBUS" und "ambulant" bringt für Deutschland mehr als einen Treffer, u.a. in Köln Kalk, also nur 80km stromaufwärts von Ihnen. Das eigentliche Problem ist ja nicht, daß das wg. einer generellen Gefährdung medizinisch zu risikoreich wäre. So ist das nicht. Aber die Gerätschaften, die für diese Intervention notwendig sind, sind mit nur mittlerem ambulanten Durchsatz offenbar bisher nicht refinanzierbar gewesen. Und deshalb gibt es kaum eine Praxis, die diese Prozedur anbietet. Daraus hatte sich der Status quo mit 1 Nacht entwickelt...
Wenn mehr Anbieter mit ambulanten Angeboten auf den Markt kommen, wird dieser Status natürlich zu überdenken sein. Die hier im Thread eingangs erwähnte Auskunft der Kasse dürfte ein erstes Anzeichen für diesen Prozess sein.
Man wird sich darauf einstellen müssen...

Gruß

W.

Hallo Elsa,

soweit ich das überblicke, gibt es hier in der weiten Umgebung keinen ambulanten Anbieter. Und der MDK hat sich offensichtlich entschlossen, eine stationäre Nacht zu akzeptieren.

Gruß

W.

Hallo AnMa,

vor vielen, vielen Jahren, als es die ConforMis-Prothese noch nicht gab, war es allen Beteiligten klar, daß eine Sonderprothese der Versorgung einer besonderen Situation dient. Und auch per CAD/CAM-Verfahren hergestellt werden kann. Dann kam ConforMis und damit die Idee, diese Prothese unter Sonderprothesen einzuordnen, weil sie eben dieses eine gemeinsame Merkmal aufweist.
Das hat, wenn ich die Chats hier über die Jahre verfolge, zu erheblichen Unstimmigkeiten geführt. Die DRG-Gruppe des BDC war dafür, die DRG-Gruppe der DGOU dagegen. Jedenfalls schließe ich das aus den Kommentaren und Aktivitäten. Und schließlich hat man sich darauf geeinigt, dafür eine andere Abrechnungsziffer zu schaffen.
Die ConforMis-Prothese ist also eine Zeitlang als blinder Passagier auf dem Sonderprothesen-Dampfer mitgefahren, wurde schon immer als Fremdkörper in dieser Gruppe angesehen, nun definitiv aussortiert und fährt zukünftig selbständig. (Müssen dann alle noch offenen Fälle mit "nein, keine Sonderprothese" beantwortet werden?)

Mindestens so spannend wie die Frage der Zuordnung als Sonderprothese in der Vergangenheit ist ja der Aspekt der Wirtschaftlichkeit. Die entscheidet sich ja nicht allein an den Einbau-Kosten.....

Gruß

W.

Hallo Herr Blaschke,

das Inclusivum bei den Sonderprothesen ist eindeutig: Hier können auch solche Sonderprothesen verschlüsselt werden, die auf diese Weise hergestellt worden sind. Aber heißt das auch automatisch, daß alle CAD/CAM-Prothesen Sonderprothesen sind? Oder sind es nur "sonstige"?
Denn mit der ConforMis-Prothese werden ja keine besonderen Situationen versorgt. Gerade das eben nicht.
Die teilen nur ganz zufällig ein Merkmal mit Prothesen, die als Sonderprothesen einzuordnen sind.

Gruß

W.

Guten Tag,

ich möchte dieses Thema nochmal aufgreifen.

