Beiträge von hscheffer

    Hallo,

    kann zwar die emotionale Reaktion nachvollziehen, die Aussage "Beweist mir wiedermal, dass die DRG mit heißer Nadel gestrickt und daher an vielen Stellen Bockmist sind." bleibt jedoch für mich nicht zutreffend.

    Wie Christian Jacobs bereits ausgeführt hat: Das Ergebnis ist Resultat der ("australischen") Gruppierungslogik. Dies hat nichts mit "heißer Nadel" zu tun, sondern sind Bestandteil des (übrigens nicht erst in Australien kreierten) Konzepts und nicht Ausdruck einer irgendwie gearteten unter Zeitmangel verursachten Mangels (zumal DRGs schon seit über 30 Jahren im praktischen Einsatz sind).

    Wenn ich es richtig verstanden habe, will das System auch keinen "Anreiz" für Komplikationen geben. (Natürlich können Komplikationen auch bei bester Behandlungsqualität nie vollständig ausgeschlossen werden.)

    Die Bewertung von DRGs geht aus einer Mixkalkulation hervor, in der Fälle mit geringen Ressourcenverbräuchen und solche mit höheren gemischt sind und sich idealerweise ausgleichen sollen. Der vermehrte Aufwand von Fällen mit Komplikationen soll entweder durch Schwergraderhöhungen abgebildet werden oder geht in die (Misch-)Kalkulation einer DRG ein.

    Dadurch kann es dazu kommen, dass nicht jeder Einzelfall adäquat abgebildet werden kann. Dies ist jedoch auch das Naturell einer Pauschale im Gegensatz zur Einzelleistungsabrechnung.

    Also nix für ungut: Ich kann Ihre Entäuschung über das "Ergebnis" in dieser Kasuistik verstehen. Der Patient wurde sicherlich "state of the art" behandelt, die PM - Implatation war wohl medizinisch indiziert (und man konnte den Pat. sicherlich auch nicht nach Hause schicken, um ihn zur PM-Implantation wieder aufzunehmen) und nun ist das "Nichtbezahlen" der Schrittmacherimplantation (mit recht hohem Sachkosteneinsatz) schon recht ärgerlich. Leider fällt mir hier auch keine Möglichkeit ein, daran was unter DRG- Bedingungen zu ändern (siehe Kommentar Herr Jacobs).

    Ob das System "Bockmist" ist oder nicht, sollte man aber m.E.n. erst nach der makroökonomischen Betrachtung beurteilen.

    Das soll jedoch nicht heissen, dass nicht jede/r Vorschläge für die Verbesserung des Systems machen kann und sollte! Es heisst doch, dass wir's mit einem lernenden System zu tun haben.

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    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hallo,

    Erfahrungen mit dem MDK sind mir noch nicht bekannt. Natürlich kann man "Planspiele" mit unterschiedlicher Handhabung der VWD durchführen. Was hätte man eigentlich davon, einen Patienten länger (als evtl.nötig?) im KH zu belassen? "Unbezahlte" VWD-Tage + Zuschläge bei Überschreitung der oberen GVD versus Abrechnung einer neuen DRG? Wenn's allzu offensichtlich sein sollte ("Optimierung"), kann ich mir schon vorstellen, dass auch dies Gegenstand von Kassenprüfungen sein wird (müsste man doch DV-seitig ganz gut per Abfrage ermitteln können).

    Doch möchte ich generell davor warnen, dass wir dem Trugschluss erliegen, dass alles planbar sei. Wer weiss schon im obigen Beispiel genau, an welchem Tage ein Patient dekompemsieren wird?

    Im Ernst: Ich würde in erster Linie darauf Wert legen, dass korrekt dokumentiert wird. Dies umschliesst nicht nur, dass aus der Dokumentation hervorgehen muss, warum (und dass) eine vollstationäre Behandlung (an jedem einzelnen Tage) notwendig war, sondern auch, wie sie beendet werden konnte (Begründung). Hier steckt dann auch der eigentliche Paradigmenwechsel unter DRGs: Von nun an gilt es (auch) zu dokumentieren, warum ein Patient (frühzeitig) entlassen werden konnte.

