Beiträge von medman2

Zitat von RA Berbuir

Ein Zitat aus der Entscheidung zum Az. B 1 KR 52/12 R macht den Zirkelschluss komplett:

Zitat
Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.

Hallo RA Berbuir,

das ist kein Zirkelschluss, das ist ein wildes Durcheinander.

Laut 1. Senat ermöglicht die "Auffälligkeit" i.S.v. § 275 eine Prüfung binnen 6 Wochen nach Rechnungsstellung, der geringste Anhaltspunkt für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit verpflichtet jedoch zur Bereitstellung der Unterlagen an den MDK bis zur Verjährung nach vier Jahren (B 1 KR 24/13 R, RNr. 20). Naja, da war dann wohl der Gesetzgeber nicht ganz auf der Höhe seiner Fähigkeiten.

Viele Grüße

Medman2

Hallo Forumsmitglieder,

habe gesucht, aber nichts Rechtes gefunden.

Strittig mit dem MDK ist die Dokumentation der Beatmung. Konkret wurde die Beatmungsform dokumentiert (z.B. BiPAP), aber nicht die genauen Beatmungsparameter (fiO², AMV, P1/P2 etc.). Inwiefern ist die Dokumentation der genauen Beatmungsparameter einforderbar?

Für Meinungsäußerungen bedanke ich mich im Voraus.

Medman2

Zitat von Admin

[quote='Admin','index.php?page=Thread&postID=71714#post71714']Hallo,

ich bin anderer Ansicht. Die N30.0 ist hier nicht zu kodieren, da eine Zystitis explizit nicht diagnostiziert oder beschrieben wurde. Der Keim ist zu kodieren, wenn (antibiogrammgerecht) therapiert wurde.

Hallo Hr. Sommerhäuser,

eine Therapie ist keine Voraussetzung für die Kodierung, wenn entsprechender diagnostischer Aufwand außerhalb der Routineuntersuchungen (hier Keimbestimmung) nachweisbar ist.

Viele Grüße

Medman2

Zitat von GOMER1

Moin,

ein suprapubischer Blasenkatheter ist m.E. weder ein Implantat noch ein Transplantat; wenn doch - ich lasse mich gern belehren - nur als ND.

Gruß,

Hallo Gomer,

im ICD ist der Überbegriff "T83.- Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate imUrogenitaltrakt". Der Harnwegskatheter wird unter T83.0 genannt. Damit ist der Harnwegskatheter eine "Prothese, Implantat oder Transplantat" im Sinne des ICD.

Viele Grüße

Medman2

Zitat von Medicos

Im Gutachten wird die 5-822.91 in die 5-822.11 geändert mit der Bemerkung:

Hallo Medicos,

mal so zum Stil medizinischer Begutachtung:

Ein Gutachter ändert keine Diagnosen oder Therapien. Ihm steht die Aussage zu, dass z.B. die Diagnose xy nicht belegt ist. Die Änderung der Diagnose steht allenfalls dem Krankenhaus zu, auch dem Sozialgericht, der Kostenträger kann die Diagnose nicht akzeptieren.

Regelmäßig ändern auch bei uns MDK-Gutachter Diagnosen, Prozeduren oder Ähnliches. Man wähnt sich in der Rolle eines Richters. Leider nur wenige MDK-Gutachter wissen, wie sich ein Gutachter zu verhalten und auszudrücken hat.

Im Übrigen ist ein Gutachter in medizinischen Gutachten auch an den Gutachtenauftrag gebunden. Interessante Ausführungen dazu finden sich bei Rompe, Erlenkämper (Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane), die Aussagen zu Sachverhalten außerhalb des Gutachtenauftrages als Indiz für einen Verstoß gegen die notwendige Objektivität und Neutralität des Gutachters werten.

Leider wird diesem Verhalten durch eine jüngere Entscheidung des 1. Senats des BSG Vorschub geleistet (17.12.2013, B 1 KR 14/13 R, "Der MDK darf und muss dann - gegebenenfalls nach Rückfrage bei der KK - weitere Ermittlungen anstellen."). Ein Gutachter ist aber kein Ermittler. Eigenständige Ermittlungen sind mit dem Gebot der Neutralität unvereinbar.

Viele Grüße

Medman2

Vielen Dank an alle für die zügigen Antworten!

Medman2

Hallo liebe Forumsmitglieder,

nachdem nun wieder sehr viel Zeit ins Land gestrichen ist, wäre ich für Rückmeldungen dankbar, wie es gehandhabt wird:

1. Werden auch Keimträger ohne entsprechende Erkrankung mit dem B-Kode kodiert?
2. Wird nur bei mit dem entsprechenden Keim Erkrankten der B-Kode kodiert?
3. Gibt es dazu evtl. Urteile?

