Beiträge von martin.lennertz

Hallo Herr Berbuir,

auch unserem Hause gegenüber wurden schon mehrfach Rechnungskorrekturen nach MDK-Gutachten per DTA abgelehnt, sowohl bei für uns positiven als auch bei negativen. Wir haben jeweils darauf hingewiesen, dass es sich um die Korrektur gemäß MDK-Gutachten handelt. Meines Wissens waren die Fälle dann damit geklärt und abgeschlossen. Aber diese Kommunikation mit der KK erfolgte durch die Abrechnungsabteilung im Hause - ich habe keine Kenntnis darüber, dass es im Nachhinein noch weitere Probleme gegeben hätte. Vermutlich haben wir also mehr Glück als Sie.

Selbstverständlich erwarten die Krankenkassen in einem für sie positiven Fall, dass wir als KH innerhalb von 4 Wochen die entsprechenden Korrekturen des Datensatzes und der Rechnung vornehmen. Und selbstverständlich verschicken sie in einem solchen Fall auch sehr zügig nach Eingang des Gutachtens ihre Leistungsentscheidung. Dass ein KH bei einem für die KK negativen Gutachten gar keine Leistungsentscheidung erhält und auch die entsprechende Korrektur von Datensatz und Rechnung nicht akzeptiert wird, kann auch nach meiner Auffassung nicht im Sinne des Erfinders sein. Hier würden die vereinbarten Regeln nur einseitig angewandt.

MfG,
Martin Lennertz

Hallo zusammen,

kürzlich erhielt unser Haus vom MDK eine Prüfanzeige, die wir dem MDK mit dem Hinweis auf Verfristung zurück geschickt haben. Zuvor hatte uns die Krankenkasse per KAIN Nachricht im Rahmen des Vorverfahrens zu einem Falldialog aufgefordert, welchen wir per INKA Nachricht ablehnten. Nach meiner Auffassung erfolgte die MDK-Beauftragung nicht fristgerecht. Der Ablauf in dem konkreten Fall gestaltete sich wie folgt:

Nach meiner Logik endete mit unserer Ablehnung des Falldialogs auch gleichzeitig das Vorverfahren. Demzufolge hätte der MDK innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens beauftragt werden müssen (§ 6 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2017). Das war hier nicht der Fall. Auch findet man in dem Dokument Hinweise des GKV-Spitzenverbandes zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG im Abschnitt "Zu Absatz 6 - Beendigung Falldialog, Verlängerung Falldialog" den Hinweis, dass bei ergebnisloser Beendigung des Falldialoges die MDK-Beauftragung erfolgt und durch die Krankenkasse die Fristen entsprechend § 6 Abs. 2 zu beachten sind. Allerdings beziehen sich diese Hinweise mit Stand vom 05.11.2014 auf die alte PrüfvV.

Die Krankenkasse ist jedenfalls anderer Auffassung. Ihre Logik ist die, dass das Vorverfahren 12 Wochen dauert bzw. dass die Beauftragung spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens erfolgen muss (§ 6 Abs. 2 Satz 1 PrüfvV 2017). In diesem Fall würde die Frist erst am 18.10.2017 ablaufen. Die KK folgt also durchaus dem o. g. Hinweis zur Einhaltung der Fristen entsprechend § 6 Abs. 2 nach ergebnisloser Beendigung des Falldialogs, allerdings verwendet sie die in Satz 1 genannte 12-Wochen-Frist und nicht die 2-Wochen-Frist aus Satz 2. Auch haben wir als KH ja die Möglichkeit einer Datenkorrektur innerhalb von 6 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens (§ 5 Abs. 1 PrüfvV 2017), die unabhängig von Ablehnung/Beendigung eines Falldialogs weiter besteht. Diese Frist lief am 06.09.2017 ab. Insgesamt ist der MDK also fristgerecht (innerhalb der 12-monatigen Dauer des Vorverfahrens und nach Ablauf der Möglichkeit einer Datenkorrektur) beauftragt worden.

Ich kann beide Argumentationen nachvollziehen und bin nicht sicher wer hier Recht hat. Gibt es hierzu Meinungen/Erfahrungen? Endet mit Ablehnung eines Falldialogs auch automatisch das Vorverfahren?

Freundliche Grüße,

Martin Lennertz

Unser Haus wird mit massenweise dieser Anfragen per DTA bombardiert. Hier sind alle Konstellationen mit dabei:

So werden für Fälle, in denen nur AOP-Prozeduren kodiert wurden, medizinische Begründungen für die stationäre Abrechnung angefordert, was ich für korrekt halte, aber eben auch für Fälle, in denen wir Mischkodierungen zwischen AOP- und Nicht-AOP-Prozeduren finden oder in denen überhaupt gar keine Prozeduren verschlüsselt sind.

