Beiträge von medman2

Zitat von MiChu

Guten Morgen,

Die Sichtweise des MD haben wir jetzt schriftlich:

"...beginnt die neurologische Komplexbehandlung mit der Erhebung des ersten
neurologischen Befundes auf der spezialisierten Einheit im Sinne der Mindestmerkmale und endet mit dem
letzten dokumentierten neurologischen Befund im Sinne des OPS..."

Hallo MiChu,

leider entspricht die Sichtweise "Ihres" MD nicht den diesbezüglichen Festlegungen des OPS, die da lauten:

• "Mindestens viermaliger Erhebung pro vollendetem 24-Stunden-Intervall und Dokumentation des neurologischen Befundes durch einen Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen. Der Abstand zwischen den einzelnen Erhebungen darf höchstens 8 Stunden betragen"

Dass die Komplexbehandlung - schon - mit der letzten neurologischen Befunderhebung endet, wird nicht bestimmt.

Ausreichend ist z.B. die Befunderhebung bei Aufnahme, nach 6 Std., nach 12 Std. und nach 18 Std., sofern der Patient mindestens 24 Std. auf der Stroke betreut wurde (analog § 29 StVZO iVm Anlage VIII: "Die Fahrzeuge sind mindestens in folgenden regelmäßigen Zeitabständen einer Hauptuntersuchung .... zu unterziehen: PKW 24 Monate".

Nach der letzten HU darf der PKW noch 24 Monate gefahren werden, ohne dass "der TÜV abläuft".

Viele Grüße

M2

Hallo Hütti,

"Eine solche Behandlung wird durchgeführt bei jeder Wundinfektion solchen Ausmaßes, wie im Falle des Versicherten": Da bestätigt der Gutachter doch immerhin das von Ihnen gewählte Vorgehen.

"Im Fall des Versicherten muss davon ausgegangen werden, dass die Wunddehiszenz auf dem Boden des eitrigen Infekts entstanden ist": Stimmt, sagt aber nichts über die Kodierbarkeit der streitbefangenen T81.3 aus. Der Infekt als Folge der Dehiszenz ist übrigens nicht so wahrscheinlich, es sei denn der Verlauf beschreibt Anderes.

"Dabei unterscheidet sich die Wundbehandlung einer infizierten, nicht dehiszenten (nicht aufgerissenen) Wunde in keiner Weise von einer Wundbehandlung bei aufgerissener Operationswunde": Das ist

1. inhaltlich nicht zutreffend,

2. ohne Relevanz.

Ad 1.: Besteht "lediglich" eine Infektion ohne Dehiszens ist im Allgemeinen die Wundhöhle nicht so ausgedehnt, sodass auch eine konservative Behandlung ohne Vakuumversiegelung infrage kommen kann.

Ad 2.: Selbst wenn allein durch die ausgedehnte Infektion eine Vakuumversiegelung erforderlich war und durch die Wunddehiszenz kein zusätzlicher Ressourcenverbrauch resultierte, ist die Wunddehiszenz kodierbar, da

• "bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen (entweder Hauptdiagnose und Nebendiagnose(n) oder mehrere Nebendiagnosen) ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Somit ist es unerheblich, ob die therapeutische(n)/diagnostische(n) Maßnahme(n) bzw. der erhöhte Betreuungs-, Pflege- und/oder Über­wachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren" (D003)

Und dass

eine Wunddehiszenz bestand und

eine solche durch Vakuumbehandlung behandelt wird,

wird ja vom Gutachter ausdrücklich bestätigt.

Viele Grüße

M2

Hallo Herr Horndasch,

Ihre Sichtweise des "willkürlichen" Intervallbeginns kann ich nicht nachvollziehen. Sie wäre auch mit der Intention des Änderungsvorschlages nicht vereinbar, liefe sie doch auf einen "Gummitwist" bei der Bestimmung des Erhebnungszeitpunkts hinaus.

Bitte nicht dahingehend verstehen, dass ich Ihnen Willkür unterstellen will - mitnichten! Nur das war sicher nicht mit der Änderung bezweckt.

Viele Grüße

M2

Zitat von Daniel_Buettner

Sind Vorbegutachtungen durch einen MD überhaupt zulässig? Ist es der Kasse frei wie sie die zu prüfenden Fälle für die Prüfquote selektiert.

Hallo Herr Büttner,

nach dem weisen Ratschluss unseres höchsten Sozialgerichts vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, RNr. 29 (s. Post von Herrn Horndasch) ist eine sozialmedizinische Fallberatung (2. Stufe des dreistufigen Prüfungsverfahrens) nicht nur zulässig, sondern erforderlich.

