Beiträge von medman2

    Hallo C3PO, hallo Herr Christaras,


    lassen Sie uns bitte zunächst auf den Ausgangsfall fokussieren.


    Im Falle eines stationären Behandlungsfall, der sich auf eine ambulant durchführbare Operation (Kategorie 1 und auch 2! [BSG Urteil v. 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R, Koronarangiographie, RNr. 22]) oder auf eine ambulant durchführbare Maßnahme (BSG vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R, Polysomnographie, RNr. 35) beschränkt, wird die Rechnung nicht fällig, sofern sich die Notwendigkeit der stationären Behandlung nicht erschließt

    • aus den sonstigen Daten der Abrechnung (z.B. Herzinfarkt, Lungenembolie)
    • alternativ aus einer mitgeteilten Begründung.

    Sofern die Rechnung nicht fällig wird, muss sie auch nicht innerhalb der von Herrn Christaras bezeichneten (neuen) Fristen bezahlt werden. Das betrifft sozusagen die Phase davor (@ Hr. Christaras: Ihr Beispiel mit dem Banküberfall hat mir dennoch gut gefallen).


    Im Grunde muss (!) die KK nicht einmal eine MBEG-Anfrage machen. Die Rechnung ist nicht fällig und die KK gerät nicht in Verzug. Die Frist nach § 275c Abs. 1 SGB V beginnt übrigens nicht zu laufen.


    Dies ergibt sich aus der Rechtsprechung des 3. Senats. Auch wenn das Prinzip der "Waffengleichheit" (BSG vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R, RNr. 31) vom 1. Senat mit blumiger Formulierung anuliert wurde, können Sie darauf vertrauen, dass die Nichtfälligkeit von Rechnungen bei unzureichender Begründung in grundsätzlich ambulant durchführbaren Fällen nicht kassiert wird.


    Die von C3PO aufgeführten phantasievollen Ausweitungen dieser Nachfragemöglichkeiten auch auf andere Fälle, verbunden mit einer faktischen Ausweitung der Prüfquote, weisen wir zurück. Zur Not ist das halt auch gerichtlich zu klären. Sofern nämlich die KK unzulässigerweise einwendet, die Rechnung sei in Ermangelung hinreichender Plausibilität der stationären Behandlungsbedürftigkeit nicht fällig, fällt sie auf die Nase. Im nachfolgenden SG-Verfahren kann die KK dann auch wegen Verfristung die Krankenunterlagen nicht mehr beiziehen. Die KK kann halt nicht beliebig Begründungen anfordern.


    Viele Grüße


    Medman2

    Hallo Herr Bartkowski,


    sorry, ich verstehe Ihre Argumentation nicht. Vielleicht übersehe ich etwas.


    Wenn Sie hinsichtlich der SIRS-Definition auf die Originalarbeit referenzieren, müssten auch die dort angegebenen Grenzwerte verwendet werden.


    Die DIMDI-FAQ 1007 ist nur bis 2019 gültig.


    Die Diskussion um ≤ und < bzw. ≥ und > mag akademisch erscheinen. Ich habe aber genau solche Fälle gehabt, nur eben andersherum. Unzutreffend wurde dann zumeist > statt ≥ aufgeührt.


    Viele Grüße


    M2

    Hallo Herr Schaffert,


    sorry, kann Ihre Begründung nicht nachvollziehen.


    Lehnt die KK das "Bestreiten" ab, resultiert ohnehin ein EV. Daher ist die Einleitung des EV durch das KH für diesen Fall nicht erforderlich.


    Welchen Sinn soll die Einleitung eines EV haben, sofern die Kasse dem Bestreiten zustimmt. Vielleicht übersehe ich etwas. Langeweile besteht auf beiden Seiten nicht. Bei einem EV schließt sich eigentlich auch noch die Dokumentation des EV an. Aus meiner Sicht sinnlose zusätzliche Arbeit, auf beiden Seiten.


    Nachdem das BSG die uneingeschränkte Einsicht der KK in Krankenakten im Rahmen von SG-Verfahren verkündet hat, wird das Level jetzt noch weiter runter gefahren.