    Natürlich kann ich mir auch vorstellen, dass die Länge der KH-Behandlung (bei Überschreiten der oberen GVD aber auch bei Neuabrechnung einer DRG nach kurz vorher erfolgter stat. Behandlung wie im obigen Beispiel) von den Kassen und in der Folge auch vom MDK überprüft wird.

    Dies halte ich jedoch für nicht so interessant, da ich erwarten würde, dass das "Fehlbelegungspotential" bei Überschreiten der oberen GVD hier nicht sehr ausgeprägt sein dürfte (Zuschläge dürften auch nicht als "Fehlbelegungsmotivation" wirken).

    Die Frage nach der Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der KH-Behandlung bleibt also aktuell, wenn auch im Falle der Dauer evtl. mit verändertem Vorzeichen. Das einzige probate Mittel gegen allzu großen Ärger mit denm Kostenträgern scheint mir in der korrekten und ausreichenden Dokumentation zu liegen.

    Zum Schluss noch ein kleiner "Tipp": Heben Sie sich doch mal die alten Schreiben der Kollegen und Kolleginnen vom MDK auf, in denen eine fraglich zu lange Verweildauer moniert wurde. Bei evtl. erneuten Nachfragen der selben MDK-Kolleginnen und Kollegen diesmal evtl. mit dem Fokus auf eine zu kurze Verweildauer hätten Sie mit den archivierten Ausführungen vielleicht eine nette Quelle zum Zitieren.
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    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hallo,

    ein interessantes Beispiel. Hier meine Gedanken dazu:

    A) (hier ist Ihnen sicherlich nur ein Tippfehler unterlaufen und Sie meinen nicht K56.0 = Paralytischer Ileus sondern wie in der Kasuistik K59.0 = Obstipation) wäre nach meiner Auffassung konform mit DKR 002, wenn hier tatsächlich die Aufnahme wegen der Obstipation erfolgte. Die Obstipation dürfte hier entweder als unabhängig vom M. Parkinson (der wiederum nicht ursächlicher Grund für die Aufnahme gewesen sein darf) betrachtet werden oder, falls der Parkinson als Grunderkrankung angesehen werden sollte, dürfte nur die Obstipation behandelt worden sein.

    B) trifft zu, wenn die Obstipation als Symtom des im Aufenthalt behandelten Grundleidens M. Parkinson gilt.

    C) "Folgeszustand" könnte (wenn es einen Code dafür gäbe) nur greifen, wenn der ursprüngliche Zustand (hier: M. Parkinson) nicht mehr besteht.

    Ich will mich nicht erdreisten, es fachlich zu bewerten. Irgendwie meine ich jedoch, dass die Obstipationsproblematik bei Parkinson-Patienten überdurchschnittlich häufig anzutreffen war. Wenn man also berechtigterweise von der zugrundliegenden Grunderkrankun M. Parkinson sprechen kann und diese im stationären Verlauf auch noch behandelt, so plädiere ich für Lösung B.


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    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Original Mautner:


    Hierzu meine Meinung:
    Instabile AP ist eine klinische Diagnose, die allenfalls durch eine negative Coro auszuschließen ist, die im vorliegenden Fall nicht erfolgte. Also handelt sich nicht um eine Ausschlußdiagnose.
    Diagnostiziert wurde neben der Hypertonie ein extrakardialer Thoraxschmerz, was aber auch mit Aspirin und CSE-Hemmer behandelt wurde, also auch hier kein Ausschluß, sondern die der Verdachtsdiagnose zugrunde liegende Erkrankung KHK wird zumindest mitbehandelt. Also glaubt man (wohl mit Recht) auch nicht dem negativen Belastungs-EKG.
    Da die ursprüngliche Verdachtsdiagnose akut und dauerhaft behandelt wird, und nicht ausgeschlossen ist, und zur Aufnahme führte, ist das die Hauptdiagnose.
    Ausgeschlossen ist lediglich der Infarkt, der natürlich nicht kodiert wird.
    Ich hätte mich in der Dokumentation nicht auf den extrakardialen Thoraxschmerz festgelegt, da die epidemiologische Wahrscheinlichkeit für eine KHK im beschr. Fall hoch ist!

