Beiträge von medman2

    Hallo Dirk,

    Ihre Vorsicht gegenüber Kodip ist angebracht. Der Vorschlag ist hier gleichwohl zutreffend.

    Eine Anämie bei chronischer Blutung beruht darauf, dass durch die chronische Blutung ein Eisenmangel resultiert. Dieser Eisenmangel bewirkt eine Störung der Hämoglobinbildung und damit eine Anämie.

    Die Erythrozyten sind typischerweise zu klein (mikrozytär) und nicht so stark gefärbt (hypochrom). Beides liegt daran, dass die Erys nicht mit genügend Hämoglobin beladen sind.

    Sofern Sie eine solche Konstellation haben, verbunden mit der Anamnese einer chronischen Blutung und behandeln das mit Bluttransfusion und Eisen, können Sie das gemäß DKR D008 mit D50.0 kodieren. Einer Eisenspiegelbestimmung bedarf es nicht, wobei der Eisenspiegel für sich nicht weiterhilft (Schlüsselwert ist die Transferrinsättigung, bei normalem CRP das Ferritin). Es sollte im Brief eine Beschreibung als Anämie bei chronischer Blutung erfolgen.

    Viele Grüße

    M2

    Hallo C-3PO,

    in der "Vereinbarung zur Unterlagenübermittlung für das Erörterungsverfahren durch die Medizinischen Dienste an die Krankenkassen" ist das unter § 14 auch ausdrücklich so vorgesehen:

    "§ 14 Übergangsregelung
    Die technische Datenbereitstellung über das in dieser Vereinbarung beschriebene zentrale Portal erfolgt für Erörterungsverfahren, in denen die Krankenkasse ab dem 01.07.2024 bei dem MD Unterlagen anfordert. Für Erörterungsverfahren, in denen die Krankenkasse ab dem 01.01.2024 bis zum 30.06.2024 bei dem MD Unterlagen anfordert, stellt der MD die Übermittlung der Unterlagen an die Krankenkassen in geeigneter Weise sicher. "

    Viele Grüße

    M2

    Hallo AnjaS,

    ich würde auch auf die erforderliche fachliche Kompetenz sowie insbesondere, sofern zutreffend, auf die zwingend erforderliche Kenntnis des Vorbefundes hinweisen, ohne die eine sachgerechte Verlaufsbeobachtung nicht möglich ist.


    Viele Grüße

    M2

    Hallo Merguet,

    sehe ich im Ergebnis ebenso.

    Allerdings führt der Schlichtungsausschuss ja auch aus, dass er hier eine Abweichung von der DKR D002 formuliert:

    "Für diesen Sonderfall wird daher festgelegt, dass abweichend von der DKR D002 Hauptdiagnose Absatz „Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose“, das Symptom als Hauptdiagnose zu kodieren ist."

    Die neue Sonderregelung gilt für Fälle, "die ab dem 1.9.2023 in ein Krankenhaus aufgenommen w[u]rden" bzw. "für Krankenhausabrechnungen, die am 07.07.2023 bereits Gegenstand einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst [...] sind."

    Inhaltlich ist das eine neue spezielle DKR, die formal für o.g. Konstellationen gültig ist.

    Viele Grüße

    M2

    Hallo AnjaS,

    Spongiosaplastik können Sie dazu kodieren, falls nicht iatrogen, d.h. durch den Arzt herbeigeführt (s. u.a. Hinweis zur Knie-TEP 5-822: "Hinw.: Eine durchgeführte Spongiosaplastik ist gesondert zu kodieren (5-784 ff.)"

    Die Versorgung des von Ihnen beschriebenen Schadens der Quadricepssehne kann ebenfalls kodiert werden.

    Viele Grüße

    M2

    Hallo,

    die Auffassung teile ich nicht.

    Die Kodes aus 5-821.1 adressieren Eingriffe bei

    - Femurkopfprothese --> eine solche liegt nicht vor

    - Teilwechsel bei vorhandener Totalendoprothese --> eine Totalendoprothese liegt ebenfalls nicht vor

    "Analogziffern" sind im OPS nicht vorgesehen ("Auslegung eng am Wortlaut, allenfalls unterstützt durch systematische Überlegungen").

    Dagegen adressiert der Kodebereich 5-821.f "Wechsel bei Duokopfprothesen". Hier wird also systematisch auf Wechselsituationen bei liegender Duokopfprothese eingegangen.

    Es werden verschiedene spezifische Wechselsituationen genannt (f0 bis f4), die alle nicht zutreffen.

    Außerdem wird die "fx" für Sonstige genannt. Diese ist meines Erachtens zu wählen, auch wenn sie wenig spezifisch ist und auch wenn vom Ressourcenverbrauch die 5-821.18 angemessener zu sein scheint.

