Beiträge von martin.lennertz

    Hallo Medicos,

    die Flut an MDK-Fällen ist auch bei uns sehr beeindruckend. Zu "Widersprüchen" kommt es jedoch nur bei einem Anteil von < 20 % (geschätzt). Trotzdem muss man sich natürlich alle Fälle ansehen und eine Entscheidung bezüglich Akzeptanz oder Widerspruch treffen. Bei uns im Hause trifft diese Entscheidung die entlassene Fachabteilung, so dass die Flut auf mehrere Köpfe verteilt wird. Im Interesse der Erlössicherung muss dann jede Fachabteilung schnell zu einem Ergebnis kommen. Das würde auch die interne Bearbeitung ein wenig beschleunigen.

    Mein Vorschlag zum fachlichen Austausch mit dem MDK gemäß § 7 Abs. 4 PrüfvV wäre:

    • Der MDK übermittelt das GA zunächst nur an das KH und noch nicht an die KK.
    • Das KH hat 28 Tage Zeit sich zu dem GA zu äußern (analog zur Frist für den Eingang von angeforderten Unterlagen). Die Kommunikation ist direkt zwischen KH und MDK und ohne Einbezug der KK schriftlich durchzuführen.

      • Äußert sich das KH nicht, übermittelt der MDK nach Ablauf der Frist das GA unverändert an die KK. Im GA soll darauf hingewiesen werden, dass der Fall mit dem KH nicht erörtert bzw. dass die Möglichkeit des fachlichen Austauschs seitens des KHes nicht genutzt wurde.
      • Äußert sich das KH innerhalb der Frist, hat der MDK die Argumentation des KHes zu berücksichtigen und übermittelt sein angepasstes GA ans KH und an die KK. Ein erneuter fachlicher Austausch („Widerspruch“) ist dann jedoch nicht mehr möglich. Im Gutachten soll darauf hingewiesen werden, dass der Fall mit dem KH erörtert bzw. dass die Möglichkeit des fachlichen Austauschs seitens des KHes genutzt wurde.

    Bei Überfliegen der von der KK genannten Urteile konnte ich keine genaue Definition einer sachlich-rechnerischen Prüfung entdecken, bzw. ist mir der Unterschied zu einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 SGB V nicht klar. Die Auffassung von Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr (Kanzlei für Medizinrecht) zu dieser Fragestellung lässt sich wie folgt zusammenfassen:

    Wenn sich die Prüfung auf § 275 Abs. 1c SGB V stützt, handelt es sich bereits aus diesem Grund um eine Auffälligkeitsprüfung und nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung, welche ausschließlich auf der ersten und zweiten Stufe des BSG-Prüfschemas angesiedelt ist. Tritt der MDK als Beauftragter der KK zur Prüfung auf und fordert Krankenunterlagen an, befindet sich das Verfahren bereits auf der dritten Stufe des BSG-Prüfschemas, so dass auch der Anspruch auf die Aufwandspauschale Anwendung findet. Im Übrigen ist eine sachlich-rechnerische Prüfung spätestens nach Mitteilung über die Einleitung des Prüfverfahrens nach § 4 PrüfvV abgeschlossen. Dies ergibt sich aus § 3 Satz 4 PrüfvV, wonach die sachlich-rechnerische Prüfung der förmlichen Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c SGB V vorgeschaltet ist. Durch die Einleitung der Prüfung gemäß § 4 PrüfvV (Mitteilung gegenüber dem Krankenhaus) durch die KK bringt sie zum Ausdruck, dass sie die vorher durchzuführenden Kontrollen (die sachlich-rechnerische Prüfung) abgeschlossen hat.

    Mir ist in unserem Hause bis jetzt noch keine Anfrage nach PrüfvV bekannt, bei der eine Krankenkasse einen Widerspruch zur erneuten Begutachtung an den MDK weitergeleitet hätte. Insbesondere die großen Krankenkassen mit vielen Fällen und hoher Prüfquote blocken Widersprüche konsequent mit Standardschreiben ab.

    Es scheint als wäre die PrüfvV eine Art "Heilige Schrift", welcher blind gefolgt wird? Und alles, was dort nicht geregelt ist, wird direkt ausgeschlossen und nicht gemacht.

    Genauso war es z. B. unmöglich einen MDK dazu zu bewegen, Empfangsbestätigungen für die von uns verschickten Unterlagen zu unterzeichnen und an uns zurück zu übermitteln. Und wieder lautete die Begründung: Das sei in der PrüfvV nicht vorgesehen. Aber das ist noch ein anderes Thema...

    Was die Widersprüche angeht, so kann es doch nicht Sinn und Zweck der PrüfvV sein, Schlichtungs- und Gerichtsverfahren zu produzieren? Viele der Regelungen in der PrüfvV dienen der Beschleunigung des gesamten Verfahrens, welches sich früher teilweise über mehrere Jahre hinzog, aber gleichfalls führt die Ablehnung einer sachlichen Diskussion über Streitpunkte im Widerspruchsverfahren m. E. unweigerlich dazu, dass man nun auch viel schneller vor die Schlichtungsstelle oder vor Gericht ziehen muss. Das ist doch kontraproduktiv! So wurde ja zum Beispiel die Schlichtung eingeführt, um die Sozialgerichte zu entlasten. Und nun werden die Schlichtungsstellen mit Fällen zugeschüttet, für die sie eigentlich nicht konzipiert wurden.

    Und den schwarzen Peter haben die Krankenhäuser, weil sich die Kassen auf Grund der Gutachten die Fälle verrechnen.

    Und dabei soll es vorkommen, dass sogar der MDK Fehler macht oder schlichtweg etwas in der Dokumentation übersieht. Aber nein, darüber darf man ja nun nicht mehr diskutieren. Das Widerspruchsverfahren ist in der PrüfvV nicht vorgesehen...

    Die fehlende Regelungen zum Widerspruchsverfahren und Prüfquoten haben mich bei der PrüfvV von Anfang gestört. Hier besteht Nachbesserungsbedarf!