Beiträge von medman2

    Hallo Herr Horndasch,

    • können Sie einen Link zur Kommentierung erstellen und
    • auf was bezieht sich Ihr Hinweis?

      • Darauf,

        • dass die Hauptdiagnose die dem "Krankenhausaufenthalt zugrunde liegende Diagnose ist" oder
        • dass nach Auffassung des BSG bei zwei den stationären Aufenthalt begründenden Diagnosen, immer die zu wählen ist, die die meisten Ressourcen verbraucht hat?

    Viele Grüße

    Medman2

    ... Aber durch die Nachkodierung hat dieser Fall eben ein Geschmäckle, das vielleicht die DRG 901D nicht sachgerecht wäre.
    ...Das BSG will offenkundig verhindern, dass Behandlungsfälle durch eine (stationär) nicht notwendige Operation aus einem anderen Organgebiet als dem der Hauptdiagnose zum Schluss des Aufenthaltes vergoldet werden.

    Hallo Herr Breitmeier,

    ein "Geschmäckle" ist für mich nicht ersichtlich. Wenn über ein Jahr nach der Primärrechnung eine geänderte Rechnung erstellt wird, ist nicht davon auszugehen, dass der Fall gezielt mit einer "(stationär) nicht notwendigen Operation ... vergoldet" wurde.

    Ein "Geschmäckle" hat allenfalls die Entscheidung des BSG, weil hier eine Defintion der Hauptdiagnose festgelegt wird, die zu den DKR in Widerspruch steht (s.o.). Da hilft nicht einmal der sonst übliche Verweis auf höherrangiges Recht. Vom höchsten deutschen Sozialgericht darf eine widerspruchsfreie Auslegung erwartet werden.
    Im Ergebnis führt die Entscheidung dazu, dass das Kranknhaus keinesfalls die begehrte Vergütung erhält.

    Die Häufung derartiger Entscheiungen geht über die schwäbische Diminutivform deutlich hinaus.

    Viele Grüße

    Medman2

    Hallo Medman2,

    Der Unterschied zwischen den von Ihnen genannten Diagnosen und der Radiusfraktur ist doch die Operation, die das Khs nachkodiert hat ....


    Hallo Herr Breitmier,

    die Argumentation, die Operation habe keinen stationären Krankenhausaufenthalt bedingt, betrifft hier eine Operation (OPS). Sie läßt sich aber zwanglos auch auf Diagnosen (ICD) ausdehnen.
    Es ist durchaus nachvollziehbar und nicht angreifbar, dass der 1. Senat auf das Wirtschaftlichkeitsgebot abstellt. Wenn aber jedweder Kode unter den Vorbehalt gestellt wird, dass diesebzüglich eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestehen muss, ist das System nicht mehr praktizierbar.

    ... Diese OP führt in eine teure Resteklassen-DRG. Um die Resteklassen-DRG zu vermeiden, sieht das BSG 2 Alternativen: ...


    Ich stimme Ihnen zu, der Eindruck, dass das BSG eine "teure" DRG vermeiden möchte, besteht.

    Nun werden ja von Krankenhäusern tatsächlich möglichst hochpreisige DRG "angesteuert". Selbst beim MDK soll das angeblich vorkommen, allerdings genau andersrum.

    Dass aber das BSG auf eine möglichst niedrigpreisige DRG abzielt, ist schon bemerkenswert.

    Systematisch geht es doch darum, die richtige DRG zu treffen, völlig unabhängig vom Preis. Wenn man, wie Sie schreiben, teure Resteklassen-DRG vermeidet, gerät das ganze System in Schieflage. Die "teuren" Resteklassen-DRG bilden die darin enthaltenen Fälle mit ihren Kosten ab. Wenn man diese durch Kunstgriffe "vermeidet", werden die Fälle - zu Lasten der Krankenhäuser - inadäquat vergütet. Das hat nichts mit Wirtschaftlichkeit zu tun, das ist Vergütungsmanipulation.

    Viele Grüße

    Medman2

    Hallo Herr Breitmeier,

    das ist eine gute Grundlage. Den begleitenden Diabetes, Hypertonus und die COPD kann das Krankenhaus dann zukünftig auch nicht mehr abrechnen, weil diese ja ihrerseits "keinen stationären Krankenhausaufenthalt bedingt hätten". Es wird immer absurder.