Der Versuch, die Krankenkasse dazu zu bringen ihr Anfrageverhalten diesbezüglich anzupassen und sich an die Spielregeln zu halten, scheiterte natürlich. Gerichtlich haben wir solche Anfragen allerdings noch nicht geklärt.

Auf einer Fortbildung hat man den Teilnehmern empfohlen derartige Anfragen immer zu beantworten, um der Mitwirkungspflicht nachzukommen. Auch, wenn es sich eben nicht nur um AOP-Prozeduren handelt.

Ja, und genau das wird passieren. So lautet zumindest meine Prognose.

Liebe Frau Steiner,

ich sehe den Sachverhalt so:

Die Krankenkasse betrachtet das Prüfverfahren als "abgeschlossen", weil sie ihre Leistungsentscheidung mitgeteilt hat. Diese abschließende Entscheidung erfolgt jedoch nach MDK-Gutachten. Dementsprechend ist der § 8 der PrüfvV mit "Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten" überschrieben.

Wenn der MDK aber gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV eine einmalige Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen in seine Prüfung einzubeziehen hat, sofern sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens an die Krankenkasse erfolgt, kann die Prüfung des MDK in Ihrem Fall noch nicht abgeschlossen sein, da die Datenkorrektur offensichtlich nicht mit einbezogen wurde. Demzufolge kann die Kasse auch keine abschließende Entscheidung treffen.

Im Prinzip hätte die Krankenkasse zunächst die 5 Monate abwarten müssen, bevor sie ihre Entscheidung trifft.

Ergänzung: Die Mitteilung über die Entscheidung nach MDK-Gutachten soll ja innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige erfolgen. Dafür verbleiben nach 5 Monaten Wartezeit auf eine mögliche Datenkorrektur immer noch 4 weitere. Aber auch mir ist aus der Praxis bewusst, dass die Kassen möglichst schnell nach Vorliegen des Gutachtens ihre abschließende Mitteilung verschicken und sich größtenteils im selben Moment den daraus entstandenen Erstattungsanspruch verrechnen.

MfG,
Martin Lennertz

Wir versenden sowohl Ausdrucke (bei geringem Umfang wie z. B. nur E-Brief, OP-Bericht) als auch Akten-CDs. Eine Ablehnung von CDs ist mir bisher nicht bekannt. Einzig eine Berufsgenossenschaft verlangt in ihren Anschreiben explizit Ausdrucke auf Papier.

Der SMD der Knappschaft scheint den Inhalt der Akten-CDs jedoch nicht besonders sorgfältig zu überprüfen. So wird immer wieder behauptet, dass bestimmte Unterlagen fehlten, obwohl sie definitiv auf dem Datenträger abgespeichert waren. Die Kasse hat sich derweil den strittigen Betrag verrechnet.

Ne, die erste Ziffer (4) wurde durchgestrichen. Nur leider ist der Strich genau auf Höhe des Querstrichs der 4, so dass man diese Textformatierung kaum erkennen kann.

4 - nicht durchgestrichen
4 - durchgestrichen

Es sollen also 8 statt 4 Wochen sein.

Gruß zurück aus dem Ruhrpott!

Hallo Neue,

das Prüfverfahren nach PrüfvV endet mit der abschließenden Leistungsentscheidung der Krankenkasse. Sofern diese noch nicht vorliegt, kann der Prüfanlass natürlich noch erweitert werden. Dies ist dem Krankenhaus anzuzeigen.

Sofern die Leistungsentscheidung aber bereits vorliegt (und Ihr Beitrag vom 17.12. klingt so, als wäre das der Fall), ist eine neuer Prüfauftrag abzulehnen. Das Verfahren ist beendet.

Ebenso sind Kürzungen/Streichungen abzulehnen, die nicht Prüfanlass waren und zu denen es auch keine Anzeige über die Erweiterung des Prüfanlasses gab. Aber auch dies haben Sie bereits getan, wenn ich Sie richtig verstanden habe.

Aus meiner Sicht stehen die Chancen für die Kasse in dem von Ihnen geschilderten Sachverhalt daher eher schlecht.

Nein, wenn die Unterlagen nicht innerhalb der Frist eingehen, bleibt es dabei, dass das KH nur noch Anspruch auf den unstrittigen Betrag hat.

Wenn das KH aber die Unterlagen nachreicht, muss es eine "Gebühr" in Höhe von 300,- Euro an die KK zahlen.

In diesem Sinne könnte man sie durchaus als "Aufwandspauschale" bezeichnen, da der Kasse Aufwände entstehen, um das Verfahren wieder aufzunehmen, aber eben nicht für das Versäumnis der Übersendung von Unterlagen, sondern für das Nachreichen derselben.

Vielleicht eine neue Interpretation eines Landesvertrags?

Das sieht in der Tat sehr vielversprechend aus! Schön wäre auch noch eine Regelung zu den Prüfquoten.