Viele Grüße

Medman2

Hallo Forumsmitglieder,

die Frage nach der Vollständigkeit von Gutachten ist interessant. Allerdings ist meines Erachtens zu berücksichtigen, dass zwei Rechtskreise bestehen:

1. Der wesentliche Rechtskreis besteht zwischen Kostenträger und KH.

Herr des Verfahrens ist der Kostenträger. Er erhebt, zumeist gestützt auf das Ergebnis der Begutachtung, Einwendungen, nicht der MDK. Der Kostenträger muss sich auch nicht dem Ergebnis des Gutachtens anschließen.

In diesem Sinne ist die nicht selten geübte Mitteilung der Kostenträger, "der MDK hat entschieden, dass die ND XY nicht kodiert werden kann, also bitten wir um Rückzahlung," nicht rechtskonform. Zumindest muss sich der Kostenträger der Beurteilung des MDK anschließen.

Nach meinem Rechtsverständnis muss der Kostenträger beim Erheben von Einwendungen diese allerdings begründen. Der Verweis auf ein schlüssiges und plausibles Gutachten ist da ausreichend.

Die alleinige Feststellung im Gutachten, "ND XY kann nicht kodiert werden", ist keine ausreichende Begründung. Der Verweis des Kostenträgers auf ein solches Gutachten ist somit unzureichend.

Insofern sollte es im Interesse der Kostenträger liegen, dass ein schlüssiges und nachvollziehbares Gutachten vorliegt und dem KH mitgeteilt wird.

An die Juristen unter uns stellt sich die Frage nach der rechtlichen Folge unbegründeter Einwendungen durch den Kostenträger (übertrieben: "Wir zahlen nicht!"). Sind die Krankenkassen als Körperschaften öffentlichen Rechts damit rechtlich mit ihren Einwendungen eo ipso ausgeschlossen?

2. Der zweite Rechtskreis besteht meines Erachtens zwischen KH und MDK.

Dieser ist geregelt im SGB V § 275 (Prüfrahmen), § 276 (2) Datenübermittlung, (4) Prüfung vor Ort und § 277 (1) Mitteilunspflicht des MDK. Letzte Bestimmung regelt, dass der MDK dem KH lediglich das "Ergebnis der Begutachtung" mitteilen muss, der KK zudem den "Befund". Der MDK kann dem KH aber auch den "Befund" mitteilen.

"Befund" im juristischen Sinn im Zusammenhang mit Gutachten wird beschrieben als "Feststellung, Schlussfolgerungen", im medizinischen Sinn als z.B. der körperliche Untersuchungbefund. Es wird nicht klar, was gemeint ist. Stellt man auf den juristischen Sinn ab, so wäre die Mitteilung des MDK, "abzurechnen ist die DRG XY", ausreichend. Gleichwohl dürfte dies als Substantiierung von Einwendungen im Rahmen des erstgenannten Rechtskreises nicht ausreichen.

3. Interessant in diesem Zusammenhang ist noch § 282 (2) SGB V. Hier ist als Aufgabe des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) verankert: "... erlässt Richtlinien ... zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung ...."

Es gibt zwar einige Richtlinien für sehr spezifische Fragestellungen. Welche Anforderungen jedoch grundsätzlich von einem Gutachten zu erfüllen sind, ist in keiner Richtlinie geregelt. Es wäre wünschenswert, wenn der MDS seiner gesetzlichen Verpflichtung in diesem grundsätzlichen Bereich nachkommt, auch im Hinblick auf die Reputation des MDK. Dies könnte "Dreizeiler-Gutachten", deren Ausfertigung gegenüber der Krankenkasse gewöhnlich auch nicht umfänglicher ist, verhindern.

Viele Grüße

Medman2

Hallo Forumsmitglieder,

in der Fallpauschalenverordnung 2013 (Stand 19.10.2012) fand sich folgende Protokollnotiz:

"Die Urteile des Bundessozialgerichts vom 12.07.2012 zur Fallzusammenführung wegen Komplikationen nach § 2 Abs. 3 FPV (B 3 KR 15/11 R sowie B 3 KR 18/11 R) könnten die Abrechnung von Fallpauschalen zukünftig in deutlichem Ausmaß beeinflussen. Aus Sicht der DKG ist es nicht akzeptabel, dass danach offensichtlich auch Komplikationen, die nicht durch ein vorwerfbares Verhalten des Verantwortungsträgers (Krankenhaus) entstanden sind, dessen Verantwortungsbereich zugerechnet werden sollen. Die Selbstverwaltungspartner stimmen darin überein, dass nach Vorliegen der Urteilsbegründung des BSG zeitnah Gespräche mit dem Ziel einer Neufassung des § 2 Abs. 3 FPV aufzunehmen sind."