    Mit freundlichen Grüßen

    Mautner
    Kardiologe


    Hallo,

    möchte Herrn Rembs und Herrn Selter ausdrücklich zustimmen und nochmal auf den Stellenwert der Dokumentation hinweisen.

    All das oben von Herrn Mautner Genannte mag ja möglich sein, muss jedoch aus der Dokumentation hervorgehen. Und aus der ursprünglich geschilderten Kasuistik ging für mich hervor, dass die AP ausgeschlossen wurde.

    Aber ganz im Ernst, für mich gilt auch hier in abgewandelter Weise der alte MC-Grundsatz: "Man kann alles in Rechnung stellen, mann muss es nur ausreichend begründen (hier besser: durch Dokumentation belegen) können."

    Wenn Ihre Dokumentation also Ihren Argumentationsfaden stützt (und nicht evtl. nachträglich passend gemacht wurde [soll keine Unterstellung sein]) kann ich Ihrer Argumentation durchaus etwas abgewinnen. Es kommt halt nur auf Ihre Dokumentation an.
    --
    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hallo,

    handelt es sich hier bei Ihnen nicht um eine teilstationäre Behandlung?

    Wie bilden Sie die denn ab? Jeweils einen neuen Fall pro Besuch (sozusagen "DRG-konform") oder als ein Fall pro Quartal?

    Ich vermute jedenfalls, dass Sie zumindest in Ihrem zweiten Beispiel ("Patienten, die direkt im Anschluss an einen stationären Aufenthalt dort hin verlegt werden") einen neuen Fall angelegt haben (d.h. beim Wechsel stationär zu teilstationär).

    In meiner KH - Zeit unter SAP war das auch nicht ganz so einfach. Beim Wechsel von stationär zu teilstationär bekam der Patient eine neue Fallnummer zugeordnet. Leider hatten wir aus Abrechnungsgründen damals bezüglich der gesamten teilstationären Behandlung das "Einfall-Modell" mit der "Beurlaubung" der Patienten für das Wochenende. Dies war in SAP IS-H möglich (und bereits so eingestellt). Für die ("Urlaubs"-)Tage am Wochenende gab es natürlich keine (teilstationären) Pflegesätze.
    --
    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hallo,

    ich sehe die Sache ähnlich wie Herr Selter.

    Ich bleibe aber dabei: Am wichtigsten stellt sich für mich aber auch hier die Dokumentation dar. Denn anhand derer müsste der Kasus im Zweifel geprüft werden.

    Und wenn aus der Dokumentation hervorgeht, dass die Aufnahme nicht durch die Phimose bedingt wurde, kann diese auch nach meiner Lesart der Kodierrichtlinien nicht Hauptdiagnose sein. (Dass hier die Hauptdiagnose erst "nach Analyse" als Phimose identifiziert wurde, kann bei der vorliegenden Kasuistik doch nur als recht konstruiert gelten. Zur Erinnerung: "Die Hauptdiagnose wird definiert als ' Die Diagnose die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." (DKR D002))

    Eine irgendwie geartete Manipulation der Dokumentation oder "gewagte Interpretation" der DKR würde ich ablehnen. Dies "rentiert" sich meiner Einschätzung nach mittel- und langfristig nicht (die Gefahr der Aufdeckung ist vorhanden und die Abwägung des Nuten-Kosten-Verhältnisses könnte im Endeffekt schnell zu einem negativen Ergebnis führen). Abgesehen davon dürfte es auch ziemlich illegal sein.

    Von einer "Bestrafung" von Krankenhäusern durch das DRG-System zu sprechen, kann ich zwar "aus Krankenhaussicht" emotional nachvollziehen, trifft die Sache aber nicht wirklich.

    Denn das, was auf dem Einweisungsschein steht, dürfte nur eingeschränkt entscheidend sein. Nach §39 SGB V trifft nämlich der Krankenhausarzt (übrigens im Zweifelsfalle zu Lasten der Krankenversicherung) die Entscheidung über die stationäre Aufnahme(-notwendigkeit) des Patienten.