Dabei hat die KK dem MD übrigens "alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen".

Beste Grüße

M2

Hallo MiChu,

ja das ist hilfreich! Aber Achtung hinsichtlich "4. Prüfkriterium „Reihenfolge der Partitionen“ (Diagnostik-Operation)".

Hier hat das BSG entschieden (B 1 KR 22/19 vom 16.7.2020), dass eine Unterbechung der Abfolge durch eine DRG mit anderer Hauptdiagnosegruppe unschädlich ist, mithin eine unmittelbar Reihenfolge der für die Fallzusammlegung zu betrachtenden Aufenthalte nicht erforderlich ist.

Viele Grüße

M2

Hallo Rokka,

Obacht, das ist so nicht ganz richtig. Die Ausnahme von der Fallzusammenführung (Kreuz in Spalte 13 bzw. Spalte 15) greift nur bei der Fallzusammenführung gemäß § 2 Absatz 1 oder 2 FPV, d.h. bei

- Zusammenlegung innerhalb oGVD wegen gleicher Basis-DRG,

- Zusammenlegung binnen 30 Tagen wegen gleicher MDC mit Partitionswechsel konservativ/operativ.

Die Ausnahme von der Fallzusammenführung (Kreuz in Spalte 13 bzw. Spalte 15) greift nicht bei Fallzusammenlegung innerhalb der oGVD wegen Komplikationen gemäß § 2 Absatz 3 FPV.

Viele Grüße

M2

Hallo Rokka,

m.E. sind das - zumindest kodiertechnisch - mehrere Komplikationen, da jede Zellreihe einzeln zu kodieren ist. Daher ist dann der Tumor HD.

Viele Grüße

M2

PS.: Die AWP stellt ebenfalls auf das Gesamtergebnis, nicht auf das MD-Gutachten ab.

Viele Grüße

M2

Hallo Cyre,

immerhin erklärt sich jetzt die Diskrepanz im geforderten Erstattungsbetrag.

Hinsichtlich des ZE für den Corona-Test würde ich widersprechen. Sehe ich wie Sie und Herr Horndasch.

Hinsichtlich der Minderung um das ZE162 müssen Sie für sich entscheiden, ob die Einschätzung des MD zutreffend ist und ggf. widersprechen. Es ist schon erstaunlich, wenn eine Prüfung ggf. mit Zielrichtung ZE für einen Betrag von 15,12 € (das wäre der Wert für 2022 gemäß FPK) eingeleitet wird (!?!).

MDK01 bzw. MDK02 stellt auf die leistungsrechtliche Entscheidung der KK nach dem MD-Gutachten ab.

Viele Grüße

M2

Hallo Cyre,

vielleicht checken Sie noch einmal, weswegen eine Kürzung von 34 € statt der von Ihnen erwarteten 11,50 € eintreten soll. Evtl. haben Sie etwas übersehen. Evtl. hat auch der Kostenträger einen Denkfehler (vermeintlich abgerechnete Komplexbehandlung?).

Ihre Argumentation hinsichtlich des ZE ist ja durchaus nachvollziehbar. Sagt denn das Gutachten etwas zum ZE (Test) aus? Die Ausdehnung der Prüfung auf das ZE wäre ja nach Ihrer Darstellung eine Erweiterung des Prüfauftrages, die vorher anzuzeigen wäre. Damit läge ein formaler Fehler vor, dessen Auswirkung zunächst einmal dahingestellt bleiben kann.

Falls des strittige ZE der einzige Streitpunkt ist, wäre dann auch noch die Prüfpauschale zu berücksichtigen sowie ggf. die MDK02-Meldung, die Einfluss auf Ihre Prüfquote haben kann.

Nach meiner Erfahrung ist es immer sinnvoll, das Vorgehen der Gegenseite zu verstehen. Hier sind nach Ihrer Schilderung mehrere Punkte nicht konsistent (Prüfung auf VD ohne uGVD-/oGVD-Problem; keine kodierte Komplexbehandlung, obwohl eine solche kritisiert wird; nicht nachvollziehbare Kürzungshöhe).

Viele Grüße

M2

Hallo Herr Da Silva,

immerhin hat das BSG jetzt entschieden, dass, außer in offensichtlichen Missbrauchsfällen, eine sozusagen fiktive Beurlaubung nicht erfolgt (Terminbericht Nummer 16 aus 2023 vom 12.05.2023 (bund.de)

Viele Grüße

M2