    Auch wenn der Verdacht naheliegt, dass Krankenhäuser aus eigennützigen Motiven gern Datenschutz als Feigenblatt nutzen, das ganze Verfahren ist dem Schutz höchstpersönlicher Daten nicht zuträglich, selbst wenn es legal ist.


    Viele Grüße


    M2

    Hallo Brucki,


    ich bin so froh, dass das auch anderen so geht:

    Ab dem 01.07.2021 gelten die Regelungen der Übergangsvereinbarung zur PrüfvV bis zum Inkrafttreten einer überarbeiteten PrüfvV.


    Ab dem 01.07.2021 gelten somit bis zum Inkrafttreten der überarbeiteten PrüfvV – was voraussichtlich zum 01.01.2022 erfolgen wird – die in der Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10.12.2019 getroffenen Regelungen.


     Für bis einschließlich 30.06.2021 eingeleitete Überprüfungen von Rechnungen gelten die Fristen der 2. Fortschreibung der Ergänzungsvereinbarung zur PrüfvV für


     die Unterlagenübermittlung durch das Krankenhaus von 28 Wochen (§ 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV),

     die Vornahme einer vom MD zu berücksichtigenden Rechnungskorrektur von 8 Monaten (§ 7 Abs. 5 S. 2 und 5 PrüfvV),

     das Treffen der leistungsrechtlichen Entscheidung durch die Krankenkasse von 16 Monaten (§ 8 S. 3 PrüfvV) und

     die notwendige Rechnungskorrektur nach MD-Prüfung von 8 Wochen (§ 10 S. 3 PrüfvV).


     Für ab dem 01.07.2021 eingeleitete Überprüfungen von Rechnungen gelten die Fristen derÜbergangsvereinbarung zur PrüfvV für


     die Unterlagenübermittlung durch das Krankenhaus von 16 Wochen (§ 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV)

     die Vornahme einer vom MD zu berücksichtigenden Rechnungskorrektur von 5 Monaten (§ 7 Abs. 5 S. 2 und 5 PrüfvV)

     das Treffen der leistungsrechtlichen Entscheidung durch die Krankenkasse von 13 Monaten (§ 8 S. 3 PrüfvV)

     und die notwendige Rechnungskorrektur nach MD-Prüfung von 4 Wochen (§ 10 S. 3 PrüfvV).


    Viele Grüße


    M2

    Hallo Papiertiger,


    Kreuzer zu meinem vorangehenden Beitrag.


    "Im Sinne von Abschnitt 11 der StROPS-Richtlinie „Ausnahmen von der Prüfung“ kann das Krankenhaus bei einer Antragstellung bis zum 30.06.2021 bei dem entsprechenden Strukturmerkmal im Selbstauskunftsbogen (Anlage 5 der Richtlinie) auf die darzulegenden Informationen sowie auf die entsprechenden Belege gemäß Anlage 6 der Richtlinie verzichten."


    Der gesperrte Zeitraum (§ 25 Abs. 1 KHG) ist April 2020 bis Juni 2020 und November 2020 bis Juni 2021.


    Die Einschränkung auf die Antragstellung bis 30.6. ist für mich nicht verständlich.


    Gemäß RL"3. Prüfkonzept" fordert der MD "die Vorlage von Dienstplänen über einen Zeitraum von drei zusammenhängenden Monaten an, [...] aus den letzten 12 Monaten, die der Prüfung vorausgehen […]".


    Bei Beantragung im Juni 2021 wären das Dienstpläne aus der Zeit von Juni 2020 bis Mai 2021. Das ist im Hinblick auf die "gesperrten Zeiten" substantiell nicht anders als bei einer Beantragung im Juli 2021 (Dienstplanzeitraum Juli 2020 bis Juni 2021). Das gilt selbst dann, wenn man die "Prüfung" in den Nachfolgemonat verortet und nicht auf den Antrag abstellt.

    Ich sehe keinen substantiellen Unterschied zwischen der Beantragung im Juni 2021 oder bis 15. August 2021.


    Viele Grüße


    M2

    Hallo Papiertiger,


    können Sie bitte einen Link angeben. Ich finde in den FAQ des MDS Ihre Ausführungen nicht.