    Viele Grüße

    M2

    Hallo Codification,

    ohne dass ich Hämtologe bin: D53.1 bezeichnet eine megaloblastäre Anämie. Es müssten also Megaloblasten beschrieben sein (s. z.B. Wikipedia, "Megaloblasten")). Das finde ich bisher in Ihren Angaben nicht.

    Sofern selbiges z.B. in einem Diffenrentialblutbild beschrieben wäre, würde ich Ihnen folgen.

    Aus Ihren Angaben geht jedoch bislang (nur) hervor, dass die Erythrozyten vergößert (makrozytär) und verstärkt angefärbt (hyperchrom) waren. Das sind zwei Eigenschaften, die bei der megaloblastären Anämie auch vorkommen.

    Von daher kann ich die Kodierung mit D64.8 (sonstige näher bezeichnete Anämie) nachvollziehen, weil das Hauptphänomen (Megaloblasten) aus Ihren Angaben nicht hervorgeht.

    Viele Grüße

    M2

    ...Verzeihung, da hat sich natürlich von meiner Seite aus ein Fehler eingeschlichen, kodiert war die OPS 5-470.11, also die laparoskopische Appendektomie bei Appendizitis. Somit ist der Fall aus meiner Sicht formal korrekt kodiert. ...

    Hallo Codification,

    dann ist doch wunderbar! Die Abweisung der Rechnung ist unzulässig. Sie ist gemäß § 415 SGB V innerhalb von 5 Tagen nach Rechnungseingang zu vergüten. Die Frist zur Einschaltung des MD ist in Gang gesetzt, da die Rechnung fällig ist.

    Die Anforderung einer medizinischen Begründung seitens des Kostenträgers ist schon formal unzulässig. Ersichtlicher Zweck ist, die gesetzlich festgelegte Prüfquote zu unterlaufen.

    Da würde ich abwarten und nachdem die Frist zur Einschaltung des MD verstrichen ist nachdrücklich um Vergütung der Rechnung binnen einenr Woche "bitten".

    Die Frist zur Einschaltung des MD würde ich abwarten, damit die Akte dem Beweisverwertungsverbot unterfällt (BSG 3 KR 14/11 R vom 16.5.2012, BSG vom 28.3.2017, B 1 KR 3/16 R, LSG Niedersachsen vom 18.12.2019, L 4 KR 235/16) und mithin im Verfahren nicht mehr begezogen werden darf, sodass von dort nichts anbrennen kann.

    Hallo Herr Horndasch,

    Ihre erfahrungsbasierte Vorsicht kann ich gut nachvollziehen. Allerdings sollten wir die Zuversicht, dass sich das BSG nicht mehr nur noch "auf den Fransen des Verfassungsteppichs bewegt", wie es mal wohlmeinend formuliert wurde, nicht aufgeben. Ich habe auch den Eindruck, dass der 1. Senat des BSG mittlerweile durchaus auch Aspekte eigener Glaubwürdigkeit ins Kalkül zieht.

    Viele Grüße

    M2

    ... Wenn Sie nicht antworten, wird die Kasse schlimmstenfalls die Rechnung nicht (voll) bezahlen und Sie werden sich vor Gericht wieder sehen. ...

    Hallo Herr Horndasch,

    das wäre nicht clever von der Kasse, weil sie sich damit der Möglichkeit einer Fallprüfung anhand der Akte, z.B. durch den MD, begeben würde. Die Auswertung der Akte wäre auch im Gerichtsverfahren nicht mehr zulässig, Voraussetzung: Die Abrechnung weist keine sonstigen groben Unzulänglichkeiten auf, die die Kasse als Grund für Ihre Vergütungsverweigerung nachschieben könnte (s.o.)

    Viele Grüße

    M2

    ... es wurden lediglich die K35.8 und die 5-471.11 kodiert. ...

    Hallo Codification,

    das verstehe ich irgendwie nicht. Wurden tatsächlich "lediglich K35.8 und 5-471.11 kodiert" und keine anderen Kodes??

    5-471.11 bedeutet simultane Appendektomie bei Laparatomie aus anderen Gründen. Da müssten dann noch mindestens ein weiterer OPS und vermutlich auch eine ICD kodiert werden. Insofern wäre die Abrechnung formal nicht korrekt, was Sie angreifbar macht.

    ... Guten Tag, es handelt sich hier nicht um einen OPS aus dem Katalog nach §115b SGB V, daher kommt das MBEG-Verfahren hier nicht zum Tragen. ...

    Sorry, aber das erweckt den Eindruck, als sei eine MBEG-Anfrage nur bei AOP-Eingriffen statthaft.

    Das, so denke ich, meinen Sie nicht, oder?

    Viele Grüße

    M2