    Wenn der Krankenhausarzt in der Aufnahmesituation feststellt, dass die stationäre Aufnahme wegen des Krankheitsbildes xy (ausgedrückt durch die Vergabe der Diagnose z)notwendig ist und dies auch dokumentiert, ist das, was auf dem Einweisungsschein steht, im Zweifel erst einmal als nachrangig zu betrachten. Alles das müsste aber durch das Krankenhaus / den KH-Arzt dokumentiert werden.

    Davon kann aber bislang (nach der hier vorliegenden Schilderung)in diesem Falle meines Erachtens nach nicht die Rede sein.

    --
    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hallo Herr Mies,

    vielen Dank für die Vorankündigung. Ich weiss, es mag sich evtl. etwas doof anhören, aber könnten Sie so freundlich sein und auch über den Ausgang des Verfahrens an dieser Stelle berichten?

    Vielen Dank im voraus


    --
    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hallo Sören,

    nach meiner Auffassung hast Du korrekt offenbar kodiert und auch ein korrektes Gruppierungsergebnis.

    Auch wenn es evtl. nicht sonderlich patientenfreundlich erscheint, zeigen die Erfahrungen aus anderen Ländern, dass bei DRG-Einführung tatsächlich ein vermehrtes Fall-Splitting zu beobachten war. Insofern ist Dein Impuls nur allzu verständlich, den Patienten "intermittierend" entlassen zu wollen.

    In Deiner Fallkonstellation möchte Dir ich nicht raten, irgendwelche Kodier"optimierungen" anzuwenden, wenn Du nicht alles lückenlos anhand Deiner Dokumentation belegen kannst. Dann handelt es sich aber auch lediglich um die Abbildung des tatsächlichen Geschehens (und nicht um eine Optimierung im falsch verstandenen Sinne eines Upcodings).

    Wie kann der Vorrat an Fehler- und Prüf- DRGs (hier typisches Beispiel für das Nichtvorliegen einer Fehler-DRG) zu gering sein? Was passiert eigentlich bei Überschreitung?

    Was ich meine ist, dass Deine vorgetragene Kasuistik für mich ein Beispiel für eine wenig (bis gar nicht) zu beeinflussende "Produktion" einer Prüf-DRG darstellt. Habe also "leider" keine kreative Idee, die Dir weiter helfen könnte.
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    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hallo,

    egal was gruppierungstechnisch rauskommen sollte - "die Hauptdiagnose wird definiert als ' Die Diagnose die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist" (DKR D002).

    Nach Ihrer Schilderung ist in Ihrer Kasuistik für mich Variante B zu favorisieren. Da nach meinen mittlerweile eher rudimentären klinischen Kenntnissen eine instabile Angina pectoris als Manifestation einer KHK keine vertebragene Genese haben sollte, gehört die I20.0 für mich auch nicht als ND verschlüsselt.


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    Mit freundlichem Gruß

    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hallo Herr Gust,

    das Problem kenne ich aus meiner aktiven MC-Zeit aus Berlin zur Genüge. Ich habe das auch sehr rigide gehandhabt. Ohne Schweigepflichtsentbindung gab's keine Unterlagen. Nach meiner Rechtsauffassung ist alles andere ein Bruch der ärztlichen Schweigepflicht und damit Thema des Strafgesetzbuches.

    Nachteil des Vorgehens: Evtl. zalt der Kostenträger - hier das Sozialamt nicht. Das gibt dann evtl. Konfliktpotential mit dem Leistungsaerbringe sprich Ihrem Arbeitgeber. Aber bei einem "pragmatischen Handeln" sind SIe relativ ungeschützt. Ausführende Person ist (im Sinne des StGB "Täter")immer die / derjenige, die / der die Unterlagen herausgibt. Da hilft Ihnen im Zweifelsfall auch die Anweoisung des AG nichts.

    Es bleibt also nur die Klage des Krankenhauses gegen den Kostenträger.

    Hoffe, es hilft etwas weiter.

    Freundliche Grüße


    --
    Hermann Scheffer
    Berlin