    Im Übrigen:

    • Hauptdiagnose ist "die Diagnose, die ... hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich ist."
    • "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen ... die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen..., muss ... entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist ... diejenige auszuwählen, die ... die meisten Ressourcen verbraucht hat." (Hervorhebungen durch den Verfasser)

    Gilt die Rechtsprechung ab sofort oder müssen wir erst abwarten, bis das InEK die Begriffe "hauptsächlich" und "nur in diesem Fall" gestrichen hat?
    Das InEK sollte sich damit aber ein wenig Zeit lassen. Seit gut zwei Jahren ist es beim BSG üblich, die Entscheidungen pensionierter Senatsvorsitzender aufzugeben, aus Gründen der "Klarstellung", wie es heißt.

    Viele Grüße

    Medman2

    Hallo Kodierer2905,

    vielen Dank für den Hinweis.

    Allerdings ist dies, zumindest für mich, nicht ersichtlich. Einen Hinweis, z.B. in den FAQ, sehe ich nicht. Eine offizielle Stellungnahme des DIMDI ist mir nicht bekannt.

    Es gelten die offiziellen Ausführungen im ICD, die ich wie oben dargestellt verstehe. Diese Auslegung ist m.E schlüssig und widerspruchsfrei.

    Die anderweitige Auslegung (D68.33 nur bei Blutung) ist - egal von wem vertreten - nicht widerspruchsfrei.

    Viele Grüße

    Medman2

    Hallo wertes Forum,

    unverändert habe auch ich Schwierigkeiten mit der MDK-seits vertretenen Auffassung, dass grundsätzlich jede Marcumartherapie ohne Blutung mit Z92.1 zu verschlüseln ist.

    • Znächst ist zu definieren, was Krankheit ist. Nach neuerer krankenversicherungsrechtlicher Rechtsprechung (vgl. Wikipedia "Krankheit") wird unter Krankheit „ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“ verstanden (BSGE 35, 10, 12 f.).
    • Nach den Erläuterungen zu Kapitel XXI ICD (Z-Diagnosen) sind die Kategorien "Z00-Z99 ... für Fälle vorgesehen, in denen Sachverhalte als "Diagnosen" oder "Probleme" angegeben sind, die nicht als Krankheit, Verletzung oder äußere Ursache unter den Kategorien A00-Y89 klassifizierbar sind. " (Hervorhebung durch Verfasser)
    • Im Weiteren wird dieses u.a. beschrieben als ein "Problem, das an sich keine Krankheit oder Schädigung ist".

    Handelt es sich bei der von Herrn Wegmann beschriebenen Konstellation um eine Krankheit im vorgenannten Sinne? Ja, denn es liegt eine kritische und behandlungsbedürftige Verminderung der Gerinnung vor.

    Handelt es sich um eine Situation die nicht als Krankheit zu definieren ist, sondern lediglich als Problem? Nein, da eine Krankheit vorliegt.

    Die einzige Stütze fände die Auffassung des MDK in den weiteren beispielhaften Erläuterungen zu Kapitel XXI, in denen es u.a. heißt "Wenn eine Person, wegen einer Krankheit ... das Gesundheitswesen zu einem speziellen Zweck in Anspruch nimmt, z.B. um eine begrenzte Betreuung oder Grundleistung wegen eines bestehenden Zustandes zu erhalten" (Hervorhebung durch Verfasser).
    Eine diesbezüglich begrenzte Betreuung liegt nicht vor, es erfolgte eine vollumfängliche Krankenhausbehandlung.

    Ist der Zustand unter dem Problem Z92.1 - Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese
    (Exkl.: Blutung bei Dauertherapie mit Antikoagulanzien (D68.3-)) zu fassen, weil keine Blutung vorliegt?
    Nein! Hier wird der zu berücksichtigenden und/oder mit entsprechendem Aufwand verbundene "Begleitumstand" ("Problem") einer vorbestehenden Marcumarisierung ohne therapiebedürftige Verminderung der Gerinnungssituation beschrieben.

    Der Kode D68.33 beschreibt eine hämorrhagische Diathese (Blutungsbereitschaft) (s. Phlox). Die Erweiterung "Blutung bei Dauertherapie mit Cumarinen (Vitamin-K-Antagonisten)" besagt als Inklusivum, dass dieser Kode auch bei einer Blutung zu verwenden ist, aber nicht nur bei einer Blutung.

    Zusammenfassend ist nach meinem Verständnis die Kodierung der Hauptiagnose mit D68.33 zutreffend.