    Entsprechendes steht aber auch in den Richtlinien unter Punkt "11. Ausnahme von der Prüfung".


    Gleichwohl verstehe ich die Richtlinie offen gestanden nicht.


    Der Gesetzestext lautet:


    KHG

    § 25 Ausnahmen von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung und von der Prüfung von Strukturmerkmalen, Verordnungsermächtigung

    (1) Behandelt ein Krankenhaus zwischen dem 1. April 2020 und einschließlich dem 30. Juni 2020 sowie zwischen dem 1. November 2020 und einschließlich dem 30. Juni 2021 Patientinnen und Patienten, die mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 infiziert sind oder bei denen der Verdacht einer solchen Infektion besteht, darf der zuständige Kostenträger die ordnungsgemäße Abrechnung der von diesem Krankenhaus zwischen dem 1. April 2020 und einschließlich dem 30. Juni 2020 sowie zwischen dem 1. November 2020 und einschließlich dem 30. Juni 2021 erbrachten Leistungen nicht daraufhin prüfen oder prüfen lassen, ob die in der Liste nach Absatz 2 genannten Mindestmerkmale erfüllt sind. Die Ausnahme von der Prüfung der erbrachten Leistungen erstreckt sich jeweils auf den gesamten Behandlungsfall unabhängig vom Datum der Aufnahme, der Entlassung oder der Verlegung der Patientin oder des Patienten in ein anderes Krankenhaus. [Anmerkung: Retrospektive Prüfung der Mindestmerkmale einer erbrachten Leistung]

    (2) Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information erstellt eine Liste der Mindestmerkmale der von ihm bestimmten Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die nach Absatz 1 von der Prüfung ausgenommen sind, […]

    (4) [1] Im Rahmen der Prüfung von Strukturmerkmalen sind die in Absatz 1 genannten Zeiträume von dem Nachweis auszunehmen, dass ein in Absatz 1 genanntes Krankenhaus die Strukturmerkmale einhält, die in der Liste nach Absatz 2 genannt sind. [2] Das Nähere ist in der Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu regeln. [3] Ist der Nachweis eines Strukturmerkmals wegen der Vorgaben in Satz 1 nicht zu erbringen, darf der Medizinische Dienst nicht nach § 275d Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch begutachten, ob das Krankenhaus dieses Strukturmerkmal einhält. [Anmerkung: Prospektive Prüfung von Strukturmerkmalen]


    In Abs. 4 steht, "Ist der Nachweis eines Strukturmerkmals wegen der Vorgaben in Satz nicht zu erbringen", es steht nicht "nicht erbringbar". Das heißt nach meinem Verständnis, dass die in der Liste genannten Strukturmerkmale grundsätzlich nicht geprüft werden dürfen. Der Leitfaden zur Begutachtung unter 2.4.3.2 hilft mir da auch nicht weiter.


    Sehe ich das richtig?


    Viele Grüße


    M2

    Hallo Herr Bartkowski,


    vielen Dank für Ihren Hinweis.


    Der Titel der Originalveröffentlich lautet übrigens "Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis" und wurde herausgegeben vom ACCP/SCCM Consensus Conference Commitee, C. Bone et al., Chest 1992; 101:1644-1655.


    Interessant dabei ist, dass die FAQ des DIMDI zum Thema SIRS nur bis 2019 unter Bezug auf die Definition von DIVI und DSG nur bis 2019 gültig sind.


    Zusammenfassend reduziert sich die Kodierbarkeit des SIRS (auch infektiöser Genese) unter Bezug auf o.g. Originalarbeit auf den Nachweis von zwei "klassischen SIRS-Symptomen". Eine Blutkultur ist beim SIRS infektiöser Genese nicht gefordert. Gleichwohl bedarf es der Einordnung als infektiöses Geschehen.


    Um es präzise zu machen und weil es bisweilen relevant ist sei der Hinweis erlaubt, dass statt der von Ihnen angegebenen Grenzen mit ≤ und ≥ immer < und > zu verwenden ist, also z.B. statt Leukopenie (≤ 4.000 /µl) heißt es in der Originalveröffentlichung Leukopenie (< 4.000 /µl) usw.


    Viele Grüße


    M2