Betrachtet man die FPV 2014, so ist die Bestimmung unverändert. Habe ich da etwas übersehen?

Die Rechtsprechung des (BSG - B 3 KR 18/11 R)hat ja dazu geführt, dass eine Art Wartungsvertrag zwischen Patient/KK einerseits und KH andererseits im Hinblick auf die behandelte Erkrankung besteht, der jedes nur irgendwie damit im Zusammenhang stehende Ereignis einschließt.

Betrachtet man die geschichtliche Entwicklung der FPV, so wurde mit der FPV 2008 bzgl. der Komplikationen der Passus "Verantwortungsbereich des Krankenhauses" eingeführt. Dieses ist m.E. eine einschränkende Bedingung, so dass die Urteilsbegründung des BSG nicht schlüssig ist.

Wie dem auch sei. Die Rechtsprechung hat dazu geführt, dass im Vergleich eine deutlich höhere Zahl von Fällen zusammengeführt wird.
Findet dies in den Vereinbarungen der Selbstverwaltung Berücksichtigung? Oder müssen wir darauf warten, dass die neue Konstellation Eingang in die Kalkulationsgrundlage des InEK findet, also zwei Jahre dauert?

Viele Grüße

Medman2

Hallo Thurinar,

systematisch sollten Sie nicht nur die Zusatzentgelte betrachten. Die Fälle mit den entsprechenden Zusatzentgelten können Sie relativ rasch finden.
Die Transfusion von Blutprodukten kann aber auch direkt auf die DRG Einfluss nehmen. Ich erinnere mich an einen Fall in unserem Haus, wo der Unterschied zwischen fünf und sechs EK's einen Erlössprung von > 5.000 € bewirkte. Um dies herauszufinden, schauen Sie in das Definitionshandbuch Nr. 5, z.B. aus 2013 (http://gdrg.de/cms/content/view/full/3856).

Dort suchen Sie nach dem Kode 8-800 und erhalten alle DRG's bzw. Funktionen, in die die Transfusionen hineinwirken. Durch Suche nach den zu den Funktionen gehörigen DRG's bekommen Sie nun die weiteren potentiellen DRG's.

Nun können Sie durch eine E1-Aufstellung Ihres Hauses eine Fallliste erstellen mit der ermittelten DRG zu jedem Fall.

Als nächstes können Sie diese E1-DRG's mit den oben ermittelten DRG's abgleichen, so dass Sie die Fälle in Ihrem Haus erhalten, die überhaupt durch eine Transfusion beeinflusst sein könnten.

Als nächstes können Sie die Fälle aus dem KIS suchen, die überhaupt eine Transfusion erhalten haben und diese mit den Verbliebenen der letzten Liste abgleichen. Damit bekommen Sie die Fälle Ihres Hauses mit einer DRG, die durch eine Transfusion getriggert werden kann und die auch tatsächlich eine Transfusion erhalten haben. Wenn Sie dann in die Einzelfälle gehen und im DRG-Grouper die Transfusion löschen, könne Sie sehen, ob sich die DRG/der Erlös ändert.

Eleganter geht das Ganze mit speziellen Programmen (z.B. Fileinspector), mit denen man aus dem §-21 Datensatz die betreffenden OPS entfernen kann und dann sieht, wo sich Veränderungen ergeben.

Viele Grüße

Medman2

Hallo Hr. Leonhardt,

die Kodierung als erweiterte Rektumresektion ist m.E. zutreffend, zumal offensichtlich die Vaginalhinterwand en bloc mitreseziert wurde. Es handelt sich dabei um eine chirurgisch klassische erweiterte Resektion, da die Vagina als Nachbarorgan anzusehen ist.

Entsprechend Ihrer Kodierung mit 5-484.71 handelt es sich vermutlich um einen Fall aus 2012. Klassifikatorisch sind die adressierten Nachbarorgane im OPS nicht abschließend, sondern mit "z.B." aufgeführt. Die regionären Lymphknoten und das Omentum maius sind - abschließend - ausgenommen. Einer derartigen Ausnahme bedürfte es nicht, wenn sich der Begriff Organe lediglich auf Niere, Leber, Milz etc. bezöge.

Falls der MDK nicht zu überzeugen ist, bleibt wohl nur die Hilfe des Sozialrichters.

Viele Grüße

Medman2