    Viele Grüße

    Medman 2

    Hallo GenS,

    zunächst noch einmal zum zuvor Gesagten. Unter R-Nr. 24 führt das BSG aus: "In DRG-Fällen kann dagegen während der stationären
    Krankenhausbehandlung nur eine ausreichende ambulante, ggf. vertragsärztliche Dialysebehandlung fortgeführt und getrennt abgerechnet werden, wenn das behandelnde Krankenhaus über keine eigene Dialyseeinrichtung verfügt."
    Vielleicht habe ich da erhebliche Wissenslücken. Kann denn ein KH mit eigener Dialysemöglichkeit die vom KH selbst durchgeführte Fortsetzung der vorbestehenden Dialyse im Rahmen der DRG-Abrechnung abrechnen? Meines Wissens nach nicht.

    Nun zu Ihrer Frage: die Extrapolation der Entscheidung auf alle Behandlungen durch Honorarärzte / Kooperationspartner droht m.E. nicht.

    In der Entscheidung wird unter R-Nr. 17 ausgeführt: "Die Krankenhäuser müssen die grundsätzlich kodierfähigen Operationen und Prozeduren - soweit das Gesetz nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt - auch selbst oder durch von ihnen veranlasstes und zurechenbares Handeln Dritter (§ 2 Abs 2 S 2 Nr 2 KHEntgG) erbracht haben, um sie abrechnungsrelevant bei der Groupierung
    berücksichtigen zu dürfen" (Hervorhebung durch Verfasser). Die Entscheidung ist diesbezüglich nicht in dem von Ihnen befürchteten Sinne auslegbar.

    Auch ist in § 2 Abs. 1 KHEntgG normiert, dass "Krankenhausleistungen ... insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nichtangestelle Ärztinnen und Ärzte," umfasst (Hervorhebung durch Verfasser).

    Was ich bisher nie verstanden habe ist, dass § 2 Abs 2 KHEntgG auf Krankenhausleistungen unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses abstellt. Wenn ein Krankenhaus keinen Koronarangiographieplatz hat, ist es dennoch gezwungen, sich diese bei Verbringung zu einer Koronrangiographie zurechnen zu lassen, obwohl dies ersichtlich außerhalb der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses liegt. Hat jemand evtl. dazu eine Erklärung?


    Viele Grüße

    Medman2
    .

    .

    Hallo GenS,

    das Ergebnis der Entscheidung ist m.E. zutreffend. Ich hätte auch nicht versucht, das durchzuklagen.

    Leider berücksichtigt die Begründung des 1. Senats nicht die Gesetze des Denkens:

    • (R-Nr.: 20): "Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nr. 2 gehört eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht."

    Es stellt sich die Frage, ob das "und" im Gesetzestext

    • als "und"
    • oder als "oder"

    gemeint ist.


    ad 1. als "und" gemeint:

    • da alle drei Bedingungen erfüllt sein müssen, damit die Dialyse nicht abzurechnen ist, dürften zumindest nach dieser Ausführung Krankenhäuser mit eigener Dialyseabteilung die Dialyseabrechnung nicht unterlassen, d.h. sie müssten Dialysen gemäß dieser Regelung grundsätzlich abrechnen.


    ad 2. als "oder" gemeint:

    • da eine der Bedingungen ausreichend ist, damit die Dialyse nicht abzurechnen ist, dürften zumindest nach dieser Ausführung Krankenhäuser ohne eigene Dialyseabteilung die Dialyseleistung nie abrechnen.

    Viele Grüße

    Medman2

    Hallo,

    wir bekommen von der überwiegenden Anzahl (!) der Kassen substantiierte Widersprüche mit dem Hinweis auf die PrüfvV zurück, dort sei ein Widerspruch nicht vorgesehen. Aus unserem Haus kommen ausschließlich substantiierte Widersprüche, einen Textbaustein gibt es nicht. Da kann von schwarzen Schafen eigentlich nicht mehr die Rede sein.

    Ein förmliches Widerspruchsverfahren war auch vor der PrüfvV nicht vorgesehen, gleichwohl sinnvoll.

    Wir prüfen in solchen Fällen ebenfalls sehr selbstkritisch die Erfolgsaussichten und klagen, wenn unseres Erachtens hinreichend Aussicht auf Erfolg bsteht.

    Dies betrifft im Übrigen auch die Aufwandspauschale, die nur 300 € beträgt. Die Summe der Prüfpauschalen macht es. Und es gibt spezielle Kassen, die das sehr extensiv betreiben.
    Wenn ich dann bisweilen willfährige Gutachten sehe, nach denen z.B. bei der akuten Sinusitis zusätzlich der behandelte Kopfschmerz zu kodieren ist, offensichtlich nur, um der KK eine Möglichkeit zur Zurückweisung der Prüfpauschale zu liefern, meine ich, dass dieses Vorgehen nicht nur sinnvoll sondern notwendig ist.

    Viele Grüße

    Medman2