wir haben hier ein aus den vergangenen Jahren aufgelaufenes Problem mit der Verschlüsselung für Sonderprothesen.
Ursprünglich wurden Sonderprothesen für die Versorgung besonders schwieriger Situationen vorgesehen. Es wurden dann Baukasten-Systeme verwendet. Oder per CAD/CAM erst Modelle angefertigt und dann ggf. entsprechende Implantate. Dann kam vor 6-7 Jahren die Firma ConforMis auf den Markt mit Ihren Maß-gefertigten Prothesen zur Versorgung von normal arthrotischen Gelenken. Und da diese Prothesen auch per CAD/CAM-Verfahren gefertigt wurden, wurden sie von interessierter Seite auch als Sonderprothesen eingeordnet.
Darüber hat es über Jahre erhebliche Diskussionen gegeben, wenn ich das hier im Board so nachlese.
Da hat sich Herr Schemmann nicht festlegen können, Herr Bartkowski war eindeutig für die Klassifizierung als Sonderendoprothese, Herr Selter hat sich mehr um die Modularität gekümmert und Herr Goebel hat für die DGOU Änderungsanträge eingebracht. Das alles sieht nach einem ziemlichen Durcheinander aus. Für 2017 ist nun ein neue Einsortierung geschaffen worden, so daß über die Zukunft kodiertechnisch Klarheit herrscht.
Aber wie bewältige ich die Vergangenheit?
Für mich sieht das so aus, als wäre die ConforMis-Prothese eine Weile als blinder Passagier auf dem Dampfer Sonderprothese mitgefahren, weil zwischen den Kontrolleuren Uneinigkeit bestand, ob die Fahrkarte denn gültig war. Nun gibt es darüber diverse Gerichtsverfahren. In dem die Formalisten argumentieren: ja, ist doch eine CAD/CAM-Prothese, dann muß es doch eine Sonderprothese sein. Und die Kliniker sagen: Nein, Sonderprothesen versorgen besondere Situationen, diese Prothese hat nur zufällig das Merkmal der Herstellung gleich mit den Sonderprothesen, ist aber selbst keine.
Wie verteilen sich denn hier die Fraktionen? Was sagen die DRG-Arbeitsgruppen? Gibt es über die Vergangenheit eine abschließende Meinung?

Gruß

W.

Hallo KayHo,

weder MyDRG noch die Protokolle der DRG-Kommission der DWG sind Pflichtlektüre beim MDK.(So sad ) Sie haben meiner Einschätzung nach beste Chancen, ihre Abrechnung vor Gericht durchzusetzen.

Wenn Sie besonders viel Spaß haben wollen, können Sie natürlich auch jede sonstige Art der Zementaugmentation mit dem höherwertigen Code abbilden. Denn die Fließlichkeit des radiofrequentierten Zements unterscheidet sich höchstens marginal von anderen Zubereitungsformen, eine Schwelle ist nicht festlegbar. Die Kommission wollte nur der teureren Zubereitungsform eine Abrechnungsmöglichkeit schaffen. Der "System"- Wechsel hat Ihnen hier jede Tür geöffnet. Selbst der Stellv. Vorsitzende der DRG-Kommission der DWG hatte dagegen keine Argumente.(Thats true )

Ganz anders sieht es aus, wenn Ihr MDK Ihnen sagt, die konventionelle, also nicht radiofrequentierte Zubereitung wäre ausreichend und wirtschaftlich gewesen. Ihr Verfahren hätte das Maß des Notwendigen überstiegen. Weil eben jede Form der Zementzubereitung geeignet ist, kleine Knochenbröckchen über den Tisch zu schieben...

Aber auf die Idee ist Ihr MDK offensichtlich noch gar nicht gekommen...

Gruß

W.

Guten Tag, Frau Mutasch,

was Herr Horndasch da so nett in zwei Worten zusammen gefasst hat, können Sie natürlich auch ausführlich erläutert finden. Die AHA hat gemeinsam mit der ASA (und der Firma Metronic ) eine Initiative namens
Understanding Diagnosis and Treatment of Cryptogenic Stroke
ins Leben gerufen. Dort sind aktuelle Guidelines und auch Erklärungen für Patienten niedergelegt.
Wenn Sie sich mit Ihrem MDK unterhalten wollen, finden Sie hier jede Menge Basiswissen.
Der MDK Nord hatte sich in einer Ausarbeitung für die Kassen vor ca. einem Jahr eher kritisch gegenüber der Implantation von Event Recordern gezeigt und zunächst die Ausschöpfung aller sonstigen Diagnostik gefordert.

Gruß

W.